耿國軍 于修義 米彥軍 劉鴻鳴 馬 杰 李 寧 王 軍 尹 攀 汪亮亮 姜 杰

(廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

食管癌伴發(fā)肺癌，亦稱食管、肺雙原發(fā)癌，臨床上并不多見，病例以個案報告為主，而關(guān)于食管、肺雙原發(fā)癌同期手術(shù)的報道更為少見[1]。同期手術(shù)切除風險較大，操作困難。2005年7月～2015年12月，我科收治食管、肺雙原發(fā)癌58例，其中17例在胸腔鏡下同期手術(shù)治療，其余患者行分期手術(shù)或內(nèi)科治療。本研究回顧性分析17例同期胸腔鏡手術(shù)資料，探討其臨床特征、手術(shù)方式及預后。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例。年齡46～73歲，中位數(shù)59.5歲。13例有不同程度吞咽后疼痛不適或吞咽困難，2例吞咽困難伴咳嗽，1例吞咽不適伴痰中帶血，1例僅有咳嗽伴胸痛癥狀。11例吸煙指數(shù)>600，并伴有10年以上飲酒史，每日飲白酒>150 ml。

均先行胃鏡、上消化道造影等檢查診斷食管癌，常規(guī)頸胸腹部增強CT發(fā)現(xiàn)肺部病變，其中7例胸部CT發(fā)現(xiàn)食管病變與支氣管位置密切者行支氣管鏡檢查。食管病變位于上段2例、中段12例、下段3例，病變長度1～3 cm，活檢病理均為鱗癌。肺部病灶位于右肺上葉6例、中葉2例、下葉3例，左肺上葉4例、下葉2例，直徑0.8～2 cm，5例行經(jīng)皮肺穿刺活檢，診斷浸潤性腺癌3例，微浸潤腺癌1例，原位腺癌1例，其余肺病灶由于患者或家屬拒絕穿刺活檢而術(shù)中冰凍病理診斷肺癌。9例有背部酸痛，行骨掃描未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。6例行PET-CT檢查(圖1)，其中食管標準攝取值(standard uptake value,SUV)>3.0，提示食管惡性病變；肺占位4例高代謝(SUV>2.5)，提示惡性病變,2例低代謝(SUV<2.0)，惡性不能排除。

食管癌、肺癌分期均采用UICC 2009版[2,3]。采用Warren和Gate的多原發(fā)癌診斷標準：①每個腫瘤都必須是惡性的；②每一個腫瘤都各自獨立存在，彼此無關(guān)；③癌灶之間必須有一定距離的正常組織；④一個腫瘤必須排除為其他腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶。

病例納入標準：肺部病變病理確診為非鱗癌，則食管、肺為雙原發(fā)癌；如果肺部病變病理為鱗癌，則不予納入。術(shù)前均行電子胃鏡、病理檢查、頸部、胸部、中上腹部增強CT，必要時行骨掃描、PET-CT等檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯外侵及遠處轉(zhuǎn)移。

圖1 同一患者術(shù)前PET-CT及胸部CT，提示右上肺結(jié)節(jié)(A)和食管中下段占位(B)，未見遠處轉(zhuǎn)移征象

1.2 方法

均采用3D胸腔鏡手術(shù)，全身麻醉，雙腔氣管插管健側(cè)通氣，側(cè)臥位90°，肺病灶側(cè)朝上。腋中線第7肋間切口作為觀察孔，腋前線第3或第4肋間2～3 cm切口為主操作孔，腋后線第8或第9肋間切口為副操作孔。術(shù)者站于患者腹側(cè)。手術(shù)參與者均佩戴3D偏振眼鏡。

肺部病灶活檢明確診斷為癌者(5例)，先行患側(cè)胸腔鏡肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除術(shù)，再行右側(cè)胸腔鏡食管癌切除術(shù)。術(shù)前肺部病灶未獲病理診斷者(12例)，行患側(cè)(左側(cè)4例，右側(cè)8例)胸腔鏡肺楔形切除或肺段切除術(shù)，術(shù)中快速病理檢查，病理結(jié)果為原位癌者(6例)行肺段切除術(shù)并淋巴結(jié)采樣，病理結(jié)果提示浸潤癌者(6例)行肺葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，之后行右側(cè)胸腔鏡食管癌切除術(shù)。

肺癌根治術(shù)使用腔鏡切割閉合器結(jié)扎切斷肺動脈、肺靜脈、支氣管，并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[4,5]。肺癌位于左肺者先行關(guān)胸，重新擺體位為左側(cè)45°俯臥位，取右側(cè)腋中線第4、7肋間為觀察孔，肩胛下線6、8肋間為操作孔。先游離奇靜脈弓上食管，清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，分離結(jié)扎切斷奇靜脈弓，再游離奇靜脈弓下食管至食管裂孔處，清掃食管下段旁、隆突下、氣管和支氣管旁淋巴結(jié)，最后清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。肺癌位于右肺者，肺部手術(shù)完成后直接行食管癌根治術(shù)。胸部手術(shù)結(jié)束后患者改為平臥位，腹腔鏡輔助小切口下行胃游離、解剖及淋巴結(jié)清掃，用腔鏡切割閉合器將胃做成管狀，送至頸部，行食管胃吻合器端側(cè)吻合[6,7]。

淋巴結(jié)按肺癌和食管癌區(qū)域清掃、送檢，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病理結(jié)果為鱗癌者，標記為食管來源，淋巴結(jié)為非鱗癌者，標記為肺來源，術(shù)后參照病理T、N進行分期。術(shù)后病理淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科化療，方案為吉西他濱+順鉑4～6療程；未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者按照食管癌或肺癌的治療方案進行治療隨訪。

2 結(jié)果

17例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間150～260 min，平均180 min，術(shù)中出血50～170 ml，平均110 ml。行右肺上葉、中葉或下葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃分別為2例、2例、1例，左肺上葉或下葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃分別為2例、1例；右肺上葉或下葉肺段切除并縱隔淋巴結(jié)清掃分別為4例、2例，左肺上葉或下葉肺段切除并縱隔淋巴結(jié)清掃分別為2例、1例。經(jīng)右胸三野行食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)14例，經(jīng)左胸行食管癌切除、食管胃左胸頂吻合術(shù)1例，經(jīng)左胸行食管癌切除、食管胃左頸部吻合術(shù)2例。

1例術(shù)后第7天劇烈咳嗽后出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，吸氧無法改善，急診胸部增強CT提示右肺上葉肺動脈栓塞，給予積極溶栓、抗凝等搶救治療無效死亡。術(shù)后頸部吻合口漏1例，經(jīng)胸腔引流、腸外營養(yǎng)、補充蛋白處理治愈；聲音嘶啞2例，行聲音訓練(發(fā)“一”聲音)治愈；肺部感染1例，經(jīng)抗感染、霧化等處理治愈。

術(shù)后病理證實17例食管癌均為鱗癌，每例淋巴結(jié)清掃數(shù)12～36枚，9例淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，8例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～6枚，病理分期為ⅠB期3例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期3例；17例肺癌中腺癌13例，腺鱗癌3例，小細胞癌1例，每例淋巴結(jié)清掃數(shù)3～11枚，11例淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，6例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2～5枚，病理分期為Tis 3例，ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期5例，ⅡB期3例。

16例術(shù)后住院時間8～18 d，平均13 d。11例術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科根據(jù)病理行放化療。16例均定期隨訪，死亡8例(ⅡB期5例，ⅢA期3例)，生存時間12～36個月，平均33.6月；存活8例(ⅠB期3例，ⅡA期5例)，隨訪12～60個月，平均45.6月。5例肺轉(zhuǎn)移，1例肝臟、腰椎轉(zhuǎn)移，1例腦轉(zhuǎn)移，均發(fā)生于術(shù)后36個月。

3 討論

食管、肺雙原發(fā)癌有共同致病因素是其發(fā)生的一個重要原因[8]。食管癌最常見的伴發(fā)腫瘤是頭頸部鱗癌及胃癌，食管、肺雙原發(fā)癌報道較少。但食管癌伴發(fā)的惡性腫瘤中，肺癌并不少見。綜合原因分析：食管、肺惡性腫瘤存在相似的致癌物，這也符合區(qū)域癌化理論。 “區(qū)域癌化”理論，認為人體的上消化道-呼吸道(包括口腔、鼻、咽、喉及食管)是空氣和食物的共同通道，它們接受相同的致癌因子的長期慢性刺激，最終發(fā)生多個位于該區(qū)域的原發(fā)腫瘤。這一觀點逐漸被廣大學者所認可[9]。Morita等[10]研究指出：煙酒攝入過多可能是上消化道、呼吸道多原發(fā)癌發(fā)生的危險因素之一。本組11/17例有長期飲酒史或重度吸煙史(吸煙指數(shù)>600，并有10年以上飲酒史，每日飲白酒>150 ml)。多原發(fā)癌指同一患者發(fā)生2個或2個以上彼此間無相關(guān)的惡性腫瘤，可以發(fā)生在同一系統(tǒng)或器官的不同部位，也可以在不同系統(tǒng)或不同器官中。依據(jù)首發(fā)癌6個月內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌又可再分為同時性和異時性。近年原發(fā)癌的報道逐漸增多，國外報道其發(fā)生率占全部惡性腫瘤的3.2%～7.5%[11]，國內(nèi)報道為0.3%～3.5%[12]。

我們的體會如下：肺部病變術(shù)前明確診斷者，按照最小損傷、最大受益的原則進行選擇。術(shù)前病理不明確者，先行胸腔鏡肺楔形切除或肺段切除，快速病理檢查，根據(jù)肺部病變的性質(zhì)對術(shù)式選擇進行優(yōu)化：原位癌者行肺段切除并淋巴結(jié)采樣，浸潤癌者行肺葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，之后行右側(cè)胸腔鏡食管癌切除術(shù)，并徹底行頸部、右上縱隔淋巴結(jié)清掃，尤其是左右喉返神經(jīng)旁、上氣管旁淋巴結(jié)、氣管支氣管旁、隆突下淋巴結(jié)等。

食管癌最容易轉(zhuǎn)移的部位是肺，但肺原發(fā)性癌與轉(zhuǎn)移癌的治療及預后有著本質(zhì)的區(qū)別，因此鑒別肺癌是原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移癌具有重要意義[13]。術(shù)前可以獲得肺部病灶的準確病理診斷最為理想，病理類型不同則為多原發(fā)性癌；如病理類型相同，還需要常規(guī)病理、細胞形態(tài)學、免疫組化等進行鑒別診斷。術(shù)前CT等影像學檢查可以參考，當影像學發(fā)現(xiàn)肺部病灶有如胸膜凹陷、分葉、毛刺等原發(fā)腫瘤特征時，則較多考慮原發(fā)性肺癌。方文濤等[14]報道，食管、肺雙原發(fā)癌的全縱隔淋巴結(jié)清掃十分重要，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高(食管鱗癌轉(zhuǎn)移度為17.35%，食管腺癌轉(zhuǎn)移度為12.40%)，可能與病期較晚，清掃范圍較廣有關(guān)。食管癌頸、胸、腹三區(qū)域淋巴結(jié)清掃，肺癌包括縱隔、肺門和肺內(nèi)至少6組淋巴結(jié)清掃，這些范圍的清掃較為系統(tǒng)、規(guī)范，對術(shù)后病理分期、后續(xù)放化療、生存及預后關(guān)系密切，但損傷范圍亦大[15]。術(shù)后重視呼吸道管理、積極預防肺部并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。食管癌切除后我們采用管狀胃與食管吻合，留置胃管減壓，一般留置7～10天，具體根據(jù)患者自身恢復情況而定，避免術(shù)后胸胃擴張，影響呼吸循環(huán)或?qū)е抡`吸引起吸入性肺炎。17例中6例留置鼻飼營養(yǎng)管，11例留置空腸造瘺管，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)是一種既經(jīng)濟又實用的方法，對于術(shù)后早期康復、提高生活質(zhì)量、延長生存期、盡早給予相應的后續(xù)治療方案具有重要意義[16]。

胸腔鏡下食管、肺雙原發(fā)癌同期手術(shù)，術(shù)中先行肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除，肺部手術(shù)結(jié)束后行食管游離，這樣的手術(shù)順序符合手術(shù)無菌操作原則，可以防止因消化道術(shù)后污染而引起支氣管殘端漏。食管、肺雙原發(fā)癌的手術(shù)治療是決定ⅠA～ⅡB期食管癌、ⅠA～ⅡB期肺癌雙原發(fā)癌預后的關(guān)鍵因素[17]。

McCurdy等[18]報道對食管、肺雙原發(fā)癌限期行分期手術(shù)，認為分期手術(shù)可以降低吻合口漏及呼吸衰竭的出現(xiàn)機率，但此結(jié)論僅由2例食管、肺雙原發(fā)癌分期手術(shù)得來，雖然合理但并不絕對。本組17例食管、肺雙原發(fā)癌均能耐受同期胸腔鏡手術(shù)，且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均可接受，與Abrams等[19]報道的食管、肺雙原發(fā)癌相似，同期手術(shù)切除的預后良好。

總之，原發(fā)性食管癌合并肺癌病例較為少見，臨床醫(yī)生對此尚缺乏全面認識，建議對食管、肺雙原發(fā)癌在手術(shù)適應證許可的條件下，同期合理運用胸腔鏡手術(shù)，圍手術(shù)期治療效果及預后較好，風險可承受，手術(shù)方式安全可行。

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