楊珺 郭陽 譚盛

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州 510280）

氯吡格雷作為心腦血管病二級預(yù)防的一線用藥，是目前運用最廣泛的噻吩吡啶類抗血小板藥物。它是一種前體藥，口服后需要在肝臟細胞色素P450（cytochrome P450，CYP）同工酶的作用下，通過兩步轉(zhuǎn)化成為活性代謝物而發(fā)揮作用［1］。隨著研究進展，發(fā)現(xiàn)在接受抗血小板治療的患者中，氯吡格雷抗血小板治療的反應(yīng)存在多樣性，同樣的劑量，有些患者可能發(fā)生血栓事件，而有些患者則面臨更高的出血風險。通過測定不同患者的氯吡格雷代謝基因，分析其代謝水平［2］，運用不同的血小板功能檢測方法［3］，來指導抗血小板的最佳治療策略，成為目前的一大研究熱點?，F(xiàn)就氯吡格雷抵抗、氯吡格雷代謝基因、不同劑量、血小板反應(yīng)性及治療策略調(diào)整等方面做一綜述。

1 氯吡格雷抵抗

通常來講，氯吡格雷75 mg口服后平均血漿濃度在給藥后大約45 min達到高峰，約85%被血液中的酯酶水解為無活性的羧酸衍生物，而只有約15%能進入肝臟被CYP系統(tǒng)代謝。經(jīng)過兩步氧化后，氯吡格雷的噻吩環(huán)被打開，生成活性代謝物，即氯吡格雷硫醇衍生物［4］，其半衰期約為30 min。活性代謝物可與血小板表面P2Y12受體的一個或多個半胱氨酸殘基形成二硫鍵，阻斷二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）與P2Y12受體結(jié)合，進而阻止血小板聚集級聯(lián)反應(yīng)的進行。

但是，受各種因素影響，氯吡格雷的療效在不同人群中變化較大。2003年“氯吡格雷抵抗”的概念被首次提出［5］，用于解釋在臨床實踐中，部分患者在標準抗血小板治療后仍反復(fù)出現(xiàn)缺血或血栓栓塞事件的現(xiàn)象。由于種族、檢測方法的差異等，氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為4%～30%。引起氯吡格雷抵抗的因素較多，包括患者依從性差、氯吡格雷劑量過低、藥物與藥物相互作用、代謝基因的多態(tài)性、血小板反應(yīng)性的高低、血小板激活途徑的變異等，其中基因的多態(tài)性研究較多且較為肯定。但也有研究表明，即使排除或者嚴格控制這些因素，氯吡格雷的藥效及藥代動力學依然不盡相同［6］。

2 氯吡格雷代謝基因

氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物涉及到不同的代謝酶：首先在CYP1A2、CYP2B6及CYP2C19的催化下生成2-氧基-氯吡格雷中間代謝物，隨后在CYP3A4、CYP2B6、CYP2C9及CYP2C19的催化下生成氯吡格雷硫醇衍生物，發(fā)揮活性。在此過程中，CYP2C19的貢獻最大［1］。目前認為，CYP2C19基因主要有3種與氯吡格雷活性及血小板功能抑制有關(guān)的等位基因，分別是*2、*3以及*17。*2、*3被稱為功能缺失基因，攜帶一種功能缺失基因的患者為中間代謝型，而純合子患者為慢代謝型。中間或慢代謝型對血小板的抑制能力減弱，并且這些等位基因與包括支架血栓在內(nèi)的嚴重心血管不良事件相關(guān)［7-9］。ELEVATE?TIMI 56研究［10］顯示攜帶CYP2C19*2基因者，編碼的CYP2C19酶活性降低，氯吡格雷活性代謝物的轉(zhuǎn)化率降低；純合子患者，即使使用常規(guī)維持量4倍（300 mg）的氯吡格雷，對血小板的抑制作用仍然較差。而CYP2C19*17等位基因被稱為功能獲得基因，與氯吡格雷代謝活性增高相關(guān)［11］，其純合子患者為超快代謝型，攜帶者有較低的心血管事件風險和較高的出血風險［3，12］。相比于非洲人及白種人，亞洲人有更大的可能性攜帶功能缺失基因，因此亞洲人更加容易出現(xiàn)氯吡格雷抵抗［13］，面臨更高的心血管事件及卒中復(fù)發(fā)風險［14-15］。

3 血小板反應(yīng)性

血小板的黏附與激活，是血栓形成主要的啟動因子。缺血導致的血小板活化會引起其釋放ADP，ADP作用于血小板表面P2Y12受體，產(chǎn)生一系列細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導，最終使血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa發(fā)生構(gòu)象變化，暴露與纖維蛋白原的結(jié)合位點，形成血栓。而氯吡格雷活性代謝物能不可逆地與P2Y12受體結(jié)合，阻斷ADP與P2Y12的結(jié)合，進而發(fā)揮抗血小板聚集的效應(yīng)［16］。

血小板反應(yīng)性的測定因為不同的檢測手段及不同閾值而缺乏統(tǒng)一的標準，但ADP依賴的血小板高反應(yīng)性可以作為預(yù)測心血管缺血事件、支架血栓的危險因素，存在血小板高反應(yīng)性的患者，其心血管死亡的風險比正常反應(yīng)者高。在血小板反應(yīng)性檢測的指導下調(diào)整抗血小板方案，能減少心血管事件的發(fā)生［17］。目前常用的血小板反應(yīng)性檢測包括光比濁法血小板聚集率、快速血小板功能分析儀、血管擴張劑刺激磷蛋白磷酸化法、血小板功能分析儀、血栓彈力圖等。每種方法均有其優(yōu)點及局限性，這也是各大試驗結(jié)果不一致的重要原因之一。

4 氯吡格雷增加劑量后對血小板反應(yīng)性及臨床預(yù)后的影響

既然在標準劑量的氯吡格雷治療中仍然會出現(xiàn)氯吡格雷抵抗及心腦血管事件的發(fā)生，那么增加劑量后，氯吡格雷的療效是否會得到提升呢？

GRAVITAS研究［18］對2 214例氯吡格雷抵抗的PCI患者分別使用150 mg/d雙倍劑量和75 mg/d標準劑量，發(fā)現(xiàn)30 d雙倍劑量組氯吡格雷抵抗患者減少22%，但兩組6個月時心血管死亡、非致死性心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率無顯著差異。GONZáLEZ等［19］對頸動脈支架植入術(shù)后患者使用雙倍劑量氯吡格雷也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果。而近期的一項薈萃分析也證實高劑量的氯吡格雷并不能克服攜帶CYP2C19功能缺失基因所造成的療效差異，反而在使用高劑量氯吡格雷的患者中，血小板高反應(yīng)性及主要心血管不良事件的發(fā)生風險較標準劑量明顯增加［20］。CYP2C19基因的多態(tài)性是產(chǎn)生上述結(jié)果的原因之一，攜帶CYP2C19功能缺失基因的患者，雙倍劑量氯吡格雷也只能輕微地增加血小板抑制率；且由于血小板反應(yīng)性在不同治療階段可能不同，部分患者PCI術(shù)后血小板活化可引起暫時血小板功能增強，導致氯吡格雷抵抗，但30 d時該部分患者血小板功能大多恢復(fù)正常，隨之雙倍劑量氯吡格雷的療效也被稀釋，因此30 d的臨床獲益與標準劑量相比也無顯著差異。這也提示在不同的時間多次檢測血小板功能是有必要的。

與之相反，CURRENT?OASIS 7研究［21］納入 25 086 例急性冠脈綜合征患者，分別予高劑量（600 mg負荷劑量，150 mg第2～7天，之后75 mg/d）或者低劑量（300 mg負荷劑量，之后75 mg/d）氯吡格雷，聯(lián)合阿司匹林治療，發(fā)現(xiàn)高劑量氯吡格雷組較標準劑量組減少了30 d心腦血管事件及支架血栓，但出血風險也隨之增加。DOSER研究［22］對200例未使用過氯吡格雷的穩(wěn)定型心絞痛患者試驗也發(fā)現(xiàn)，雙倍劑量氯吡格雷顯著減少了血小板聚集，且減少了1年內(nèi)缺血血栓事件的發(fā)生。而對于PCI術(shù)后的患者使用雙倍劑量氯吡格雷超過4周，也能夠減少主要心血管不良事件的發(fā)生［23］。事實上，噻吩吡啶類化合物抑制血小板功能的作用是呈劑量依賴的，因此增加劑量后對血小板聚集的抑制作用增強并不意外。就臨床獲益而言，對抗血小板治療療效較為敏感的臨床指標包括心肌梗死和支架血栓的減少率，在大樣本量的隨機臨床試驗中，雙倍劑量與標準劑量氯吡格雷臨床療效的差異可能體現(xiàn)得更加明顯。

除了維持劑量的增加，氯吡格雷負荷劑量的研究也是一大熱點。近期的一篇綜述發(fā)現(xiàn)使用600 mg負荷劑量較300 mg能更快地降低ST段抬高心肌梗死患者的心梗指標，降低30 d主要心血管不良事件，且不增加出血風險［24］。而我國的一項多中心隨機雙盲試驗CLASS?China發(fā)現(xiàn)使用225 mg負荷劑量并不能使急性缺血性卒中的復(fù)發(fā)率降低［25］。我國學者趙秀清等［26］則發(fā)現(xiàn)與300 mg氯吡格雷的達標率比較，負荷劑量累加至1 200 mg時的達標率明顯增高，且未見大出血病例和需要停藥的輕微出血出現(xiàn)。盡管各個試驗結(jié)論不同，但可以肯定的是，在一定范圍內(nèi)，增加氯吡格雷負荷劑量確實能增強血小板抑制強度。而對于已經(jīng)存在氯吡格雷抵抗的患者，使用單次大劑量的負荷劑量能否克服氯吡格雷抵抗、增加臨床獲益仍需要進一步驗證。

5 氯吡格雷與缺血性腦卒中

關(guān)于氯吡格雷治療效果的探討，幾十年來各大試驗以心血管患者為多，而對缺血性腦卒中患者研究較少。事實上，對于缺血性卒中患者而言，氯吡格雷抵抗與早期的神經(jīng)退行性變、卒中復(fù)發(fā)及不良神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)［27］。

最近的一項對短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者的Meta分析［28］發(fā)現(xiàn)存在抗血小板藥抵抗的患者占22.7%，且這部分患者3個月復(fù)發(fā)性缺血事件較正常反應(yīng)的患者更高。攜帶CYP2C19功能缺失基因的中國卒中患者，6個月不良預(yù)后的風險是非攜帶者的3.01倍［29］。JIA等［30］通過3、6個月的NIHSS評分及mRS評分，亦證實不攜帶CYP2C19功能缺失基因的患者較攜帶者有更好的臨床結(jié)局?？梢娮渲谢颊叩念A(yù)后須綜合考慮藥物代謝基因及藥物抵抗。

事實上，CYP2C19基因多態(tài)性對患者臨床結(jié)局的影響爭議頗多，有研究顯示功能缺失基因與患者的缺血事件發(fā)生率增高相關(guān)［31］，也有研究提出氯吡格雷代謝基因與患者的長期預(yù)后無顯著關(guān)系［14，32］。而目前對于增加劑量來克服缺血性卒中患者氯吡格雷抵抗的研究仍較少，更多的方案是聯(lián)合阿司匹林或換用新型抗血小板藥物，因此對于不同人群，哪種方法更勝一籌尚需進一步研究。

6 總結(jié)

綜上所述，氯吡格雷抵抗和代謝基因是影響氯吡格雷療效的不可忽略的因素。盡管存在爭議，但積極開展氯吡格雷代謝基因檢測，以患者為中心，在不同的血小板功能檢測的指導下，靈活而有效地增加氯吡格雷劑量，也許能克服氯吡格雷抵抗［33］。此外，將能引起氯吡格雷低反應(yīng)的臨床因素在治療之初糾正，比如提高患者依從性，盡量減少藥物相互作用等，也是克服氯吡格雷抵抗的理想方法。由于種族、代謝基因、疾病、樣本量大小、隨訪時間、用藥策略等因素的差異，綜合評估患者真正的臨床獲益是有較大難度的。進一步的研究有待針對不同分型或某種特定的心腦血管疾病，選取合適的人群及樣本量，合理分組，嚴格控制用藥等，逐步探討氯吡格雷與患者長期臨床預(yù)后的關(guān)系。

［1］KAZUI M，NISHIYA Y，ISHIZUKA T，et al.Identification of the human cytochrome P450 enzymes involved in the two oxida?tive steps in the bioactivation of clopidogrel to its pharmacologi?cally active metabolite［J］.Drug Metab Dispos，2010，38（1）：92?99.

［2］BACKMAN J D，O′CONNELL J R，TANNER K，et al.Ge?nome?wide analysis of clopidogrel active metabolite levels identi?fies novel variants that influence antiplatelet response［J］.Phar?macogenet Genomics，2017，27（4）：159?163.

［3］CHOI J L，KIM B R，WOO K S，et al.The diagnostic utility of the point?of?care CYP2C19 genotyping assay in patients with acute coronary syndrome dosing clopidogrel：comparison with platelet function test and SNP genotyping［J］.Ann Clin Lab Sci，2016，46（5）：489?494.

［4］FORD N F.The Metabolism of clopidogrel：CYP2C19 is a minor pathway［J］.J Clin Pharmacol，2016，56（12）：1474?1483.

［5］GURBEL P A，BLIDEN K P，HIATT B L，et al.Clopidogrel for coronary stenting：response variability，drug resistance，and the effect of pretreatment platelet reactivity［J］.Circula?tion，2003，107（23）：2908?2913.

［6］FRELINGER A L R，BHATT D L，LEE R D，et al.Clopido?grelpharmacokineticsand pharmacodynamicsvary widely despite exclusion or control of polymorphisms（CYP2C19，AB?CB1，PON1），noncompliance，diet，smoking，co?medications（including proton pump inhibitors），and pre?existent variabili?ty in platelet function［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（8）：872?879.

［7］MAO L，JIAN C，CHANGZHI L，et al.Cytochrome CYP2C19 polymorphism and risk of adverse clinical events in clopidogrel?treated patients：a meta?analysis based on 23，035 subjects［J］.Arch Cardiovasc Dis，2013，106（10）：517?527.

［8］ZABALZA M，SUBIRANA I，SALA J，et al.Meta?analyses of the association between cytochrome CYP2C19 loss?and gain?of?function polymorphisms and cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease treated with clopidogrel［J］.Heart，2012，98（2）：100?108.

［9］TOUSOULIS D，SIASOS G，ZAROMITIDOU M，et al.The im?pact of CYP2C19 genotype on cardiovascular events and plate?let reactivity in patients with coronary artery disease receiving clopidogrel［J］.Int J Cardiol，2013，168（2）：1594?1596.

［10］MEGA J L，HOCHHOLZER W，F(xiàn)RELINGER A L R，et al.Dosing clopidogrel based on CYP2C19 genotype and the effect on platelet reactivity in patients with stable cardiovascular dis?ease［J］.JAMA，2011，306（20）：2221?2228.

［11］SAYDAM F，DEGIRMENCI I，BIRDANE A，et al.The CYP2C19*2 and CYP2C19*17 polymorphisms play a vital role in clopidogrel responsiveness after percutaneous coronary inter?vention：a pharmacogenomics study［J］.Basic Clin Pharmacol Toxicol，2017，121（1）：29?36.

［12］LI Y，TANG H L，HU Y F，et al.The gain?of?function variant allele CYP2C19*17：a double?edged sword between thrombosis and bleeding in clopidogrel?treated patients［J］.J Thromb Hae?most，2012，10（2）：199?206.

［13］PARK M W，HER S H，KIM H S，et al.Impact of the CYP2C19*17 polymorphism on the clinical outcome of clopido?grel therapy in Asian patients undergoing percutaneous coronary intervention［J］.Pharmacogenet Genomics，2013，23（10）：558?562.

［14］HAN Y，LV H H，LIU X，et al.Influence of genetic polymor?phisms on clopidogrel response and clinical outcomes in pa?tients with acute ischemic stroke CYP2C19 genotype on clopido?grel response［J］.CNS Neurosci Ther，2015，21（9）：692?697.

［15］SCOTT S A，SANGKUHL K，STEIN C M，et al.Clinical Phar?macogenetics Implementation Consortium guidelines for CYP2C19 genotype and clopidogrel therapy：2013 update［J］.Clin Pharmacol Ther，2013，94（3）：317?323.

［16］LE QUELLEC S，BORDET J C，NEGRIER C，et al.Compari?son of current platelet functional tests for the assessment of aspi?rin and clopidogrel response.A review of the literature［J］.Thromb Haemost，2016，116（4）：638?650.

［17］ZHOU Y，WANG Y，WU Y，et al.Individualized dual anti?platelet therapy based on platelet function testing in patients un?dergoing percutaneous coronary intervention：a meta?analysis of randomized controlled trials［J］.BMC Cardiovasc Disord，2017，17（1）：157.

［18］PRICE M J，BERGER P B，TEIRSTEIN P S，et al.Standard?vs high?dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention：the GRAVITAS random?ized trial［J］.JAMA，2011，305（11）：1097?1105.

［19］GONZALEZ A，MONICHE F，CAYUELA A，et al.Antiplate?let effects of clopidogrel dose adjustment（75 mg/d vs 150 mg/d）after carotid stenting［J］.J Vasc Surg，2014，60（2）：428?435.

［20］ZHANG L，YANG J，ZHU X，et al.Effect of high?dose clopi?dogrel according to CYP2C19*2 genotype in patients undergo?ing percutaneous coronary intervention?a systematic review and meta?analysis［J］.Thromb Res，2015，135（3）：449?458.

［21］MEHTA S R，TANGUAY J F，EIKELBOOM J W，et al.Dou?ble?dose versus standard?dose clopidogrel and high?dose versus low?dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coro?nary intervention for acute coronary syndromes（CURRENT?OA?SIS 7）：a randomised factorial trial［J］.Lancet，2010，376（9748）：1233?1243.

［22］ARADI D，RIDEG O，VOROBCSUK A，et al.Justification of 150 mg clopidogrel in patients with high on?clopidogrel platelet reactivity［J］.Eur J Clin Invest，2012，42（4）：384?392.

［23］RYMER J A，NEWBY L K.ACP Journal Club.Review：In pa?tients having PCI，high?dose clopidogrel reduces major cardiac events vs standard ?dose clopidogrel［J］.Ann Intern Med，2015，162（10）：C13.

［24］ALYASIN N.Clopidogrel loading dose in the management of ST elevation myocardial infarction：Still a debate?。跩］.J Vasc Nurs，2016，34（2）：44?46.

［25］ZHAO Y，YANG W，TAN Z，et al.Clopidogrel loading dose versus maintenance dose to treat patients with acute ischaemic stroke in China（CLASS?China）：results from a prospective double?blind randomised clinical trial［J］.Stroke Vasc Neurol，2017，2（3）：118?123.

［26］趙秀清，郝中玲，陳思，等.高負荷劑量氯吡格雷對PCI術(shù)后患者的療效［J］.實用醫(yī)學雜志，2016，32（14）：2377?2380.

［27］YI X，LIN J，ZHOU Q，et al.Clopidogrel resistance increases rate of recurrent stroke and other vascular events in Chinese population［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（5）：1222?1228.

［28］RAO Z，ZHENG H，WANG F，et al.The association between high on?treatment platelet reactivity and early recurrence of isch?emic events after minor stroke or TIA［J］.Neurol Res，2017，39（8）：719?726.

［29］QIU L N，SUN Y，WANG L，et al.Influence of CYP2C19 polymorphisms on platelet reactivity and clinical outcomes in ischemic stroke patients treated with clopidogrel［J］.Eur J Phar?macol，2015，747：29?35.

［30］JIA D M，CHEN Z B，ZHANG M J，et al.CYP2C19 polymor?phisms and antiplatelet effects of clopidogrel in acute ischemic stroke in China［J］.Stroke，2013，44（9）：1717?1719.

［31］MAO L，JIAN C，CHANGZHI L，et al.Cytochrome CYP2C19 polymorphism and risk of adverse clinical events in clopidogrel?treated patients：a meta?analysis based on 23，035 subjects［J］.Arch Cardiovasc Dis，2013，106（10）：517?527.

［32］HOLMES M V，PEREL P，SHAH T，et al.CYP2C19 geno?type，clopidogrel metabolism，platelet function，and cardiovas?cular events：a systematic review and meta?analysis［J］.JA?MA，2011，306（24）：2704?2714.

［33］TANG X F，HAN Y L，ZHANG J H，et al.CYP2C19 genotyp?ing combined with on?clopidogrel platelet reactivity in predict?ing major adverse cardiovascular events in Chinese patients with percutaneous coronary intervention［J］.Thromb Res，2016，147：108?114.