徐榮華，彭志財(cái)

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，重慶 402160）

隨著頸椎鋼板內(nèi)固定不斷改進(jìn)，頸前路鋼板內(nèi)固定已廣泛應(yīng)用于多節(jié)段頸椎間盤(pán)病變手術(shù)［1］。近年來(lái)，我院以頸前路手術(shù)為基礎(chǔ)，選擇性切除主要病變節(jié)段椎間盤(pán)與次要節(jié)段椎間盤(pán)，并行椎間植骨融合內(nèi)固定治療多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2014年6月至2017年1月入院患者。男24例、女16例，平均年齡（52.0±1.2）歲，平均病程1.8年，兩節(jié)段受累15例、三節(jié)段受累18例、四節(jié)段受累7例，受累最高節(jié)段C3～C4、最低節(jié)段C6～C7，按JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為9～12分25例、13～15分15例。有不同程度肩頸不適、僵硬或疼痛，活動(dòng)及感覺(jué)異常。MRI提示受累節(jié)段椎間盤(pán)信號(hào)改變，脊髓受壓。

2 手術(shù)方法

采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，患者呈仰臥位，肩背部墊以軟枕，術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌單。作右側(cè)頸前橫切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，松解頸深筋膜，沿頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)向椎體前方分離達(dá)椎體前方。C臂定位，用影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)癥狀相結(jié)合分析神經(jīng)根及頸髓受壓部位，以此為依據(jù)確定手術(shù)節(jié)段、范圍。主要病變節(jié)段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，次要病變節(jié)段行椎間盤(pán)切除取骼骨行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。由頸椎退變產(chǎn)生的椎體后緣骨贅突出椎間盤(pán)及增生鉤突關(guān)節(jié)若引起相應(yīng)神經(jīng)癥狀，應(yīng)以手術(shù)減壓為主；對(duì)后縱韌帶骨化物與硬膜囊粘連緊密或同時(shí)合并硬膜囊骨化難以分離者，可將骨化灶與椎體后緣游離，使其依靠后縱韌帶彈性及腦脊液搏動(dòng)向前漂浮，達(dá)到減壓效果。C臂透視確認(rèn)鋼板位置后沖洗并徹底止血，放置硅膠管引流，逐層縫合，術(shù)后放置引流管引流24～48h，7天后頸部傷口拆線，佩帶頭-頸-胸外固定支具3個(gè)月。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，定期門(mén)診復(fù)查。

3 術(shù)后處理

去枕平臥中立位，常規(guī)抗炎、脫水、止痛、激素治療，3天后佩帶頭-頸-胸外固定支具保護(hù)頸部，并囑患者下床活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練。頭-頸-胸外固定支具固定3個(gè)月，定期門(mén)診復(fù)查X線片。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

按JOA評(píng)分及平林例法改善率［2］評(píng)定手術(shù)效果。JOA評(píng)分改善達(dá)75%以上者為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

40例術(shù)后JOA評(píng)分為12.1～16.8分，平均15.6分。有1例4節(jié)段患者約術(shù)后4h拔除氣管出現(xiàn)急性呼吸驟停，經(jīng)搶救插管，行彩超檢查及MRI檢查均提示頸前血腫形成，予以急診手術(shù)，經(jīng)清除血腫清創(chuàng)而止血后癥狀好轉(zhuǎn)。其余患者未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均得到明顯改善。隨訪6～12個(gè)月，優(yōu)39例，良1例。X線片檢查提示頸椎生理曲度良好、植骨塊融合時(shí)間3～12個(gè)月，平均（8.2±1.3）個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘斷裂、脫落與植骨不融合等。

6 討 論

多節(jié)段頸椎及椎間隙病變由于多個(gè)水平的頸椎間盤(pán)突出、椎體后緣增生、后縱韌帶及黃韌帶增生肥厚或鈣化等因素引起的脊髓受壓癥狀。由頸椎椎管自身狹窄和相對(duì)狹窄，造成脊髓受壓較輕者主張采用非手術(shù)治療，但脊髓受壓嚴(yán)重者，常規(guī)的非手術(shù)治療難以緩解臨床癥狀，須通過(guò)手術(shù)進(jìn)行減壓。對(duì)于1～2個(gè)節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出普遍認(rèn)為采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為前路減壓、椎間融合內(nèi)固定術(shù)即可達(dá)到有效的治療目的，但對(duì)3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段受累的頸椎間盤(pán)突出選擇何種入路的爭(zhēng)議較大。多節(jié)段頸椎病變所致的脊髓受壓多來(lái)自脊髓前方，選擇后路手術(shù)難以去除致壓物，而通過(guò)前路手術(shù)可充分暴露受累節(jié)段椎體及周?chē)M織，使術(shù)者能夠直接切除突出的椎間盤(pán)、增生的骨贅、病變的后縱韌帶等徹底地解除脊髓前方的致壓物，在行椎間植骨與鋼板內(nèi)固定時(shí)亦通過(guò)撐開(kāi)椎間高度和恢復(fù)頸椎的生理曲度而是皺疊的黃韌帶得到伸展、椎間孔得以擴(kuò)大，從而間接的解除了來(lái)自脊髓后方的壓迫［3-5］。而后路手術(shù)主要是通過(guò)后方對(duì)椎管的擴(kuò)大，使脊髓神經(jīng)根向后漂浮而間接緩解脊髓的受壓，但由于神經(jīng)根的牽拉使得脊髓向后漂浮的空間始終有限，常需2次前路手術(shù)，且行后路手術(shù)破壞了脊柱的后柱，致使頸椎的穩(wěn)定性受到破壞［6］。也有的學(xué)者主張先行后路減壓內(nèi)固定，待病情穩(wěn)定后視癥狀的緩解情況再?zèng)Q定是否行前路手術(shù)［a］，這種治療對(duì)脊髓受壓的解除比較徹底，但這樣既增加了治療時(shí)間、又增加了患者的痛苦，患者往往難以接受。用頸前路手術(shù)，對(duì)主要病變節(jié)段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，次要病變節(jié)段行椎間盤(pán)切除取骼骨行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，進(jìn)行有針對(duì)性的處理頸椎椎間盤(pán)，保留頸椎骨性椎體及頸椎鉤椎關(guān)節(jié)，一方面減小了所需植骨的長(zhǎng)度，另一方面更多的保留了頸椎生理結(jié)構(gòu)［7-9］，可以縮短植骨融合時(shí)間、提高融合率、避免假關(guān)節(jié)的形成。

前路手術(shù)治療是多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥的首選治療方案，癥狀在術(shù)后可得到明顯改善。首次發(fā)病且經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上保守治療無(wú)明顯改善的患者，應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)治療；然而前路手術(shù)解剖位置比較特殊，且手術(shù)操作空間相對(duì)狹窄，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)相對(duì)癥多，如損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏、損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致呼吸抑制、術(shù)后前方血腫形成壓迫氣管、神經(jīng)等；如果氣管導(dǎo)管拔除較早，亦引起呼吸抑制、心臟驟停等，因此在行頸椎前路手術(shù)時(shí)，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作仔細(xì)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)而提高術(shù)后的臨床療效。對(duì)主要病變節(jié)段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，次要病變節(jié)段行椎間盤(pán)切除取骼骨行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，進(jìn)行有針對(duì)性的處理頸椎椎間盤(pán)，保留頸椎骨性椎體及頸椎鉤椎關(guān)節(jié)。一方面更多的保留了頸椎生理結(jié)構(gòu)，有利于改善頸椎的生理弧度，使植骨的長(zhǎng)度得到降低。另一方面在保留更多頸椎生理結(jié)構(gòu)的同時(shí)，增加了植骨接觸的面積，使植入物術(shù)后難以移動(dòng)，更多時(shí)保留了椎體的血運(yùn)，從而縮短了植骨融合時(shí)間、提高了融合率、避免了假關(guān)節(jié)的形成［10-11］。因此，對(duì)于多節(jié)段頸椎問(wèn)盤(pán)突出癥，頸前路手術(shù)治療是首選方案。