周儀夢，楊浩

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

心房顫動（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一［1］，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓栓塞事件，尤其是腦卒中。與無房顫患者相比，房顫患者腦卒中的風(fēng)險高出5倍，全因死亡率高出2倍［2］，年卒中率從0.19%到23%不等，這取決于患者的危險因素不同（年齡、性別和發(fā)病率）［3-4］。房顫卒中會帶來較高的死亡率和發(fā)病率、高傷殘率、住院時間更長、低出院率［5］。根據(jù)Framingham研究，有房顫卒中病史的患者在30 d內(nèi)和1年內(nèi)死亡的風(fēng)險分別為25%和63%［6］。高死亡率和發(fā)病率均表明了房顫卒中預(yù)防的必要性。口服抗凝藥物是房顫卒中預(yù)防的基礎(chǔ)療法，抗凝藥物主要有以華法林為代表的維生素K拮抗劑和以達(dá)比加群酯及利伐沙班為代表的新型口服抗凝藥物。華法林因需要反復(fù)監(jiān)測血凝、易受食物及其他藥物影響、有較高出血風(fēng)險等缺陷使得房顫患者不能長期堅持使用。據(jù)估計，接受維生素K拮抗劑治療的患者中，只有50%患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）在治療范圍內(nèi)［7］。新型口服藥物無需反復(fù)監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，無需頻繁調(diào)整藥物劑量，與華法林相比可相對性減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險，但因其價格昂貴、增加胃腸道出血風(fēng)險、缺乏足夠的臨床使用證據(jù)、無有效的拮抗藥物等不足，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。超聲心動圖、外科手術(shù)和尸檢研究表明，左心耳是房顫患者血栓的主要來源，且90%非瓣膜性房顫患者血栓來源于左心耳［8-9］，因此，通過干預(yù)左心耳血栓來達(dá)到預(yù)防非瓣膜性房顫卒中發(fā)生的設(shè)想應(yīng)運而生，各種內(nèi)外科左心耳干預(yù)技術(shù)的發(fā)展如火如荼，為預(yù)防非瓣膜性房顫卒中開辟了一條新道路，具體手術(shù)方式包括外科左心耳縫扎術(shù)和經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO），其中外科左心耳縫扎術(shù)治療的創(chuàng)傷大，即使對有此手術(shù)治療指征的患者，也很少單獨施行左心耳縫扎術(shù)，通常都與其他心臟手術(shù)一同進(jìn)行。相比之下，PLAAO治療的創(chuàng)傷小，因此得到廣泛研究和應(yīng)用。

1 左心耳的解剖

左心耳是原始胚胎左心房的殘余部分，它是一個管狀的附著在左心房主體上的盲袋。左心耳由入口部、頸部和分葉部三部分組成。CT和磁共振等影像學(xué)檢查中將左心耳的形狀分為菜花形、風(fēng)向標(biāo)形、仙人掌形、雞翅形。PLAAO術(shù)前，應(yīng)該充分評估左心耳入口直徑的大小、左心耳深度、分葉的數(shù)量和起源等指標(biāo)以選擇合適的封堵器。突出于左心耳主體的部分被稱為葉，左心耳尾部也代表一個葉。據(jù)估計，80%的左心耳為多葉結(jié)構(gòu)。Veinot等［10］發(fā)現(xiàn)左心耳2葉最常見（54%），其次是3葉（23%）、1葉（20%）和4葉（3%），且葉數(shù)在不同性別和年齡人群中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

左心耳分葉多被認(rèn)為是血栓形成的一項獨立臨床危險因素［13］?！安嘶睢弊笮亩坪醺装l(fā)生血栓形成。在正常竇性心率和血容量充足時，血栓形成的風(fēng)險很低。房顫導(dǎo)致左心耳結(jié)構(gòu)改變及收縮功能減退，使得心耳血流量減少和血流速度減慢，促使血栓形成［12］。

2 PLAAO

2.1 適應(yīng)證和禁忌證 部分房顫患者對口服抗凝劑有絕對禁忌，服用抗凝劑后可能會導(dǎo)致其出血風(fēng)險增大，因此這類患者不能接受任何抗凝藥物治療。有較高卒中風(fēng)險的房顫患者需要長期抗凝治療，但患者常因不能耐受而自行中止治療。對于存在上述兩種情況的房顫患者，PLAAO可作為一種替代治療。2012年歐洲房顫患者管理指南建議PLAAO可用于因禁忌而不能接受長期口服抗凝藥物治療的卒中高危房顫患者（Ⅱb，證據(jù)級別B）［9］。根據(jù)指南，在抗凝治療期間出現(xiàn)顱內(nèi)出血的患者，可考慮PLAAO（Ⅱb，證據(jù)級別B）［9］。隨著 PROTECT-AF 研究 4 年隨訪結(jié)果、ASAP（ASA Plavix Feasibility study）研 究 以 及PREVAIL研究結(jié)果等數(shù)據(jù)的公布，PLAAO的推薦級別得到提高，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會和中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布的“心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議－2015”增加了對左心耳封堵的推薦級別，CHA2DS2-VASC評分≥2分的非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一可行PLAAO預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa類推薦，證據(jù)級別B）：（1）不適合長期規(guī)范抗凝治療；（2）長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED評分≥3分［13］。

我國2014年發(fā)布的左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識和建議明確指出PLAAO的禁忌證為：（1）低卒中風(fēng)險（CHA2DS2-VASC評分0或1分）或低出血風(fēng)險（HAS-BLED評分＜3分）者；（2）左房內(nèi)徑＞65 mm、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓/左心耳濃密自發(fā)顯影、嚴(yán)重二尖瓣病變或心包積液＞3 mm者；（3）預(yù)計生存期＜1年的患者；（4）需華法林抗凝治療的除房顫外其他疾病者；（5）存在卵圓孔未閉并發(fā)房間隔瘤和右向左分流，升主動脈/主動脈弓處存在復(fù)雜可移動/破裂/厚度＞4 mm的動脈粥樣硬化斑塊者；（6）有胸膜粘連（包括曾經(jīng)做過心臟手術(shù)，心外膜炎及胸部放療）者，不建議應(yīng)用LARIAT封堵左心耳；（7）需要接受擇期心外科手術(shù)者；（8）目前雖無直接證據(jù)證實心功能低下為PLAAO的不利因素，但對于左室射血分?jǐn)?shù)＜0.35或紐約心功能分級Ⅳ級且暫未糾正者，不建議行PLAAO［14］。

2.2 PLAAO的手術(shù)過程 穿刺右側(cè)股靜脈，在經(jīng)食管超聲心動圖的引導(dǎo)下穿刺房間隔（靠后、靠下穿刺房間隔），檢測左心房壓力，留置加硬導(dǎo)絲置于左上肺靜脈，撤出房間隔穿刺鞘，沿導(dǎo)絲將封堵器輸送鞘送至左心房，回撤導(dǎo)絲，將豬尾巴導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入左心房并順勢進(jìn)入左心耳。在右前斜（RAO）30°、足位（CAU）20°或頭位（CRA）20°行左心耳造影，測量左心耳開口直徑和深度，結(jié)合TEE和CT檢測結(jié)果選擇合適的封堵器。沿豬尾巴導(dǎo)管將輸送鞘送至左心耳合適部位后固定輸送鞘，回撤豬尾巴導(dǎo)管。將輸送鞘輸送和釋放封堵器，后經(jīng)TEE及造影等檢測其釋放位置、穩(wěn)定性（牽拉試驗）、壓縮比（應(yīng)在8%～20%間）、封堵器周圍殘余分流（直徑應(yīng)＜5 mm）等合格后，最終分離封堵器和連接桿。

2.3 左心耳封堵器的類型 目前用于PLAAO的設(shè) 備 主 要 有 ：PLAATO、Watchman、Amplatzer Cardiac Plug（ACP）、Amplatzer Amulet、LARIAT、Wavecrest、Lambre、AtriClip Flex Device和 Cardia Ultraseal。

第一個問世的封堵器是PLAATO，它是一個可自膨脹的記憶合金籠狀結(jié)構(gòu)，合金籠表面覆蓋一層涂有聚四氟乙烯的薄膜。封堵器通過股靜脈穿刺通道和房間隔穿刺途徑進(jìn)入左心耳。在2001年，由 Sievert等［15］施行了第 1例利用PLAATO設(shè)備的PLAAO。盡管PLAATO封堵器在安全性和有效性方面取得了良好的初步成效，但最終因商業(yè)問題于2006年退出市場。

第二個封堵器是Watchman，是一個包被高分子聚合物膜的半球形的記憶合金框架，合金支架上的錨鉤協(xié)助裝置更好固定并利于設(shè)備發(fā)生內(nèi)皮化，高分子聚合膜可以阻止血栓栓塞，Watchman設(shè)備有一個優(yōu)勢即可以反復(fù)多次重新定位，該設(shè)備總共有5種尺寸選擇，從21 mm到33 mm不等，可滿足不同入口直徑和解剖類型的左心耳。

ACP封堵器和其第二代ACP裝置——Amplatzer Amulet的技術(shù)相同。這兩種設(shè)備以自膨脹性記憶合金為框架，表面覆以聚酯補片，由中央的腰部連接兩邊的葉和傘盤，腰部可卡于左心耳口部固定，聚酯膜片封閉左心耳血流。ACP系統(tǒng)有8種尺寸以適應(yīng)不同大小的左心耳。

LARIAT封堵器同時經(jīng)過心內(nèi)膜和心外膜雙途徑，聯(lián)合使用房間隔穿刺技術(shù)和心包穿刺技術(shù)，在圍繞左心耳入口處外圍一圈縫合套扎，從而分離左心耳。如果使用Watchman和ACP裝置封堵左心耳過程中左心耳過大時可考慮使用該LARIAT設(shè)備，只要左心耳最大開口直徑小于40 mm。此技術(shù)同時從解剖和電生理對左心耳進(jìn)了雙重隔離，可隔離潛在的房顫觸發(fā)灶，因此對陣發(fā)性房顫有獨特優(yōu)勢。

Cardia Ultraseal封堵器的記憶合金框架主體柔軟靈活，有9個不同的尺寸（16～34 mm）。其獨特之處在于“分節(jié)”的設(shè)計，主要包括遠(yuǎn)端錨定部分和近端帆狀結(jié)構(gòu)部分，兩部分通過靈活柔軟的關(guān)節(jié)連接，可自由形成各種大小的夾角，使得設(shè)備能夠與彎曲度較大的左心耳解剖自然地相適應(yīng)。

目前，應(yīng)用最廣泛的封堵設(shè)備的是Watchman（研究最廣）、Amplatzer Amulet、ACP三種［16］。2.4 PLAAO臨床應(yīng)用的有效性研究 自從PLAAO施行以來，利用各種封堵器行PLAAO的研究越來越多，用以驗證該技術(shù)的有效性和安全性。所有封堵器中，僅Watchman設(shè)備在臨床隨機研究中接受了與華法林療法的比較，該臨床隨機研究即著名的PROTECT-AF研究和PREVAIL研究。PROTECT-AF研究是第1個關(guān)于Watchman設(shè)備的大型隨機臨床研究［17］。該研究征集了707例非瓣膜性房顫患者，以2︰1的比例隨機分到植入Watchman設(shè)備組和華法林組。設(shè)備組和華法林組患者的平均CHADS2評分分別為2.2和2.3。設(shè)備植入成功率為91%。隨訪18個月，設(shè)備組和華法林組的主要心血管事件（卒中、系統(tǒng)性栓塞和心血管死亡）發(fā)生率相似，成功證實了Watchman封堵在預(yù)防栓塞方面非劣于華法林治療［17］。在PROTECT-AF的一項研究中，分別收集參與PROTECT-AF研究的547例患者（361例植入Watchman設(shè)備，186例接受華法林治療）長達(dá)12個月的生活質(zhì)量參數(shù)，結(jié)果顯示，與華法林組相比，接受Watchman封堵治療的患者生活質(zhì)量有良好轉(zhuǎn)變［18］。對PROTECT-AF研究和繼續(xù)入選的房顫患者注冊研究（Continued Access Protocol Registry，CAP）的事后分析中，通過分析房顫患者分別接受PLAAO和華法林治療后在血栓栓塞率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、重大不良事件和死亡的發(fā)生率等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步肯定了PLAAO的凈臨床效益［19］。隨后PROTECT-AF研究的長期隨訪結(jié)果在2014年公布，平均隨訪3.8年，主要心血管事件（包括出血性及缺血性卒中、心血管或不明原因死亡、系統(tǒng)性栓塞）發(fā)生率分別為：設(shè)備組2.3%，華法林組3.8%，該結(jié)果同時符合預(yù)先設(shè)定的非劣性和優(yōu)越性標(biāo)準(zhǔn)［20］。PREVAIL研究中，407例房顫患者以2︰1比例隨機分到Watchman組和華法林組，最終因華法林組的卒中率較低，該研究Watchman組未達(dá)到預(yù)先設(shè)定的非劣性的標(biāo)準(zhǔn)［21］。

一項PLAAO的Meta分析（匯集PROTECTAF、PREVAIL、CAP、CAP2等研究數(shù)據(jù)）證實了PLAAO的有效性。這項Meta分析包括2 406例患者，平均隨訪2.69年，結(jié)果顯示：相比于華法林組，Watchman組出血性卒中明顯降低［0.15/（100人·年）vs 0.96/（100人·年），HR=0.22，P＜0.01］；心血管/不明原因死亡［（1.1/（100人·年）vs 2.3/（100人·年），HR=0.48，P＜0.01）］和非手術(shù)相關(guān)性出血發(fā)生率（6.0%vs 11.3%，HR=0.51，P＜0.01）亦較低，全因卒中或系統(tǒng)性栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Watchman組的缺血性卒中發(fā)生率相對較高［（1.6/（100人·年）vs 0.9/（100人·年）和0.2/（100人·年）vs 1.0/（100人·年），HR=1.95和0.22，P＜0.05和0.01）］［22］。值得一提的是，PLAAO在預(yù)防卒中、系統(tǒng)性栓塞、心血管死亡等心腦血管不良事件復(fù)合終點的方面也優(yōu)于華法林。研究發(fā)現(xiàn)，設(shè)備組和華法林組發(fā)生的腦卒中的病理生理趨向有所差異，華法林組較易發(fā)生出血性卒中，而設(shè)備組則較易發(fā)生缺血性卒中。與長期的華法林療法相比，PLAAO可顯著改善患者的生存率，尤其是減少心血管死亡［22］。

Sabiniewicz等［23］公 布了 利 用最新 研發(fā)的Cardia Ultraseal封堵器在人體進(jìn)行PLAAO的第一次試驗。接受手術(shù)的是6例年齡在64～70歲（平均72.8歲）的房顫患者，HES-BLED評分和CHA2DS2-VASC的評分平均分均為3.8分。Cardia Ultraseal封堵器在5例患者中植入成功，且沒有任何并發(fā)癥。1例患者因為左心耳及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)不適合植入設(shè)備而中止了手術(shù)。在1個月的隨訪中，經(jīng)食管超聲心動圖檢查顯示，所有封堵器植入位置均良好，無血栓形成，也沒有殘余血流側(cè)漏，左心耳均封閉完全。

左心耳的封堵亦可以經(jīng)過外科手術(shù)進(jìn)行：心臟外科開胸手術(shù)或者經(jīng)胸腔鏡的手術(shù)。

2.5 PLAAO的安全性研究 PLAAO是一個復(fù)雜的過程。經(jīng)股靜脈穿刺和房間隔穿刺進(jìn)入左心房進(jìn)而導(dǎo)入到左心耳。手術(shù)并發(fā)癥如血栓形成、出血、卒中、血管破裂、心肌梗死和心包積液，可能發(fā)生在手術(shù)的各個階段。

在PROTECT-AF研究中，設(shè)備組中最常見的安全終點事件是需要經(jīng)外科引流處理的心臟填塞（發(fā)生在4.8%的患者）。其他安全終點事件還包括手術(shù)相關(guān)卒中（1.1%）和植入后栓塞（0.6%），總的來說，在PROTECT-AF研究中，有6%接受PLAAO的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥［20］。最近，有關(guān)PLAAO在EWOLUTION研究結(jié)果已發(fā)布，注冊的1 021例患者接受了Watchman的PLAAO，入選的患者均有很高的卒中風(fēng)險（CHADS2評分平均分為2.8分和CHA2DS2-VASC評分平均分為4.5分），同時有中度到高度的出血風(fēng)險。近三分之一的患者有嚴(yán)重出血史（31.2%）。接受Watchman植入手術(shù)的患者中，98.5%患者植入成功且術(shù)后封堵器周圍無殘余血流側(cè)漏，99.3%患者術(shù)后殘余血流側(cè)漏量?。堄嘌鲗挾龋? mm）。與以往的隨機臨床研究相比，該注冊研究中植入Watchman設(shè)備的安全性優(yōu)勢更為突出。術(shù)后患者分別接受華法林或者雙抗抗血小板治療（DAPT）（阿司匹林和氯吡格雷），隨訪至第92天，華法林組和雙抗組的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相似（分別為2.6%和4.8%）。在手術(shù)30 d內(nèi)發(fā)生的最常見的嚴(yán)重不良事件是需要輸血的大出血。特別需要指出的是，在這項研究中，手術(shù)或設(shè)備相關(guān)的卒中發(fā)生率為0.1%，這相對于PROTECTAF研究中對應(yīng)的0.9%和PRAEVAIL研究中的0.4%顯著降低［24］。在此研究中PLAAO的成功很大程度上歸功于操作者技術(shù)成熟，這一觀點在PROTECT-AF研究中就已得到證實。施行手術(shù)的研究中心不同、施術(shù)者的手術(shù)熟練程度不同，則嚴(yán)重心包積液的發(fā)生率明顯不同，心包積液發(fā)生率在比較年輕的研究中心可相對高出50%。此外，CAP注冊研究中的數(shù)據(jù)也顯示出操作者經(jīng)驗水平與并發(fā)癥風(fēng)險之間的因果關(guān)系［25］。

2.6 PLAAO術(shù)后的抗凝或抗血小板治療方案PLAAO植入的封堵器表面血栓形成的風(fēng)險很高，術(shù)后有必要進(jìn)行抗凝或抗血小板治療直至心內(nèi)膜上皮細(xì)胞再生，但目前對此尚未有統(tǒng)一的指南。在PROTECT-AF研究中，封堵器植入組的患者術(shù)后接受了華法林治療45 d以促進(jìn)設(shè)備內(nèi)皮化。45 d后經(jīng)食管超聲心動圖證實無并發(fā)癥者即停止華法林治療，開始6個月的氯吡格雷和阿司匹林治療，6個月后停止氯吡格雷，持續(xù)單獨服用阿司匹林。而華法林組接受華法林治療需監(jiān)測INR使其保持在2.0～3.0［17］。參與該研究的患者均有抗凝治療的適應(yīng)證，且均對抗凝劑無禁忌［9］。而在ASAP研究中，參與者有抗凝治療的適應(yīng)證，但均對華法林有禁忌。行PLAAO術(shù)后給予≥6個月氯吡格雷75 mg和阿司匹林75 mg雙抗方案，6個月后只服用阿司匹林［25］。術(shù)后血栓發(fā)生率在PROTECT-AF研究（4.2%）和ASAP研究（4.0%）大致相當(dāng)［17，25］。在EWOLUTION研究中，Watchman植入術(shù)后6%患者未接受抗凝治療，27%患者接受口服抗凝治療，其中16%口服華法林，11%口服新型口服抗凝藥（NOAC），60%患者接受雙抗方案，余下7%患者服用單一抗血小板治療［45］。用Amplatzer封堵器施行PLAAO患者術(shù)后無抗凝指征，該設(shè)備的生產(chǎn)方建議術(shù)后可給予雙抗方案1個月加5個月的阿司匹林方案。根據(jù)ESC的指導(dǎo)方針，PLAAO術(shù)后也建議需給有卒中高危風(fēng)險的房顫患者適當(dāng)時長的抗凝治療［9］。

3 PLAAO在臨床應(yīng)用的新進(jìn)展和存在問題

PLAAO術(shù)后的最初45 d有望達(dá)到設(shè)備內(nèi)皮化，因此是一個關(guān)鍵的過渡時期。內(nèi)皮化不完整與血栓形成的風(fēng)險相關(guān)。因此，建議在設(shè)備植入后最初45 d服用華法林，而有華法林禁忌的患者也可服用抗血小板藥物。NOAC也將更多地被用于華法林的替代治療，但PLAAO術(shù)后使用NOAC的臨床報道很少。在一項對45例植入Watchman封堵器患者術(shù)后評估的研究中，植入術(shù)后開始給予個體化藥物治療［26］。在該研究中，手術(shù)植入封堵器后，27例患者（60%）接受了雙抗方案≥6個月（此方案目前普遍應(yīng)用于Watchman植入后），18例患者（40%）接受了NOAC（16例給予達(dá)比加群酯2×110 mg/d，2例給予利伐沙班1×20 mg/d）≥45 d，在此之后經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)無異常血栓形成。隨訪（417±323）d，有7例患者死亡，無卒中或短暫性缺血發(fā)作事件發(fā)生，有1例發(fā)生非致命性心肌梗死。與雙抗組相比，NOAC組的全因死亡率（P=0.159）、不良心腦血管事件（P=0.096）的發(fā)生率較低。共有6例患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血（NOAC組，n=3；DAPT組，n=3），組間的主要出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究表明，在Watchman植入后的45 d內(nèi)，NOAC療法至少與雙抗方案一樣安全有效。沒有對不同口服抗凝藥物進(jìn)行直接比較，特別是對PLAAO術(shù)之后用NOAC和華法林的比較。

左心耳中存在血栓被認(rèn)為是PLAAO的禁忌證，因為導(dǎo)管、導(dǎo)線、穿刺鞘或封堵器在左心耳內(nèi)操作可能導(dǎo)致心耳內(nèi)血栓脫落，引起系統(tǒng)性栓塞。對口服抗凝藥有絕對禁忌的患者，除了PLAAO，沒有其他可以降低高風(fēng)險栓塞事件的備選方案。大部分PLAAO研究在選擇參與者時均要求接受經(jīng)食管超聲心動圖檢查，經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)存在血栓或者有自發(fā)性顯影者即被排除，因而在有PLAAO適應(yīng)證的患者中左心耳血栓的發(fā)病率很難評估。也有一部分房顫患者左心耳內(nèi)有血栓且對口服抗凝藥物有禁忌，針對這類患者的卒中預(yù)防方法，目前尚無共識。

左心耳封堵的不完全也可能會導(dǎo)致血栓栓塞，對行PLAAO術(shù)后封堵器周圍殘余血流寬度的監(jiān)測有一定難度。以往關(guān)于AMPLATZER封堵器植入術(shù)后的報道數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲心動圖和CT影像發(fā)現(xiàn)封堵器周圍殘余血流發(fā)生率從8.2%到62%不等［27-28］。有少數(shù)報道在有血栓的左心耳也可以實現(xiàn)有效封堵。Aytemir等［29］報道了第1例用AMPLATZER Amulet封堵器對1例左心耳內(nèi)有血栓的房顫患者行PLAAO的病例，術(shù)后封堵效果良好，沒有明顯殘余血流，未發(fā)生心包積液、栓塞等并發(fā)癥。Bokhari等［30］報道了1例女性患者，左心耳有血栓，且用過達(dá)比加群酯抗凝方案后血栓仍持續(xù)存在，后該患者接受了取栓術(shù)和PLAAO，手術(shù)成功。Meincke等［31］也報道了2例左心耳有血栓的患者接受Watchman PLAAO和神經(jīng)保護(hù)治療的成功病例。Jalal等［32］報道了3例已知左心耳有血栓的房顫患者，成功接受了PLAAO，術(shù)后未出現(xiàn)早期手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。以上這些報道提示，對于左心耳有血栓并對口服抗凝藥物有禁忌證的房顫患者，PLAAO有望成為其預(yù)防卒中風(fēng)險的一個選擇。

綜上所述，近年來，應(yīng)用不同的封堵器施行PLAAO雖已積累了一些經(jīng)驗，但作為一種在房顫和有高危卒中風(fēng)險患者中施行的預(yù)防栓塞的手段，其在現(xiàn)實臨床中并未得到廣泛的應(yīng)用。有許多尚未解決的問題，比如適合該手術(shù)的最理想的患者群體的選擇、并發(fā)癥的風(fēng)險以及左心耳封堵的不完全率等，尚缺乏大量的數(shù)據(jù)報道。還有一些值得一提的問題包括：PLAAO術(shù)后抗血小板治療時間長短、PLAAO與新型口服抗凝藥在預(yù)防房顫卒中方面的比較，以及PLAAO術(shù)后對不同設(shè)備、不同植入策略和不同術(shù)后治療的比較等問題，也缺乏直接的數(shù)據(jù)報道。

［1］ Stewart S，Hart CL，Hole DJ，et al.Population prevalence，incidence，and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study［J］.Heart，2001，86（5）：516-521.

［2］ Lloyd-Jones D，Adams R，Carnethon M，et al.Heart disease and stroke statistics--2009 update：a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee［J］.Circulation，2009，119（3）： e21-e181.

［3］ Wolf PA， Abbott RD， Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke： the Framingham Study［J］.Stroke，1991，22（8）： 983-988.

［4］ Go AS，Hylek EM，Borowsky LH， et al.Warfarin use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation：the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation （ATRIA）study［J］.Ann Intern Med，1999，131（12）：927-934.

［5］ Tu HT，Campbell BC，Christensen S，et al.Pathophysiological determinants of worse stroke outcome in atrial fibrillation［J］.Cerebrovasc Dis，2010，30（4）：389-395.

［6］ Lin HJ，Wolf PA，Kelly-Hayes M，et al.Stroke severity in atrial fibrillation.The Framingham Study［J］.Stroke，1996，27（10）：1760-1764.

［7］Waldo AL，Becker RC，Tapson VF，et al.Hospitalized patients with atrial fibrillation and a high risk of stroke are not being provided with adequate anticoagulation［J］.J Am Coll Cardiol，2005，46（9）：1729-1736.

［8］ Aberg H.Atrial fibrillation.I.A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material［J］.Acta Med Scand，1969，185（5）：373-379.

［9］ Camm AJ，Lip GY，De Caterina R，et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation：an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation-developed with thespecial contribution of the European Heart Rhythm Association［J］.Europace，2012，14（10）：1385-1413.

［10］ Veinot JP，HarrityPJ，Gentile F，et al.Anatomy of the normal left atrial appendage：a quantitative study of age-related changesin 500 autopsy hearts：implications for echocardiographic examination［J］.Circulation，1997，96（9）：3112-3115.

［11］Yamamoto M，Seo Y，Kawamatsu N，et al.Complex left atrial appendage morphology and left atrial appendage thrombus formation in patients with atrial fibrillation［J］.Circ Cardiovasc Imaging， 2014， 7（2）：337-343.

［12］ Nucifora G，F(xiàn)aletra FF，Regoli F，et al.Evaluation of the left atrial appendage with real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography：implications for catheter-based left atrial appendage closure［J］.Circ Cardiovasc Imaging， 2011， 4（5）：514-523.

［13］中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會.心房顫動：目前的認(rèn)識和建議－2015［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2015，19（5）：321-384.

［14］中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會.左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識和建議［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2014，28（6）：471－486.

［15］Sievert H，Lesh MD，Trepels T，et al.Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation： early clinical experience［J］.Circulation，2002，105（16）：1887-1889.

［16］ W?s ek WC， Rosso R.Transcatheter left atrial appendage occlusion in the prevention of stroke and death in patients with atrial fibrillation［J］.Kardiol Pol，2014，72 （11）：1127-1134.

［17］Holmes DR，Reddy VY，Turi ZG，et al.Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation：a randomised noninferiority trial［J］.Lancet，2009，374（9689）：534-542.

［18］Alli O，Doshi S，Kar S，et al.Quality of life assessment in the randomized PROTECT AF（Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation）trial of patients at risk for stroke with nonvalvular atrial fibrillation［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（17）：1790-1798.

［19］ Gangireddy SR，Halperin JL，F(xiàn)uster V，et al.Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in patients with atrial fibrillation： an assessment of net clinical benefit［J］.Eur Heart J，2012，33（21）：2700-2708.

［20］ Reddy VY，Sievert H，Halperin J，et al.Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation：a randomized clinical trial［J］.JAMA，2014，312（19）：1988-1998.

［21］Holmes DRJr，Kar S，Price MJ，et al.Prospective randomized evaluation of the watchman left atrial appendage closure device inpatientswithatrial fibrillationversuslong-termwarfarintherapy：the PREVAIL trial［J］.JAm Coll Cardiol，2014，64 （1）：1-12.

［22］ Holmes DR Jr，Doshi SK，Kar S，et al.Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for strokeprevention in atrial fibrillation：apatient-level meta-analysis［J］.JAm Coll Cardiol，2015，65（24）：2614-2623.

［23］ Sabiniewicz R，Hiczkiewicz J，Wańczura P，et al.First-inhuman experience with the Cardia Ultraseal left atrial appendage closure device： the feasibility study［J］.Cardiol J，2016，23（6）：652-654.

［24］ Boersma LVA，Schmidt B，Betts TR，et al.Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device：peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry［J］.Eur Heart J，2016，37（31）：2465-2474.

［25］Reddy VY，Holmes D，Doshi SK，et al.Safety of percutaneous left atrial appendage closure：results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF（PROTECT AF） clinical trial and the Continued Access Registry［J］.Circulation，2011，123（4）：417-424.

［26］B?sche LI，Afshari F，Sch?ne D，et al.Initial experience with novel oral anticoagulants during the first days after left atrial appendage closure with the Watchman device［J］.Clin Cardiol，2015，38（12）：720-724.

［27］ Jaguszewski M，Manes C，Puippe G，et al.Cardiac CT and echocardiographic evaluation of peri-device flow after percutaneous left atrial appendage closure using the AMPLATZER cardiac plug device［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2015，85 （2）：306-312.

［28］ López Mínguez JR，Asensio JM，Gragera JE， et al.Two-year clinical outcome from the Iberian registry patients after left atrial appendageclosure［J］.Heart，2015，101（11）： 877-883.

［29］ Aytemir K，Aminian A，Asil S，et al.First case of percutaneous left atrial appendage closure by amulet?device in a patient with left atrial appendage thrombus［J］.Int J Cardiol， 2016，223：28-30.

［30］ Bokhari SS，Martinez-Clark P，Zambrano JP，et al.Percutaneous mechanical thrombectomy of left atrial appendage thrombus with bilateral neuro-embolic protection followed by closure of left atrial appendage［J］.EuroIntervention，2012，8 （3）：408-409.

［31］ Meincke F，Kreidel F，von Wedel J，et al.Percutaneous left atrial appendage closure in patients with left atrial appendage thrombus［J］.EuroIntervention，2015，10（10）： 1208.

［32］Jalal Z，Iriart X， Dinet ML，et al.Extending percutaneousleft atrial appendage closure indications using the AMPLATZER?Cardiac Plug device in patients with persistent left atrial appendage thrombus： The thrombus trapping technique［J］.Arch Cardiovasc Dis，2016，109（12）：659-666.