馬蕊，宋巖，趙寧，張楠楠，沈慧影

（1.界首市人民醫(yī)院透析室，安徽 界首 236500；2.影像中心；3.護理部）

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代的治療方式，通過將患者體內(nèi)血液引流至體外透析器，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，最后將凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程?；颊咭坏╅_始透析治療，就必須依靠透析來維持生存。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是指利用HD或腹膜透析挽救和延長患者生命的過渡治療方法?；颊咝蠬D的費用昂貴，而且不能從事重體力活動，長期的HD還會使患者產(chǎn)生心理、生理壓力，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁負(fù)面情緒。有研究報道MHD患者采用綜合護理干預(yù)，其心理健康獲得了良好的效果［1］。本研究系統(tǒng)評價了綜合護理干預(yù)對MHD患者焦慮、抑郁的影響。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索 以“血液透析”“維持性”“綜合護理”“焦慮”“抑郁”為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中文數(shù)據(jù)庫。以“hemdialysis”“continuous”“comprehensive nursing”“comprehensive Care”“anxiety”“depression”為 關(guān) 鍵 詞 ，檢 索Pubmed、EMBASE英文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為2011年12月1日至2016年12月25日。檢索語言限定為中文、英文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象均為MHD患者；（2）試驗組采用綜合護理，對照組采用常規(guī)護理。綜合護理包括個性化的人為關(guān)懷、健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食護理等方面，對MHD患者進行護理干預(yù)；（3）結(jié)局指標(biāo)為SAS、SDS量表評分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表；（2）未對綜合護理進行描述；（3）對照組和試驗組人數(shù)均＜50人；（4）原始數(shù)據(jù)不齊全。

1.3 資料提取 2名研究員根據(jù)檢索詞進行獨立檢索，并進行文獻篩選和資料提取。當(dāng)意見不一致時，由通訊作者決定。提取文獻中資料內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時間、平均年齡、試驗組和對照組人數(shù)及各組SAS、SDS得分。

1.4 質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價選用改良版Jadad文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行質(zhì)量評價。研究員將從4個項目共計7分進行質(zhì)量評價：（1）研究是否使用隨機分配方法（2分）；（2）研究是否采用隨機化隱藏（2分）；（3）研究是否采用盲法（2分）；（3）研究對退出和失訪的處理（1分）。其中1～3分為低質(zhì)量文獻，4～7分為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 提取的數(shù)據(jù)使用Revman 5.3軟件進行合并，連續(xù)性變量采用均數(shù)（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（SMD）及95%CI為效應(yīng)統(tǒng)計量。納入文獻異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗和I2指標(biāo)進行檢驗，當(dāng)P＜0.05，I2＞50%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)指標(biāo)；當(dāng)P＞0.05，I2＜50%，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)指標(biāo)。繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價 根據(jù)檢索策略共檢索出文獻331篇，其中閱讀摘要剔除289篇，閱讀全文剔除36篇，最終納入文獻6篇，經(jīng)過改良版Jadad文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價后，低質(zhì)量文獻4篇，高質(zhì)量文獻2篇。6篇文獻共包括常規(guī)護理組388例，綜合護理組397例。納入文獻的基本信息和文獻質(zhì)量評價評分見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2 綜合護理對MHD患者焦慮程度的影響 異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2=52%，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。Meta分析結(jié)果顯示，綜合護理可顯著降低MHD患者SAS得分（MD=-9.05，95%CI：-10.47～-7.63，P＜0.01），即綜合護理可顯著緩解MHD患者的焦慮，見圖1。

圖1 綜合護理對MHD患者SAS得分影響的森林圖

2.3 綜合護理對MHD患者抑郁程度的影響 異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2=66%，P=0.02，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。Meta分析結(jié)果顯示，綜合護理可顯著降低MHD患者SDS得分（MD=-9.57，95%CI:-11.68～-7.46，P＜0.01），即綜合護理可顯著緩解MHD患者的抑郁，見圖2。

2.4 發(fā)表偏倚 將綜合護理對MHD患者抑郁、焦慮程度影響的文獻繪制漏斗圖，漏斗圖基本對稱，表明不存在發(fā)表偏倚，見圖3、4。

圖2 綜合護理對MHD患者SDS得分影響的森林圖

圖3 綜合護理對MHD患者SAS得分影響的漏斗圖

圖4 綜合護理對MHD患者SDS得分影響的漏斗圖

3 討論

目前全球的慢性腎病、高血壓、糖尿病等慢性疾病引起的腎衰竭發(fā)生率不斷上升，致終末期腎病患者也不斷增加。腎替代治療指腎移植和透析治療，但由于腎臟有限，大多終末期腎病患者只能通過HD維持生命。有資料顯示全球終末期腎病患者每年以7%的增長速度接受腎替代治療［8］。目前，國內(nèi)90%的終末期腎病患者進行HD來維持生命［9］。HD能夠延長患者的生命，但是也有一定的風(fēng)險，而且長期透析，會引發(fā)透析并發(fā)癥，造成腎臟的進一步萎縮，最終使腎功能喪失。長期HD不僅給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且HD及其并發(fā)癥也給患者的身體和精神帶來極大的折磨，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。國外研究顯示20%～50%MHD患者產(chǎn)生焦慮，20%～30%MHD患者產(chǎn)生抑郁［10］。而國內(nèi)研究表明，52%～77%MHD患者產(chǎn)生焦慮，35%～39%MHD患者產(chǎn)生抑郁［11］。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，心理和社會因素在疾病的治療中越來越受到人們的關(guān)注。綜合護理是在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，更加注重對患者個性化的人為關(guān)懷、健康教育、個體化心理疏導(dǎo)。有研究顯示，采用綜合護理——普及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，實施科學(xué)的行為和飲食干預(yù)，高度關(guān)注患者心理及情緒的變化，針對性的進行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者的心態(tài)，幫助患者了解、認(rèn)識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能提高MHD患者的依從性，改善其焦慮、抑郁的異常心理狀態(tài)［2］。亦有研究發(fā)現(xiàn)，采用綜合護理不僅能改善MHD患者焦慮、恐怖心理，而且能降低MHD患者血液透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。

本次Meta分析結(jié)果顯示，綜合護理干預(yù)MHD患者能有效降低患者SAS評分（MD=-9.05，95%CI：-10.47～-7.63，P＜0.01），并且降低患者SDS評分（MD=-9.57，95%CI：-11.68～-7.46，P＜0.01），改善患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)。Meta分析異質(zhì)性大，但經(jīng)過敏感性分析逐步剔除每個研究，研究結(jié)果未發(fā)生改變。異質(zhì)性產(chǎn)生的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）在納入的6篇文獻中，賴素云［6］的研究未報道試驗組與對照組的年齡，其余文獻均對年齡進行了報道，文獻報道的試驗組與對照組平均年齡在46.3～59.5歲之間，相差較大，年齡不同可能導(dǎo)致患者對綜合護理的接受程度不同，影響綜合護理干預(yù)效果；（2）納入文獻均未對試驗組與對照組的焦慮、抑郁嚴(yán)重程度以及病程進行報道，這些因素可能會對綜合護理干預(yù)效果產(chǎn)生影響；（3）納入文獻均未詳細(xì)介紹試驗組與對照組的男女比例、文化程度等信息，綜合護理的干預(yù)效果亦可能與不同性別及文化程度有關(guān)；（4）納入的6篇文獻均對綜合護理進行了詳細(xì)介紹，但是每項研究的綜合護理也不全相同。但綜合護理總體概括為對MHD患者進行個體化健康教育、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)、飲食干預(yù)、社會支持等方面的護理。王秀杰［4］和王蘭香［2］的研究對綜合護理中提及了微笑服務(wù)，其他文獻未提及微笑服務(wù)。微笑服務(wù)能拉進護士與患者的距離，使患者更容易配合，提高綜合護理的干預(yù)效果。洪東梅［5］研究的綜合護理是根據(jù)患者年齡、學(xué)歷、性別、收入的護理，全面了解患者信息，調(diào)整護理策略，提高綜合護理干預(yù)效果，其他文獻中僅描述個體化綜合護理，但未對患者收入、社會地位等社會屬性進行了解。綜合護理側(cè)重點不同，也可能導(dǎo)致綜合護理效果不同，產(chǎn)生異質(zhì)性。納入文獻未對常規(guī)護理進行詳細(xì)報道，常規(guī)護理方式不同也可能導(dǎo)致Meta分析產(chǎn)生異質(zhì)性。

本研究仍有一定的局限性：（1）檢索語言僅為中文和英文，導(dǎo)致最終納入的文獻僅有6篇中文研究；（2）納入文獻的質(zhì)量不高，多數(shù)研究都未對隨機分配進行闡述，而且大多都未應(yīng)用盲法；（3）本研究存在一定的異質(zhì)性。因此，要進一步確定綜合護理對MHD患者焦慮、抑郁的影響，還需要大量的高質(zhì)量的研究。

［1］陳亞民.維持性血液透析患者心理護理干預(yù)的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27（18）：1699-1700.

［2］王蘭香.綜合護理對維持性血液透析患者焦慮、抑郁及治療依從性的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（31）：3525-3527.

［3］胡彩會.護理干預(yù)對維持性血液透析患者焦慮狀態(tài)的影響分析［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（1）：189-190.

［4］王秀杰.護理干預(yù)對維持性血液透析患者焦慮狀態(tài)的影響分析［J］.赤峰學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2014，30（12）：66-68.

［5］洪冬梅.健康教育聯(lián)合心理護理對維持性血液透析患者焦慮及抑郁情緒的影響［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（22）：126-127，167.

［6］賴素云.維持性血液透析患者心理特征分析及護理［J］.求醫(yī)問藥（下半月），2012，10（8）：357-358.

［7］陳江霞.心理護理對維持性血液透析患者心理健康的影響［J］.當(dāng)代護士（下旬刊），2013（2）：116-117.

［8］肖月，隋賓艷，趙琨.我國終末期腎病現(xiàn)狀及透析技術(shù)的應(yīng)用、費用及支付情況分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4（5）：29-33.

［9］ Liu ZH.Nephrology in China［J］.Nat Rev Nephrol，2013，9（9）：523-528.

［10］ Finkelstein FO，Wuerth D，F(xiàn)inkelstein SH.An approach to addressing depression in patients with chronic kidney disease［J］.Blood Purif，2010，29（2）：121-124.

［11］吳春蘭.綜合護理干預(yù)對尿毒癥血液透析患者的負(fù)性情緒及治療依從性的影響［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（12）：2059-2061.

［12］孫桂云.100例維持性血液透析患者心理護理體會［J］.青海醫(yī)藥雜志，2015，45（9）:42-43.