徐婉星，胡小青

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2016級(jí)； 2.江西省婦幼保健院腫瘤科，南昌330006)

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，隨著社會(huì)的發(fā)展及人類生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢[1]?，F(xiàn)已證實(shí)，宮頸癌是一種免疫原性惡性腫瘤，與高危型人乳頭狀瘤病毒(HPV)持續(xù)性感染密切相關(guān)[2]。大部分女性能在12～30個(gè)月內(nèi)將病毒清除，不會(huì)發(fā)展為宮頸癌，只有當(dāng)機(jī)體免疫功能下降，高危型HPV持續(xù)性感染才會(huì)導(dǎo)致宮頸病變甚至宮頸癌。蔣玉娥等[3]在研究HIV陽性的宮頸癌患者時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV陽性宮頸癌患者較HIV陰性患者T淋巴細(xì)胞免疫功能明顯下降、宮頸癌發(fā)病時(shí)間更早、疾病進(jìn)展更迅速，提示免疫功能低下甚至缺陷在宮頸癌的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要作用。

機(jī)體對腫瘤免疫應(yīng)答效應(yīng)是細(xì)胞免疫和體液免疫綜合作用的結(jié)果，細(xì)胞免疫起主要作用,體液免疫起協(xié)同作用。免疫功能低下者免疫細(xì)胞不能有效識(shí)別、排斥和殺滅致癌因素或者癌細(xì)胞而致腫瘤發(fā)生、發(fā)展，腫瘤細(xì)胞可通過分泌免疫抑制因子(TDSF)廣泛抑制免疫細(xì)胞活性。可見，機(jī)體免疫功能低下與腫瘤發(fā)生發(fā)展可視為一個(gè)惡性循環(huán)的過程，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后都與機(jī)體的免疫狀態(tài)息息相關(guān)。

T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫為機(jī)體抗腫瘤免疫的主要方式，T淋巴細(xì)胞可分為不同的亞群，各T淋巴細(xì)胞亞群之間在數(shù)量上保持一定的比例，維持著細(xì)胞免疫的平衡。當(dāng)T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量發(fā)生變化，各亞群之間的比例平衡被打破，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的紊亂，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[4]。所以，監(jiān)測T淋巴細(xì)胞亞群的變化有利于了解宮頸病變患者免疫微環(huán)境特征，為判斷患者的預(yù)后及設(shè)計(jì)更完善的治療方案提供理論依據(jù)。

1 T淋巴細(xì)胞亞群

T淋巴細(xì)胞來源于骨髓的淋巴樣干細(xì)胞,在人體胚胎期和出生期,骨髓中的一部分多能干細(xì)胞或前T細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸腺,在胸腺分化成為成熟的T細(xì)胞,賦予免疫活性,再由胸腺遷移至外周血,繼而定居于外周淋巴組織[5]。T細(xì)胞在胸腺中發(fā)育成熟的早期即表達(dá)CD3分子,隨后表達(dá)CD4或CD8分子[6]。這些T細(xì)胞活化后分化成不同功能的效應(yīng)細(xì)胞即輔助性T細(xì)胞(Th)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)、抑制性T細(xì)胞(TC)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)等，CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞是目前臨床應(yīng)用最廣泛的免疫功能評價(jià)指標(biāo)。

1.1 CD4+T細(xì)胞

CD4+T細(xì)胞屬于輔助性T細(xì)胞(Th),接受抗原刺激但尚未分化的Th細(xì)胞稱為Th0細(xì)胞，是不同Th細(xì)胞功能亞群的共同前體，在細(xì)胞因子、抗原特性和激素等因素的影響下，Th0進(jìn)一步分化為Th1、Th2、Th17、濾泡輔助性T細(xì)胞(Tfh)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)、Th9、Th22細(xì)胞。Th1細(xì)胞主要通過所產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞免疫及遲發(fā)型超敏反應(yīng)炎癥；Th2細(xì)胞主要通過分泌Th2型細(xì)胞因子介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答，Th17細(xì)胞主要抵御胞外病原微生物感染，是最早參與抗感染應(yīng)答的效應(yīng)T細(xì)胞，正常情況下，Th1/Th2/Th17的數(shù)量和比例維持在一定水平。Treg是一類具有免疫負(fù)調(diào)節(jié)功能的T細(xì)胞亞群，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、腫瘤免疫監(jiān)視、誘導(dǎo)移植耐受及自身免疫病發(fā)生中發(fā)揮重要作用，是目前發(fā)現(xiàn)的一種具有免疫抑制功能的重要細(xì)胞亞群。Treg細(xì)胞過度激活導(dǎo)致免疫忽視或免疫監(jiān)控失調(diào)稱之為免疫逃逸，是腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。Tfh主要功能是促進(jìn)B細(xì)胞分化和記憶性細(xì)胞產(chǎn)生[7]。

1.2 CD8+T細(xì)胞

CD8+T細(xì)胞可分為抑制性T細(xì)胞(TC)和細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)，一方面，CD8+T細(xì)胞通過自身抑制因子在免疫反應(yīng)中的作用，使CD4+細(xì)胞和B細(xì)胞功能受到抑制，從而抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)及體液免疫反應(yīng)。另一方面，CD8+T細(xì)胞通過以下兩條途徑對突變細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷作用：一是穿孔素-顆粒酶途徑,即利用效應(yīng)CTL細(xì)胞識(shí)別抗原活化后，釋放穿孔素和顆粒酶兩種主要的細(xì)胞毒素，CTL細(xì)胞釋放的顆粒中含有顆粒溶解素，它通過穿孔素形成的孔道進(jìn)入靶細(xì)胞，引起細(xì)胞溶解[8-10];二是死亡受體途徑,即CTL可通過Fas配體結(jié)合到靶細(xì)胞的Fas分子上,在靶細(xì)胞內(nèi)活化Caspase酶最終誘導(dǎo)凋亡。CD8+T細(xì)胞增多有利于腫瘤持續(xù)增長，而在腫瘤發(fā)展過程中又可誘導(dǎo)和激發(fā)CD8+T細(xì)胞，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤增殖[11]。

2 宮頸病變患者外周血淋巴細(xì)胞亞群特點(diǎn)

HPV感染-宮頸上皮內(nèi)瘤變-宮頸癌是目前世界上多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的宮頸病變發(fā)展模式，疾病進(jìn)展期間機(jī)體的免疫狀態(tài)也隨之發(fā)生改變。魏薇[4]、蔣桔蓮等[12]發(fā)現(xiàn)從宮頸炎、低級(jí)別CIN、高級(jí)別CIN至宮頸癌中，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸減少而CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量逐漸增多，CD4+/CD8+T的比值逐漸下降甚至倒置，提示隨著宮頸病變級(jí)別的進(jìn)展，機(jī)體T細(xì)胞亞群出現(xiàn)紊亂并不斷加劇。Monnier Benoit等[13]研究發(fā)現(xiàn)，自然緩解的CIN Ⅰ中CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞高于進(jìn)展為CIN Ⅱ的CIN Ⅰ及CIN Ⅱ。宋利[14]、劉春玲[15]通過檢測宮頸癌患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞數(shù)量發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者的臨床分期與免疫功能成負(fù)相關(guān)，即CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞隨分期增加而逐漸降低，而CD8+T淋巴細(xì)胞隨分期增加而逐漸增高，從而提示宮頸癌患者細(xì)胞免疫功能低下，且臨床分期越晚，免疫功能越低，這與梁小玲等[16]報(bào)道的宮頸癌患者外周血CD4+/CD8+比值降低不足以抑制VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)導(dǎo)致宮頸癌的轉(zhuǎn)移的這一結(jié)論相符。孫艷等[17-19]研究則顯示CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞數(shù)量變化在健康組、癌前病變和宮頸浸潤癌之間無顯著差異，免疫能力變化不明顯，認(rèn)為免疫狀態(tài)不是宮頸癌進(jìn)展的主要因素。于鴻等[20]研究則觀察到宮頸癌患者外周血中CD3+和CD4+T以及CD4+/CD8+比值顯著降低,處于晚期的癌癥患者又比早期患者更低，但宮頸癌患者CD8+T細(xì)胞百分比與正常人比較無顯著差異，但是隨著患者臨床分期的提高呈降低趨勢。

綜上所述，宮頸病變發(fā)展過程中伴隨著機(jī)體免疫狀態(tài)的變化。目前，隨著宮頸病變篩查的普及，接受宮頸防癌篩查和陰道鏡檢的人群越來越多，大多數(shù)人關(guān)注細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查結(jié)果,尤其是宮頸上皮內(nèi)瘤變患者,如進(jìn)行機(jī)體免疫功能檢測,將進(jìn)一步評估患者的抗腫瘤免疫能力,進(jìn)而為判斷患者預(yù)后及制定更為個(gè)體化的治療方案提供理論依據(jù),且方法簡便易行,易于為多數(shù)患者所接受。

3 宮頸癌治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化情況

目前，手術(shù)、放化療是各期宮頸癌主要的治療方式。Hogan等[21]認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷和隨后的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，尤其是糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的釋放會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生明顯的免疫抑制效應(yīng)。王新會(huì)等[22-23]研究表明經(jīng)放療或放化療治療后宮頸癌患者外周血CD3+、CD4+/CD3+細(xì)胞所占比值相比治療前均明顯偏高，CD8+細(xì)胞所占比值均相比治療前均明顯偏低，且放化療組較單純放療組變化更為明顯，但CD4+/CD8+比值仍比正常值低。楊文靜等[24]也觀察到放化療導(dǎo)致免疫功能受抑制的結(jié)果。

可見，宮頸癌治療過程中機(jī)體免疫力有所變化，一方面，手術(shù)或放化療可通過消瘤以解除腫瘤所致的免疫抑制狀態(tài)；另一方面，手術(shù)或放化療也會(huì)殺傷機(jī)體正常組織導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下。而免疫功能低下會(huì)加速腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，這與治療目的是相悖的，故在患者進(jìn)行手術(shù)或放化療治療的同時(shí)適時(shí)添加免疫治療，有利于機(jī)體免疫功能恢復(fù)，預(yù)防治療過程中因免疫力低下導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)或微轉(zhuǎn)移。

4 宮頸病變的免疫治療

宮頸病變的發(fā)生發(fā)展及治療過程中都伴隨著機(jī)體免疫功能的變化，免疫治療成了人們探索宮頸病變治療的新途徑。

4.1 腫瘤過繼免疫療法

由于腫瘤免疫編輯現(xiàn)象，手術(shù)、放化療對中晚期宮頸癌治療效果不佳。過繼細(xì)胞免疫治療(ACI)體外擴(kuò)增能力和殺傷活性不受腫瘤分期的影響，各期腫瘤患者的免疫細(xì)胞均有很強(qiáng)的體外擴(kuò)增能力及殺傷活性，這說明各期宮頸癌患者均可從過繼細(xì)胞免疫治療中獲益，改善生活質(zhì)量，甚至延長生存時(shí)間[25]。

過繼細(xì)胞免疫治療(ACI)是將自體或異體的免疫細(xì)胞分離，經(jīng)體外激活或基因修飾后，擴(kuò)增出足夠量的抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞，回輸給腫瘤患者，放大患者體內(nèi)的細(xì)胞免疫功能以提高抗腫瘤效果的治療方法[26]。由于ACI在體外擴(kuò)增誘導(dǎo)出高活性的免疫細(xì)胞，避免了患者體內(nèi)免疫抑制因素的影響，具有增殖速度快、殺瘤活性高、殺瘤譜廣、對正常骨髓造血影響輕微、副作用小、并明顯改善患者生存質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)。其中DC和CIK是宮頸癌免疫治療的研究熱點(diǎn)。

DC(樹突細(xì)胞)是功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞，能通過內(nèi)源性途徑將抗原肽與MHC-I類分子結(jié)合，提呈給CD8+CTL，激活特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答。分離患者的DC并誘導(dǎo)分化成熟，將提取的腫瘤抗原負(fù)載于該DC上，可成功制備DC疫苗；然后回輸給患者，能增強(qiáng)機(jī)體特異性抗腫瘤的主動(dòng)免疫功能[26]。CIK(細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞)是一種用外周血單個(gè)核細(xì)胞在體外經(jīng)過多種細(xì)胞因子(如IFN-γ、IL-2、抗CD3單克隆抗體)的刺激下獲得的非MHC限制性的、對腫瘤細(xì)胞具有殺傷毒性的廣譜殺傷活性的細(xì)胞[27-29]，其抗腫瘤機(jī)制為[30]：接觸靶細(xì)胞時(shí)釋放穿孔素和顆粒酶，直接穿透腫瘤細(xì)胞將其裂解；激活或上調(diào)腫瘤細(xì)胞凋亡基因Fas L、FLIP，DADI、Bcl和死亡受體TNF-α的表達(dá)以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡；分泌IL-2、IL-6、IFN-γ和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子等細(xì)胞因子，直接抑制腫瘤細(xì)胞或間接調(diào)節(jié)免疫功能。DC與CIK共培養(yǎng)可出現(xiàn)相互促進(jìn)的結(jié)果：CIK可促進(jìn)DC表面協(xié)同刺激分子的表達(dá)，并增加IL-12的分泌量；而IL-12可提高CIK的細(xì)胞毒活性，增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷力[30]。

夏禾愛等[31]通過回輸患者自體外周血單核細(xì)胞(PBMC)誘導(dǎo)產(chǎn)生的DC-CIK細(xì)胞治療33例中晚期惡性腫瘤患者(惡性黑色素瘤3例，腸癌4例，肺癌5例，胃癌3例，食管癌4例，宮頸癌7例，腎癌7例)，治療結(jié)束后患者外周血CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞較治療前明顯升高，且患者生活質(zhì)量較治療前均有所提升。王丹紅等[32]也證實(shí)將重組腺病毒介導(dǎo)HPV16/18 E6/E7轉(zhuǎn)染DC細(xì)胞并誘導(dǎo)產(chǎn)生的CTL回輸給HPV感染的宮頸癌患者可使患者HPV轉(zhuǎn)陰并延緩疾病進(jìn)展。劉濤等[33]對72例宮頸癌患者進(jìn)行放化療同時(shí)予以自體DC/CIK細(xì)胞治療后，患者外周血中CD3+和CD4+/CD8+顯著上升，CD8+下降，提示經(jīng)治療后患者細(xì)胞免疫功能明顯增強(qiáng)、治療的總緩解率較高。

李寧等[34-35]做了CIK細(xì)胞治療或DC-CIK細(xì)胞治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示CIK細(xì)胞聯(lián)合放化療治療中晚期子宮頸癌患者比單純放化療近期療效好,能夠明顯提高患者免疫功能、改善生活質(zhì)量、降低同步放化療不良反應(yīng),但李寧等[34]認(rèn)為尚未看到CIK治療患者在生存時(shí)間延長上的獲益，而朱月華等[36]的研究證明自身免疫細(xì)胞治療不僅能提高患者的免疫功能,而且能延長宮頸癌患者的生存期。

過繼細(xì)胞免疫治療在臨床實(shí)驗(yàn)中顯示出較好療效，免疫治療有望成為繼手術(shù)和放化療之后治療宮頸癌的有效治療途徑,但如何優(yōu)化細(xì)胞活性及免疫治療的普適性和安全性仍是目前所面臨的挑戰(zhàn)。

4.2 中藥輔助治療及心理輔導(dǎo)

雖然中醫(yī)中藥的抗腫瘤作用機(jī)制尚不明確，但近年來均有關(guān)于中成藥輔助治療能提高患者免疫功能，增強(qiáng)抗腫瘤能力的報(bào)道。周吉華等[37]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用靈芝孢子這類增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能的藥物可使宮頸癌患者外周血CD8+降低，CD4+和CD4+/CD8+比值均升高，同時(shí)VEGF表達(dá)降低；相當(dāng)多的報(bào)道[38-42]也證實(shí)放化療聯(lián)合大黃蟄蟲丸、消疣湯等調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的中藥制劑后患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯比放化療組高、不良反應(yīng)發(fā)生少，提示聯(lián)合中藥制劑能有效增強(qiáng)放化療效果，顯著改善患者存質(zhì)量。另一方面，劉麗等[43]在對宮頸癌患者心理狀態(tài)對免疫功能影響的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者焦慮、抑郁情緒與免疫功能呈負(fù)相關(guān)，提出對宮頸癌患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的重要性，健康的心理狀況和良好的情緒可能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)改善免疫力，提高患者的生存質(zhì)量和生存率。

以上研究為中醫(yī)中藥和心身治療調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群平衡治療宮頸病變提供了臨床依據(jù)，為宮頸病變的治療提供了新的途徑。

5 展望

綜上所述，宮頸病變的發(fā)生發(fā)展是高危型HPV感染和機(jī)體免疫功能降低共同作用的結(jié)果，病毒感染是外因，機(jī)體的免疫功能降低或缺失是宮頸病變發(fā)生的內(nèi)因。HPV分型檢測和HPV-DNA定量在宮頸病變的篩查中已經(jīng)普及，免疫功能檢測也逐漸進(jìn)入人們的視野。對宮頸病變患者進(jìn)行外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測評估患者機(jī)體抗腫瘤免疫功能,進(jìn)而去判斷患者的預(yù)后、設(shè)計(jì)具有切實(shí)意義的免疫治療方案,具有重要的臨床意義。目前，盡管宮頸病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的研究已經(jīng)取得一些進(jìn)展，但仍存在許多問題：缺少對宮頸病變患者治療結(jié)束后免疫功能長時(shí)間監(jiān)測、免疫制劑的劑量與應(yīng)用頻率未形成規(guī)范等，這些都需要進(jìn)一步的研究探索。