汪 瑾

（湖南大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410000）

商業(yè)健康險(xiǎn)是從人身險(xiǎn)分支出來(lái)的一支獨(dú)立險(xiǎn)種，經(jīng)營(yíng)主體包括壽險(xiǎn)公司和專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，財(cái)險(xiǎn)公司亦可經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域分為四個(gè)板塊：疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)以及失能收入險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人的身體是商業(yè)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故而發(fā)生直接費(fèi)用或間接損失時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)公司將充分發(fā)揮保障作用，對(duì)其給予經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償。作為多層次社會(huì)保障體系的重要一環(huán)，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)不僅有利于補(bǔ)充醫(yī)保缺口、滿(mǎn)足人民群眾的健康保障需求，同時(shí)有助于國(guó)民經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)、維持社會(huì)和諧穩(wěn)定。

一、商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展所面臨的機(jī)遇

（一）政策環(huán)境釋放政策紅利

自2009年以來(lái)，我國(guó)政府一直高度重視商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展壯大，各項(xiàng)政策頻頻出臺(tái)，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)春風(fēng)勁吹、利好政策不斷。2014年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司加大醫(yī)療險(xiǎn)、疾病險(xiǎn)、失能收入險(xiǎn)等險(xiǎn)種產(chǎn)品的研發(fā)力度，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)銜接互補(bǔ)。此外，保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)一步將服務(wù)領(lǐng)域拓寬，提供慢性病管理、健康維護(hù)、疾病預(yù)防等差異化、高品質(zhì)的健康管理服務(wù)，積極承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，深度參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2017年1月，政府提出保險(xiǎn)公司須大力發(fā)展消費(fèi)型健康險(xiǎn)，商業(yè)健康險(xiǎn)的保障屬性被進(jìn)一步強(qiáng)化。政策環(huán)境趨好為商業(yè)健康險(xiǎn)釋放了政策紅利，稅收、用地等政策大大激發(fā)了商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿?，指明了商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新的方向。

此外，政府也在不斷優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策環(huán)境。近年來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)推廣力度不斷加大、社保體系雙軌制并軌改革腳步不斷加快，人民群眾的保險(xiǎn)意識(shí)也在逐漸加強(qiáng)。我國(guó)政府將繼續(xù)堅(jiān)持“廣覆蓋、?；尽钡姆结?，不斷降低醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付比例、減輕個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。此外，政府推行的個(gè)稅遞延、稅收優(yōu)惠等政策措施可以引導(dǎo)企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體保險(xiǎn)、鼓勵(lì)民眾積極購(gòu)買(mǎi)個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)。這些利好政策可以幫助商業(yè)健康險(xiǎn)公司深入健康管理產(chǎn)業(yè)鏈，為其開(kāi)發(fā)健康管理服務(wù)掃清政策壁壘。

（二）人口老齡化不斷釋放醫(yī)療需求

我國(guó)是世界范圍內(nèi)老齡人口最多、老齡化速度最快的國(guó)家。如圖1所示，我國(guó)65歲以上人口占總?cè)丝诎俜直扔?000年的7%上升到2016年的10.8%，預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)65歲以上人口占比將達(dá)到14%，屆時(shí)我國(guó)將邁入深度老齡化社會(huì)。人口老齡化加劇、人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)使疾病、養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的需求被大大釋放。要妥善解決老年人口養(yǎng)老、護(hù)理問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，需要大量資金作為儲(chǔ)備。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老齡人口累計(jì)消耗了超過(guò)70%的醫(yī)療基金，60歲以上老人人均醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)6000元，75歲以上老人人均醫(yī)療費(fèi)用接近1萬(wàn)元，“嬰兒潮”一代退休已經(jīng)讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)不堪重負(fù)，如此龐大的數(shù)字對(duì)政府和個(gè)人都是一筆不小的負(fù)擔(dān)?！氨６话钡纳鐣?huì)保險(xiǎn)無(wú)法解決人們養(yǎng)老、醫(yī)療方面的壓力，大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)可有助于解決家庭醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題、補(bǔ)充社保的不足。

圖1 1990-2016年我國(guó)65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎?/p>

（三）家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變

新中國(guó)成立后，由于城鎮(zhèn)化發(fā)展、推遲生育以及計(jì)劃生育政策的施行，家庭規(guī)模呈現(xiàn)出小型化的特征。20世紀(jì)80年代以后，這種小型化的趨勢(shì)更為明顯。1990年家庭戶(hù)平均人數(shù)驟減至4人，2010年發(fā)展為3.1人，到2016年家庭戶(hù)平均規(guī)模不足3人。由于生育率降低，我國(guó)出現(xiàn)嚴(yán)重少子化現(xiàn)象。由于家庭人口數(shù)量減少，人們的生活方式也隨之變化，不少人逐漸脫離了傳統(tǒng)大家庭的生活方式，一些夫妻在養(yǎng)育子女時(shí)已是“人到中年”，在大城市中單身人士、丁克家庭也不在少數(shù)?，F(xiàn)實(shí)的壓力對(duì)傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”的觀(guān)念發(fā)起了挑戰(zhàn)，一些人開(kāi)始抉擇是通過(guò)“養(yǎng)兒防老”將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)自留，還是“未雨綢繆”，通過(guò)保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移方式化解老齡化與“少子化”風(fēng)險(xiǎn)。

（四）保險(xiǎn)公司積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略

2013年8月5日，保監(jiān)會(huì)啟動(dòng)了普通型人身險(xiǎn)費(fèi)率政策改革，放開(kāi)了持續(xù)14年之久的2.5%的普通型人身險(xiǎn)預(yù)定利率上限。從短期來(lái)看，人身險(xiǎn)公司保費(fèi)、利潤(rùn)率雙降，盈利壓力增大。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度看，此舉有利于保險(xiǎn)公司尋求產(chǎn)品、服務(wù)創(chuàng)新，將經(jīng)營(yíng)發(fā)展戰(zhàn)略逐步向商業(yè)健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。2010年，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占全行業(yè)保費(fèi)收入比重為4.66%，到2016年這數(shù)值攀升到13%，商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)增速在全行業(yè)獨(dú)占鰲頭。以6家大型壽險(xiǎn)公司為例，如表1所示，2012－2015年，6家壽險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)收入百分比不斷上升，太保人壽高達(dá)28.1%。反觀(guān)分紅險(xiǎn)保費(fèi)收入所占百分比卻呈逐年下降之勢(shì)。由此可見(jiàn)，保險(xiǎn)公司產(chǎn)品戰(zhàn)略開(kāi)始逐漸向健康險(xiǎn)傾斜，健康險(xiǎn)成為今后的重要發(fā)力點(diǎn)。

表1 2012-2015年6家人身險(xiǎn)公司分紅險(xiǎn)、健康險(xiǎn)保費(fèi)收入（單位：%）

二、商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

（一）業(yè)務(wù)總量持續(xù)增長(zhǎng)，發(fā)展水平仍顯滯后

1.業(yè)務(wù)總量持續(xù)增長(zhǎng)

近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)年保費(fèi)收入快速增長(zhǎng)，成為眾多險(xiǎn)企發(fā)力的突破口。如表2所示，2011年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅691.7億元，2016年該數(shù)值攀升至4042.5億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)34%，明顯高于同時(shí)期人身險(xiǎn)保費(fèi)收入31.7%、原保險(xiǎn)保費(fèi)收入27.5%的年均增長(zhǎng)速度。最引人矚目的是，2016年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入同比增長(zhǎng)68%，實(shí)現(xiàn)了一次歷史性飛躍。此外，健康險(xiǎn)賠付支出由2010年的264億元增長(zhǎng)到2016年的1000.75億元，增速明顯。2020年健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模有望突破1.2萬(wàn)億元，賠付支出占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出比重將達(dá)到4.5%。

表2 2011-2016年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)年保費(fèi)收入情況（單位：億元）

2.發(fā)展水平仍顯滯后

雖然商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)業(yè)務(wù)規(guī)模增速十分可觀(guān)，發(fā)展水平卻有待提升。發(fā)展水平滯后主要由以下三個(gè)方面表現(xiàn)出來(lái)。

（1）商業(yè)健康險(xiǎn)滲透率低。2014年“新國(guó)十條”提出我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展目標(biāo)是到2020年保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度分別達(dá)到5%和3500元。如表3所示，2016年我國(guó)保險(xiǎn)深度為4.16%，保險(xiǎn)密度為2258元。健康險(xiǎn)保險(xiǎn)深度僅0.54%，保險(xiǎn)深度292.3元，健康險(xiǎn)滲透率還非常低，而美國(guó)健康險(xiǎn)密度達(dá)到1萬(wàn)元以上。從這些數(shù)據(jù)可以看出我國(guó)雖是新興保險(xiǎn)大國(guó)，但居民的保險(xiǎn)參與度并不高，保險(xiǎn)創(chuàng)新能力有待加強(qiáng)、保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的地位仍須提升，其社會(huì)“穩(wěn)定器”和經(jīng)濟(jì)“助推器”的職能尚不能得到有效發(fā)揮。

（2）商業(yè)健康險(xiǎn)存量低。一般而言，成熟的金融保險(xiǎn)市場(chǎng)中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占全保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)收入比重超過(guò)30%。近10年來(lái)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入逐年增加，占人身險(xiǎn)原保費(fèi)收入之比卻沒(méi)有明顯突破。如圖2所示，2016年我國(guó)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入為4042.5億元，占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入比重僅為18.2%，占全行業(yè)保費(fèi)收入13%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國(guó)家水平?？梢?jiàn)，在全行業(yè)中，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展水平稍顯滯后，發(fā)展空間廣闊，是一片新“藍(lán)海”。

（3）商業(yè)健康險(xiǎn)地區(qū)發(fā)展的不均衡。政策偏向和地區(qū)資源不均衡引發(fā)我國(guó)東中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡，后者又導(dǎo)致了商業(yè)健康險(xiǎn)地區(qū)發(fā)展的不均衡。如圖3所示，以東中西部四省市為例，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的北京、上海地區(qū)保費(fèi)收入較高、保費(fèi)增速也較快，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的山西、內(nèi)蒙古地區(qū)近年來(lái)保費(fèi)收入雖逐年上漲，但總體發(fā)展水平與發(fā)達(dá)地區(qū)相比還有較大差距。這種差距一方面來(lái)源于經(jīng)濟(jì)水平差異；另一方面中西部地區(qū)商業(yè)健康險(xiǎn)宣傳力度太小、居民參保意識(shí)不強(qiáng)也是重要原因。

表3 全國(guó)保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度以及健康險(xiǎn)、人身險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度

圖2 我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入及占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入比重

圖3 我國(guó)四省市商業(yè)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入

（二）服務(wù)領(lǐng)域拓寬，產(chǎn)品同質(zhì)化較嚴(yán)重

當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)需求日益增加，其服務(wù)領(lǐng)域隨之拓寬、產(chǎn)品形式也日益呈現(xiàn)多樣化的特征，但同質(zhì)化的問(wèn)題仍未解決。

1.服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)一步拓寬

近年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)公司進(jìn)一步拓寬服務(wù)領(lǐng)域、開(kāi)發(fā)健康管理服務(wù)。一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)公司發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)、承辦政府城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，此舉有助于提升大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)行效率。到2016年年底，在全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)由16家保險(xiǎn)公司參與承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為10.5億居民提供大病保險(xiǎn)保障。另一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)保服務(wù)。2011至2015年9月底，保險(xiǎn)業(yè)受托管理超過(guò)860億元的醫(yī)?；穑塾?jì)支付550億元補(bǔ)償金，深入到醫(yī)療保障體系建設(shè)中去。

2.產(chǎn)品同質(zhì)化較嚴(yán)重

目前，市面上已有超過(guò)2800種健康險(xiǎn)產(chǎn)品備案銷(xiāo)售，保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)傳統(tǒng)費(fèi)用補(bǔ)償型、住院津貼型之余，涉足失能收入、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、意外險(xiǎn)領(lǐng)域。雖然產(chǎn)品種類(lèi)繁多，但產(chǎn)品大多保險(xiǎn)責(zé)任相似、保險(xiǎn)功能單一、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。全部健康險(xiǎn)產(chǎn)品中疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)占比98%，大部分產(chǎn)品都與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性，或是團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。而長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)與失能收入險(xiǎn)占比僅2%，產(chǎn)品有效供給不足，難以契合人們高品質(zhì)、差異化的保險(xiǎn)需求。究其原因，我國(guó)健康險(xiǎn)主要根據(jù)行業(yè)出臺(tái)的疾病發(fā)病率來(lái)制定費(fèi)率，而我國(guó)發(fā)病率維度較粗糙，為精算師提供的依據(jù)十分有限，產(chǎn)品研發(fā)只能蜷縮在醫(yī)保范圍內(nèi)減少賠付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘也阻礙了產(chǎn)品研發(fā)。

（三）經(jīng)營(yíng)主體持續(xù)增長(zhǎng)，寡頭壟斷現(xiàn)象嚴(yán)重

我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，“商業(yè)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)主體主要為人身險(xiǎn)公司，但財(cái)險(xiǎn)公司在經(jīng)過(guò)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的情況下也可經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)”。目前，全國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體有包括6家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司在內(nèi)的100多家公司，這一數(shù)字還在持續(xù)增加。經(jīng)營(yíng)主體增加的同時(shí)，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司的數(shù)量卻十分有限，其保費(fèi)收入占行業(yè)保費(fèi)收入總額的比重非常低，2016年該份額占比僅為10.5%。此外，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的寡頭壟斷現(xiàn)象。如表4所示，2016年和諧健康、人保健康、平安健康、昆侖健康分別實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入307.72億元、151.42億元、5.17億元和1.22億元。其中，和諧健康保費(fèi)收入占比高達(dá)66.1%，呈一家獨(dú)大之勢(shì)，可見(jiàn)專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)上市場(chǎng)寡頭壟斷現(xiàn)象十分嚴(yán)重，對(duì)健康險(xiǎn)良性發(fā)展無(wú)疑起到了負(fù)面影響。

表4 2016年專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入及所占比重情況

（四）商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)專(zhuān)業(yè)化有待提升

商業(yè)健康險(xiǎn)要想發(fā)展壯大，必須實(shí)行專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)模式。商業(yè)健康保險(xiǎn)屬于特殊的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式上偏向于壽險(xiǎn)，而短期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式中更接近于非壽險(xiǎn)。但我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)上附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、統(tǒng)一由壽險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，未實(shí)現(xiàn)與壽險(xiǎn)分開(kāi)經(jīng)營(yíng)，因此專(zhuān)業(yè)化程度較低。

1.產(chǎn)品定價(jià)方面專(zhuān)業(yè)化程度低

健康險(xiǎn)精算定價(jià)離不開(kāi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的廣泛收集，但現(xiàn)階段醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）尚未在我國(guó)全面推廣，許多二級(jí)以下醫(yī)院不具備將病人住院、門(mén)診病歷實(shí)時(shí)上傳至 HIS系統(tǒng)的能力。數(shù)據(jù)壁壘導(dǎo)致健康險(xiǎn)公司在評(píng)估賠付風(fēng)險(xiǎn)、合理定價(jià)及控費(fèi)方面面臨極大考驗(yàn)，產(chǎn)品定價(jià)較為粗放。此外，新推行的稅收優(yōu)惠險(xiǎn)允許被保險(xiǎn)人帶病投保，無(wú)疑大大增加了保險(xiǎn)公司定價(jià)及控制賠付費(fèi)用的難度，若無(wú)法有效管控賠付費(fèi)用，保險(xiǎn)公司就會(huì)提高費(fèi)率來(lái)應(yīng)對(duì)賠付支出上漲，陷入目標(biāo)群體局限化的死循環(huán)。

2.產(chǎn)品研發(fā)方面專(zhuān)業(yè)化程度低

在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段，壽險(xiǎn)精算師由于缺乏一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和產(chǎn)品設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常修改產(chǎn)品形態(tài)，一些健康險(xiǎn)產(chǎn)品在進(jìn)入市場(chǎng)前就已經(jīng)走樣。此外，由于國(guó)內(nèi)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、疾病信息只記錄于病人病歷和賠付檔案里，然而作為核心數(shù)據(jù)掌控者的公立醫(yī)院分享數(shù)據(jù)的意愿并不強(qiáng)烈，因此商業(yè)健康險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)信息方面的議價(jià)能力較弱，難以獲得有效數(shù)據(jù)，更無(wú)法介入病人診療過(guò)程，也就不能精算、設(shè)計(jì)出好的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.產(chǎn)品理賠方面專(zhuān)業(yè)化程度低

在產(chǎn)品理賠時(shí)，健康險(xiǎn)公司不僅要控制承保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，包括理賠時(shí)串通醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、夸大保險(xiǎn)事故。同時(shí)，健康險(xiǎn)公司也要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，防止非本人就醫(yī)、亂收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)等行為。此外，由于健康險(xiǎn)受眾面窄，商業(yè)健康險(xiǎn)公司不能靠人群規(guī)模來(lái)平攤賠付風(fēng)險(xiǎn)。種種道德風(fēng)險(xiǎn)使商業(yè)健康險(xiǎn)公司理賠率非常高，超過(guò)4成公司賠付率超過(guò)100%，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司大部分處于虧損狀態(tài)。

三、促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)對(duì)策

（一）推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

雖然我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模飛速發(fā)展，但其專(zhuān)業(yè)化程度不容樂(lè)觀(guān)。以下是保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的幾點(diǎn)對(duì)策建議。

1.構(gòu)建專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)

商業(yè)健康險(xiǎn)公司可利用“互聯(lián)網(wǎng)”、“大數(shù)據(jù)”等現(xiàn)代信息科技來(lái)建立功能齊全的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫(kù)，市面上出現(xiàn)的健康管理APP以及智能可穿戴設(shè)備在收集整理醫(yī)療健康數(shù)據(jù)方面有一定優(yōu)勢(shì)。然后通過(guò)深入挖掘、分析數(shù)據(jù)來(lái)全面、細(xì)致地了解客戶(hù)健康狀況，對(duì)單個(gè)投保人或某一類(lèi)型投保人進(jìn)行用戶(hù)畫(huà)像，從而掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、建立健康檔案、提前做好風(fēng)險(xiǎn)防范工作，有助于開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)險(xiǎn)種、有針對(duì)性地管理疾病風(fēng)險(xiǎn)，擠壓理賠水分。

2.構(gòu)建專(zhuān)業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)控制體系

保險(xiǎn)公司應(yīng)在日常核保、理賠與客戶(hù)服務(wù)等環(huán)節(jié)中加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，控制不合理的費(fèi)用支出，構(gòu)建一個(gè)三維立體、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。例如，保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)客戶(hù)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，可有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療、非本人就醫(yī)等違規(guī)行為，加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款給付的控制。此外，保險(xiǎn)公司通過(guò)為客戶(hù)提供長(zhǎng)期健康醫(yī)療服務(wù)，可使投保人患病概率顯著降低，此舉可從源頭上減少業(yè)務(wù)賠款、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

3.組建專(zhuān)業(yè)化人才團(tuán)隊(duì)

保險(xiǎn)公司應(yīng)積極實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，有計(jì)劃、有步驟地加強(qiáng)人才引進(jìn)與配備，從而建立一支復(fù)合型專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。 此外，保險(xiǎn)公司應(yīng)為人才提供良好工作條件，防止人才流失，不斷強(qiáng)化“造血”機(jī)制，繼續(xù)推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。

（二）加強(qiáng)產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新，迎合市場(chǎng)需求

要想契合不同人群差異化健康保障需求，保險(xiǎn)公司應(yīng)將產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新作為戰(zhàn)略重點(diǎn)，加強(qiáng)創(chuàng)新型、多樣化、高品質(zhì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的研發(fā)力度。

1.積極對(duì)接社會(huì)保障體系

保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)現(xiàn)與社會(huì)保障體系銜接、互補(bǔ)，開(kāi)發(fā)一些銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)、為人們自付費(fèi)用提供保障的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

2.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、疾病、護(hù)理、失能、意外等產(chǎn)品的創(chuàng)新發(fā)展

在醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)上，保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)一步將條款細(xì)化，在設(shè)計(jì)產(chǎn)品共保條款、本身免賠額時(shí)合理劃分客戶(hù)與險(xiǎn)企之間的比例。在疾病險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)上，保險(xiǎn)公司可突出健康管理服務(wù)特色，針對(duì)不同病種開(kāi)發(fā)各具特色的產(chǎn)品，不斷完善保險(xiǎn)保障內(nèi)容，進(jìn)一步細(xì)化保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)。在護(hù)理險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)上，保險(xiǎn)公司有必要緊緊抓住人口老齡化帶來(lái)的保險(xiǎn)需求商機(jī)，研發(fā)一些個(gè)性化的定額給付型護(hù)理險(xiǎn)產(chǎn)品。此外，為實(shí)現(xiàn)對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)品的替代作用，保險(xiǎn)公司可研發(fā)對(duì)接醫(yī)療、康復(fù)、家庭護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)的保障型護(hù)理險(xiǎn)產(chǎn)品，為服務(wù)更多客戶(hù)夯實(shí)基礎(chǔ)。在失能收入險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)上，在學(xué)習(xí)西方先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情與市場(chǎng)特點(diǎn)，從醫(yī)生、飛行員、出租車(chē)司機(jī)等特定職業(yè)人群入手，研發(fā)具有特色的疾病失能保險(xiǎn)產(chǎn)品，為這幾類(lèi)人群提供特色化健康保障服務(wù)。在醫(yī)療意外、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)上，創(chuàng)新型險(xiǎn)種應(yīng)是保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的重點(diǎn)，通過(guò)為醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院提供執(zhí)業(yè)保障，可有效緩解醫(yī)患之間的矛盾、維持社會(huì)穩(wěn)定和諧。

（三）提供各類(lèi)健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)與健康管理的深度融合

目前，醫(yī)療行業(yè)在我國(guó)健康服務(wù)業(yè)中居于領(lǐng)導(dǎo)地位、以事后治療為主，醫(yī)療費(fèi)用逐年增加。我國(guó)健康險(xiǎn)主要通過(guò)事后理賠盈利，由于鮮少涉及客戶(hù)患病前健康管理、患病后疾病管理，保險(xiǎn)公司理賠費(fèi)用支出居高不下，不少健康險(xiǎn)公司出現(xiàn)虧損。為了扭轉(zhuǎn)大眾眼中固有的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)者的形象，健康險(xiǎn)公司可通過(guò)提供各類(lèi)健康管理服務(wù)，由最初的事后理賠提升為全方位、全過(guò)程的健康管理，從“賠生病”發(fā)展到“治未病”。

1.積極開(kāi)發(fā)健康管理服務(wù)產(chǎn)品

保險(xiǎn)公司可為投保人提供增值服務(wù)，在健康險(xiǎn)產(chǎn)品中融入異地就醫(yī)、醫(yī)療護(hù)理、基因篩查、海外就醫(yī)等服務(wù)，以書(shū)面的形式將健康管理服務(wù)責(zé)任在產(chǎn)品條款中附加，無(wú)縫對(duì)接醫(yī)療健康服務(wù)與保險(xiǎn)保障，實(shí)現(xiàn)“健康保險(xiǎn)+健康管理”模式。此項(xiàng)措施有助于滿(mǎn)足中高端人群差異化的健康需求，同時(shí)有利于健康險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)模式由被動(dòng)的理賠服務(wù)向主動(dòng)的管理式醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變，緩解市場(chǎng)“失靈”問(wèn)題，贏得中高端客戶(hù)。

2.建設(shè)專(zhuān)業(yè)健康管理平臺(tái)

保險(xiǎn)公司可以構(gòu)建專(zhuān)業(yè)健康管理平臺(tái)，為投保人提供“一站式”服務(wù)，例如定期體檢、健康教育、慢性病管理、健康干預(yù)指導(dǎo)等，融中醫(yī)“治未病”理念于健康管理中，降低投保人獲病概率。此舉有利于解決投保人“看病貴”、“看病難”的問(wèn)題，同樣有益于保險(xiǎn)公司簡(jiǎn)化理賠流程、減少賠付支出，贏得客戶(hù)。例如，平安保險(xiǎn)公司實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的模式、構(gòu)造醫(yī)療“O2O”閉環(huán)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)健康管理平臺(tái)“平安好醫(yī)生”APP為投保人提供管理式醫(yī)療服務(wù)。用戶(hù)登錄 APP向平臺(tái)全職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行免費(fèi)的在線(xiàn)咨詢(xún)、線(xiàn)上問(wèn)診和線(xiàn)下預(yù)約，平安產(chǎn)險(xiǎn)承保所有服務(wù)項(xiàng)目，并在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)補(bǔ)償用戶(hù)的損失。此外，該平臺(tái)以“萬(wàn)家診所”為契機(jī)，串聯(lián)醫(yī)藥行業(yè)構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)療診所聯(lián)盟，建設(shè)全國(guó)性的診療平臺(tái)。另外，該APP建設(shè)線(xiàn)上移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)－知鳥(niǎo)、“萬(wàn)家學(xué)院”板塊，引導(dǎo)用戶(hù)養(yǎng)成健康的生活方式，顯著降低客戶(hù)的疾病發(fā)生概率，提升保險(xiǎn)公司在支出端的管控能力，幫助公司實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化。

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