古建輝，李云濤

(成都市第三人民醫(yī)院普外科，四川 成都 610031)

自發(fā)性乙狀結腸穿孔臨床上很少見，以老年人多發(fā)，該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診，一旦穿孔，病情常發(fā)展迅猛，致死率較高。對我院2010～2016年收治的32 例自發(fā)性乙狀結腸穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者中男28例，女4例；年齡62～86歲，平均年齡76歲；發(fā)病后至就診時間6～24 h，平均12 h；其中22例有習慣性便秘史，發(fā)病前伴有4～6天未排大便者18例，6例有慢性潰瘍性結腸炎病史，8例有糖尿病史，7例有支氣管炎、肺氣腫、肺心病史，3例有闌尾炎病史。臨床主要表現(xiàn)為：18例為突發(fā)性臍周疼痛蔓延全腹，14例為突發(fā)性左下腹疼痛并迅速蔓延全腹。25例診斷性腹穿可抽出混濁膿性或糞性腹液。腹部X射線檢查：18例可見膈下游離氣體，22例見腸管擴張，內有大量糞便貯積。12例腹部CT檢查顯示乙狀結腸腸管壁增厚水腫，局部有少許液性暗區(qū)。32例患者術前均診斷為“全腹膜炎、腹腔臟器穿孔”。

1.2手術方式32例均在全麻下行手術治療，30例經(jīng)腹正中切口行剖腹探查，2例術前考慮闌尾穿孔者，取右下腹腹直肌切口。其中2例行病變處腸段切除加遠端封閉、近端造瘺術(Hartmann 術)，20例行乙狀結腸部分切除吻合、橫結腸雙腔造瘺術，2 例行穿孔修補術，10例行穿孔修補加橫結腸造瘺術。進入腹腔探明情況后即予大量溫生理鹽水(35～40 ℃)沖洗腹腔至沖洗液清亮，關腹前再次用溫生理鹽水沖洗，置盆腔引流管1～2 根。其中28例予以術中腸減壓，術后30例重癥患者送ICU 監(jiān)護。

術中見32例患者腹腔內約1000 ml淡黃色糞臭味液體，12例有大量糞便污染。32例均為單一穿孔，直徑為0.5～2 cm，其中6例由糞石填堵穿孔處，10例由潰瘍穿孔所致；穿孔位于直乙交界處12例，乙狀結腸中上段8 例，均在系膜對側緣。其中3例合并感染性中毒性休克，給予抗休克的同時積極手術治療；2例患者因合并肺部疾病，穿孔時間較長，不能耐受術后并發(fā)癥，最終死于感染及呼吸衰竭。

2 結果

28例患者術后2～5天腸道功能恢復，8～10天出院。術后發(fā)生切口感染6 例，3例死于感染中毒性休克，2例死于呼吸衰竭。其余患者均經(jīng)對癥治療后痊愈出院。

3 討論

自發(fā)性乙狀結腸穿孔是指腸管在沒有明顯外傷的情況下發(fā)生的穿孔，因其術后病理檢查多為非特異性炎癥改變而得名。該病是一種少見的急腹癥，多見于老年人，無性別差異，在結腸穿孔性疾病中約占3.2% 左右[1]。

3.1發(fā)病原因乙狀結腸容易發(fā)生自發(fā)性穿孔，可能與以下因素有關[2]：①解剖學因素。首先，乙狀結腸的血供依賴于終末動脈，其長支環(huán)繞乙狀結腸前后壁，在漿膜下行走，供應系膜對側1/3 腸壁，因此如果長支受損則系膜對側腸壁將發(fā)生供血障礙；其短支供應系膜側2/3腸壁。在最下乙狀結腸動脈與直腸上動脈之間的Drummond 邊緣動脈弓較細或缺如，使直乙交界處成為潛在的缺血點，即Sudeck點[3](最下乙狀結腸動脈發(fā)出點平面“危險點”)。一旦發(fā)生腸管缺血，此處最易穿孔。其次，由于老年人心血管系統(tǒng)功能退化，若同時合并高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等疾病，則更易發(fā)生血管硬化、狹窄，加重該處血供不良。②病理因素。便秘是自發(fā)性乙狀結腸穿孔的主要誘因。根據(jù)Serpell等[4]統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示有明確便秘史患者占到61%，本組有68.8%(22/32)患者有明確便秘史。便秘致腸管內壓力增高，管腔因擴張而變薄，血管血流減慢，蠕動減弱，繼而致腸壁局部黏膜缺血壞死、潰瘍形成等，一旦出現(xiàn)患者腹內壓力急劇增高的情況，如劇烈咳嗽、用力小便等，則可能導致穿孔發(fā)生[5]。③乙狀結腸與直腸交界處最為狹窄，直徑約2.5 cm，當干結大便通過時容易撕裂腸管。故此處相對于結腸其他部位穿孔發(fā)生率更高[6]。④此外，長期服用皮質類激素也是本病的重要誘因[7]。本組32例患者中有12例穿孔均發(fā)生在直乙交界處，另8例患者發(fā)生在乙狀結腸中上段，穿孔均位于對系膜緣。這也支持了自發(fā)性乙狀結腸穿孔是解剖學因素、病理因素及各種誘因共同作用的結果。

3.2診斷方法由于該病少見，臨床上常認識不足，故術前誤診率極高[8]。本組32例患者術前均未作出準確診斷，均以“全腹膜炎、腹腔臟器穿孔”而行急診行剖腹探查手術，通過術中發(fā)現(xiàn)及術后病理檢查明確診斷。因此根據(jù)本院患者臨床表現(xiàn)，總結以下幾點可提高對本病的認識：①年齡在60歲以上，特別是合并冠心病、糖尿病史者，或者有慢性便秘者。②腹痛特點，腹痛始于左下腹并蔓延至全腹，注意與胃病或闌尾炎所致腹痛區(qū)別。③病情進展快，穿孔后容易出現(xiàn)中毒性休克。④腹穿可抽出混濁膿性或糞性積液。⑤立位腹平片見雙膈下游離氣體或腸腔內大量貯糞。因此認為，對老年腹膜炎患者，若同時合并高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎疾病以及長期便秘或服用激素，應高度懷疑本病[9]。同時，術中應常規(guī)取穿孔處組織送病理檢查，為術后診斷提供依據(jù)。自發(fā)性乙狀結腸穿孔起病急驟、進展迅猛，糞性物質極易導致感染性中毒性休克，因此盡早手術是治療本病的關鍵。結腸自發(fā)性穿孔應符合以下條件：①穿孔為圓形或線形，位于結腸對系膜緣，且直徑大于1 cm，結腸內糞便堆積并通過穿孔污染腹腔；②術后送病理檢查，鏡下檢查顯示穿孔周圍組織為壓迫性壞死、潰瘍及慢性炎癥改變。

3.3手術治療原則雖然可供選擇的手術方式較多，但無論采用何種手術方式，均應遵守對患者最小傷害及最有利的治療原則，而迅速、徹底地清除腹腔內的糞性物質，則是防治休克發(fā)生和發(fā)展的關鍵。經(jīng)術后評估，體會到術中使用大量溫(35～40 ℃)生理鹽水清洗腹腔，可促進腸管的血液循環(huán)，加速毒性物質的排出，提高患者對麻醉及手術的耐受性，并有利于患者術后的恢復。對于腸穿孔的處理則可視腸管病變情況及患者的狀況選擇相應的術式：①對身體情況較好，無糖尿病及高血壓病史且穿孔小、穿孔時間短(小于8 h)，腹腔內污染不重，腸管內無干結糞便堆積者可考慮行Ⅰ期穿孔修補術[10]，但該手術方式發(fā)生再次穿孔及瘺的風險較大，因此不推薦使用[11]；②對穿孔小于1/3 管徑，污染較輕，腸管水腫較輕，血供尚可的患者，可行局部清創(chuàng)、穿孔修補及橫結腸造瘺術；③對穿孔且合并局部腸管血運欠佳者，可采用部分腸管切除、吻合及橫結腸造瘺術。該術式較為安全可靠，二期還瘺相對容易；④對污染重、穿孔大于1/3 管徑者，采用Hartmann術較為穩(wěn)妥，但該方式常使二期還瘺時難度增大；⑤對乙狀結腸中、上部的穿孔，若腸管長度足夠，可直接將穿孔腸段外置造瘺。術中操作應輕柔、腹腔沖洗要干凈和減少對組織器官的過多操作刺激，均是影響患者術后恢復的重要因素。術后處理必須加強抗感染、抗休克，并加強營養(yǎng)支持治療。此類患者多為老年人，身體虛弱，臥床時間長，多有合并心肺腦血管病變，應注意心肺功能監(jiān)測，避免出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭等并發(fā)癥。對于Ⅰ期切除吻合術患者，腹腔引流管最好在7～10 d 后拔管為宜，因為大部分腸瘺發(fā)生在術后一周以內，過早拔管對并發(fā)癥的診斷與治療不利，應引起注意。

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