安文亞，趙澤駒（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563000）

上尿路結(jié)石是中西部及沿海地區(qū)泌尿系最常見的疾病，年發(fā)病率高達(dá)8%，5年復(fù)發(fā)率近30%。結(jié)石自然排石率約26%，是急性腎輸尿管絞痛的主要病因，癥狀與結(jié)石活動(dòng)、感染、平滑肌痙攣等多種因素有關(guān)，疼痛期幾乎不能耐受，多伴有放射痛、嘔吐、排尿困難、發(fā)熱等，部分嚴(yán)重者可發(fā)生休克，甚至威脅生命安全[1]。上尿路結(jié)石診斷相對容易，但治療措施參差不齊，以至短期內(nèi)頻發(fā)腎絞痛者多見，個(gè)別需急診手術(shù)方能緩解。本研究結(jié)合本院實(shí)際情況，比較了2種治療方案的療效，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月至2016年10月收治的678例因急性腰痛就診并確診為結(jié)石性腎輸尿管絞痛患者的臨床資料。方案一治療的393例患者中男 290例，女 103例；年齡 20～65歲，平均（36.4±5.6）歲。方案二治療的285例患者中男190例，女95例；年齡21～65 歲，平均（35.6±4.5）歲。所有病例發(fā)病時(shí)間 1～6 h不等，皆為突發(fā)性腰痛、腰腹痛或伴下腹部放射痛、嘔吐、尿頻、排尿困難等，無發(fā)熱，因疼痛不能耐受緊急就診。體查：腎區(qū)叩痛明顯；超聲診斷：患側(cè)腎積水或輸尿管上段擴(kuò)張；尿常規(guī)檢查示鏡下或肉眼血尿；初步診斷：上尿路結(jié)石并積水，腎輸尿管絞痛。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 方案一：哌替啶+山莨菪堿肌內(nèi)注射，右旋酮洛芬腸溶片+排石沖劑口服；方案二：哌替啶+阿托品肌內(nèi)注射，山莨菪堿（654-2）+坦索羅辛緩釋膠囊+雙氯芬酸鈉+結(jié)石通口服。

1.2.2 觀察指標(biāo) 首次肌內(nèi)注射止痛后0.5、6.0、72.0 h內(nèi)疼痛再發(fā)率，2周腎積水減輕率，腎積水程度參照文獻(xiàn)[2]。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，0分：無疼痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～9 分：重度疼痛；10分：劇烈疼痛。療效評(píng)定分為顯效：疼痛完全消失；有效：疼痛減輕；無效：疼痛不變或加重；疼痛程度以患者主觀描述為準(zhǔn)，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 種治療方案控制疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間與腎積水減輕率比較 2種治療方案注射止痛15 min內(nèi)均有效。2種治療方案控制疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間與腎積水減輕率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2種治療方案控制疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間與腎積水減輕率比較[n（%）]

2.2 2 種治療方案的療效比較 方案二治療總有效率[96.8%（276/285）]高于方案一 [85.5%（363/393）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2種治療方案的療效比較[n（%）]

3 討 論

結(jié)石性腎、輸尿管絞痛的發(fā)生常因上尿路結(jié)石活動(dòng)、輸尿管平滑肌痙攣、局部炎癥、水腫、梗阻性腎盂壓力增加等因素共同作用所致[3-5]，癥狀嚴(yán)重程度與病情進(jìn)展速度、腎輸尿管形態(tài)學(xué)急性變化量及患者對疼痛的敏感性有關(guān)，多表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部突發(fā)性收縮樣、針刺樣疼痛，或伴有惡心、嘔吐、血尿、發(fā)熱等[6]。疼痛一般持續(xù)、漸進(jìn)性加重，坐立不安，幾乎不能耐受。故患者常以急診就診，在典型臨床癥狀、體征、超聲及尿常規(guī)支持下，95%以上患者可以做出臨床診斷，及時(shí)、有效控制疼痛是急診處理的首要任務(wù)[7]，是否能快速控制癥狀，減少再發(fā)是對急診與?？漆t(yī)生診療水平的檢驗(yàn)，盡管措施很多，實(shí)施不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致疼痛短暫緩解、6～72 h頻繁發(fā)作，甚至發(fā)展到頑固性絞痛[5]。

控制急性腎輸尿管絞痛常用代表性藥物有阿托品、山莨菪堿、黃體酮、維拉帕米、哌替啶、地佐辛、地西泮和雙氯酚酸鈉等。其主要作用機(jī)制是提高痛閾、鎮(zhèn)痛，松弛輸尿管平滑肌，對抗炎性反應(yīng)，使用過程中可能有中樞抑制、眩暈、嘔吐、腹脹、排尿困難、心率加快、心律失常、血壓下降、眼壓升高、水鈉潴留等不良反應(yīng)[8-9]。藥物組合不同，效果迥異，公認(rèn)、確切療效的方案報(bào)道甚少，理想組合需要滿足鎮(zhèn)痛迅速、輸尿管松弛、藥物治療作用協(xié)同、不良反應(yīng)拮抗、效果持續(xù)[10]。本研究根據(jù)臨床中發(fā)現(xiàn)較多初治效果不佳、反復(fù)頻發(fā)腎輸尿管絞痛再處理的案例，統(tǒng)計(jì)了近6年本院不同科室診治急性腎輸尿管絞痛的具體方案，發(fā)現(xiàn)方案不同其治療效果相差甚遠(yuǎn)，分析原因認(rèn)為，其在選擇藥物的作用機(jī)制與配伍方面存在差異，方案二優(yōu)勢明顯。

哌替啶是阿片類藥物，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛快、效果肯定，有一定的呼吸抑制、血壓下降、惡心等不良反應(yīng)[11]，偶爾使用極少出現(xiàn)成癮；阿托品為M受體阻斷劑，松弛平滑肌作用較山莨菪堿強(qiáng)，能有效持續(xù)松弛輸尿管平滑肌，同時(shí)引起心率加快，對抗哌替啶的部分不良反應(yīng)。兩藥同時(shí)使用既可以迅速鎮(zhèn)靜止痛、提高痛閾值，又可以充分松弛平滑肌，有效阻斷結(jié)石刺激引起的疼痛、焦慮與輸尿管平滑肌痙攣，先注射阿托品還可以提高心率，松弛胃腸平滑肌，減少眩暈、嘔吐等反應(yīng)，初診使用有效率幾乎達(dá)到100%。急診處理后疼痛緩解或消失，藥效結(jié)束后發(fā)生再次絞痛的概率較大，是否能維持急診治療效果，臨床醫(yī)生常常容易輕視或忽視，缺乏仔細(xì)與深入的追蹤探索，為絞痛復(fù)發(fā)、頻發(fā)與頑固性絞痛發(fā)作提供了條件，其實(shí)有效延續(xù)或維持急診止痛效果是治療腎輸尿管絞痛成敗的關(guān)鍵，也可以反映醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)深度與急性期診療水平。雙氯芬酸鈉作為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，可競爭性抑制環(huán)氧化物酶，阻止花生四烯酸合成和前列腺素釋放，有效減少結(jié)石局部刺激引起的炎性反應(yīng)與末梢神經(jīng)致痛物釋放，提高痛閾值，減少腎血流及尿量，緩解腎盂輸尿管內(nèi)壓，抑制輸尿管蠕動(dòng)，緩解腎絞痛，藥效強(qiáng)，不良反應(yīng)輕，口服、腸內(nèi)溶解吸收、依從性較高[12]。山莨菪堿對輸尿管平滑肌M受體的阻斷作用弱于阿托品，不良反應(yīng)較少，維持用藥較為理想。坦索羅辛選擇性拮抗輸尿管、近端尿道和前列腺平滑肌α1受體[13]，舒張輸尿管特別是下段，降低后尿道阻力，有協(xié)助止痛，促進(jìn)排石、排尿，緩解刺激引起的排尿困難[14]。結(jié)石通為中成藥制劑，取其利尿作用[15]，可以通過增加尿量及時(shí)帶走結(jié)石刺激引起的局部大量炎性產(chǎn)物，減輕局部刺激與吸收，完全梗阻者不宜使用，選擇配伍時(shí)需要根據(jù)結(jié)石的可移動(dòng)加以綜合分析。以上口服藥物在阿托品+哌替啶注射后30 min內(nèi)聯(lián)合使用，有利于持續(xù)維持輸尿管平滑肌松弛，減輕腎盂壓力，緩解輸尿管局部梗阻，減少炎性致痛物質(zhì)，最終達(dá)到持續(xù)止痛效果，減少腎絞痛復(fù)發(fā)率。

綜上所述，結(jié)石性腎輸尿管絞痛是臨床常見疼痛性急癥之一，在具備基本輔助檢查設(shè)施支持下診斷相對簡單，治療方法選擇較多，但多數(shù)效果不確定，或未能有效解決疼痛復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)耐受問題，初診期阿托品聯(lián)合哌替啶肌內(nèi)注射，可以迅速有效控制疼痛癥狀，減少不良反應(yīng)，同時(shí)口服山莨菪堿、坦索羅新、雙氯芬酸鈉、排石藥有助于維持止痛狀態(tài)和提高疼痛耐受，促進(jìn)利尿、排石，值得推廣。

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