鄭登易，何坤霖（.宜賓市第四人民醫(yī)院，四川64400；.宜賓市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，四川644000）

翼狀胬肉是一種向角膜表面生長(zhǎng)且與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，因形狀呈三角形，似翼狀而得名。該病具體病因不明，可能與環(huán)境因素相關(guān)，如紫外線照射、氣候干燥、接觸風(fēng)塵等[1]。小而靜止的胬肉不需治療，如發(fā)展至瞳孔區(qū)影響視力或影響美觀有手術(shù)要求者，可手術(shù)切除。手術(shù)后瘢痕修復(fù)，增生較快，胬肉常常復(fù)發(fā)，如胬肉切除損傷范圍過大或復(fù)發(fā)的胬肉與瞼結(jié)膜、肌肉或周邊組織粘連，可阻礙眼球轉(zhuǎn)動(dòng)引起復(fù)視[2]。目前手術(shù)切除的方式雖然很多，但術(shù)后患者的舒適度及角膜創(chuàng)面的修復(fù)時(shí)間都有待進(jìn)一步提高。本研究對(duì)翼狀胬肉切除術(shù)的患者，結(jié)合帶角膜緣干細(xì)胞的移行治療，并予以配戴角膜繃帶鏡，以緩解術(shù)后眼部疼痛及異物感，加速其角膜創(chuàng)面的修復(fù)，提高患者的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年3月在宜賓市第四人民醫(yī)院診斷為翼狀胬肉的28例（38眼）患者，所有患者翼狀胬肉均為侵入鼻側(cè)角膜3～5 mm的初發(fā)胬肉。排除角結(jié)膜炎、嚴(yán)重干眼癥、白內(nèi)障、青光眼等眼部其他疾病，排除眼部外傷史及手術(shù)史的患者。將28例患者分為研究組16例（20眼）和對(duì)照組12例（18眼）。研究組中男9例，女7例；4例患者雙眼手術(shù)；年齡32～67歲。對(duì)照組中男8例，女4例；6例患者雙眼手術(shù)；年齡34～68歲。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者均采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液，術(shù)前15 min滴術(shù)眼3次，行表面麻醉。消毒鋪巾，于胬肉體部及頸部球結(jié)膜下注射2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。沿胬肉頸部剪開球結(jié)膜，并游離胬肉頸部上下方角膜緣處帶干細(xì)胞的球結(jié)膜，從角膜上剝離出胬肉頭部組織至角鞏膜緣，分離結(jié)膜下及鞏膜上的增生胬肉組織，向內(nèi)分離胬肉體部至淚阜，并予以切除。8-0可吸收縫線將上下方帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜拉攏縫合于原胬肉區(qū)鞏膜上，暴露距角膜緣約1.5 mm處鞏膜。術(shù)畢僅予研究組配戴角膜繃帶鏡（博士倫，中心厚度0.09 mm，直徑14.0 mm，基弧8.6 mm，連續(xù)配戴型），1周后取出繃帶鏡。2組患者術(shù)后均給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼凝膠，每天3次，持續(xù)使用1周；妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，持續(xù)使用2周，術(shù)后1周拆除結(jié)膜縫線。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 角膜上皮愈合狀況 2組患者均在術(shù)后予角膜熒光素鈉染色試驗(yàn)，觀察角膜上皮愈合狀況。

1.2.2.2 眼部疼痛、異物感程度評(píng)分 2組患者均在術(shù)后 6 h、1 d、3 d、7 d、15 d 行視力、裂隙燈等?？茩z查，仔細(xì)詢問及記錄患者的各種眼部不適，參考趙家良等[3]制訂的眼部疼痛、異物感程度評(píng)分量表（表1）進(jìn)行眼部疼痛、異物感程度評(píng)分。

表1 眼部疼痛、異物感程度評(píng)分量表

1.2.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：眼部主覺癥狀消失，手術(shù)區(qū)光滑清潔，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋完整，無大量新生血管或結(jié)膜下組織異常增生長(zhǎng)入角膜，熒光素染色陰性；好轉(zhuǎn)：眼部主覺癥狀減輕，角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)不全，熒光素染色陰性或陽性；無效：眼部主覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)膜不平整長(zhǎng)期充血，角膜上皮修復(fù)不全，熒光素染色陽性或其他并發(fā)癥；復(fù)發(fā)：眼部癥狀無好轉(zhuǎn)，結(jié)膜長(zhǎng)期充血，結(jié)膜下組織異常增生長(zhǎng)入角膜。總有效率=（痊愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，2組角膜上皮修復(fù)時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，眼部疼痛、異物感程度評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 術(shù)后1個(gè)月，研究組痊愈12眼，好轉(zhuǎn)7眼，無效1眼，復(fù)發(fā)0眼，總有效率為95.0%；對(duì)照組痊愈8眼，好轉(zhuǎn)6眼，無效4眼，復(fù)發(fā)0眼，總有效率為77.8%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著術(shù)后觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，結(jié)膜紅腫等炎癥完全消退，至術(shù)后3個(gè)月時(shí)所有術(shù)眼均痊愈。

2.2 2 組角膜上皮愈合時(shí)間比較 研究組角膜上皮愈合時(shí)間[（3.27±0.48）d]顯著短于對(duì)照組[（5.19±1.36）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2 組眼部疼痛、異物感程度評(píng)分比較 研究組患者眼部疼痛、異物感程度評(píng)分在術(shù)后6 h、1 d、3 d顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后7、15 d比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組眼部疼痛、異物感程度評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組眼部疼痛、異物感程度評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別研究組對(duì)照組術(shù)后15 d 0.35±0.16 0.54±0.19術(shù)后6 h 0.82±0.12a 1.84±0.23術(shù)后1 d 0.75±0.16a 1.36±0.13術(shù)后3 d 0.62±0.15a 0.89±0.27術(shù)后7 d 0.54±0.24 0.75±0.16

2.4 2 組痊愈時(shí)間比較 經(jīng)過3～15個(gè)月的隨訪，2組患者均痊愈，無一例復(fù)發(fā)。研究組患者痊愈時(shí)間[（20.65±4.72）d]顯著短于對(duì)照組[（31.26±5.18）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)角膜穿孔、結(jié)膜溶解、大片角膜新生血管翳、繼發(fā)性青光眼、直肌損傷至眼位偏斜等嚴(yán)重并發(fā)癥。僅有研究組中1例患者對(duì)激素較敏感，使用妥布霉素地塞米松滴眼液2周時(shí)繼發(fā)高眼壓，眼壓高達(dá)36 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），停用該藥，加用布林佐胺滴眼液及噻嗎洛爾滴眼液后眼壓恢復(fù)正常。

3 討 論

目前，手術(shù)切除翼狀胬肉是最重要的治療方法，但無論什么樣的手術(shù)方法都可能復(fù)發(fā)，據(jù)報(bào)道，翼狀胬肉簡(jiǎn)單切除復(fù)發(fā)率為30%～50%[4]，再次手術(shù)切除并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率也高達(dá)50%～80%[5]，一旦復(fù)發(fā)的翼狀胬肉刺激瘢痕增生、粘連，則再手術(shù)損傷、切除難度和術(shù)后疼痛均會(huì)明顯增加，給患者帶來巨大的身體傷害和心理負(fù)擔(dān)[6]。因此，找到一個(gè)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，手術(shù)復(fù)發(fā)率低的術(shù)式是必要的。有研究表明，缺乏角膜緣干細(xì)胞功能與翼狀胬肉的發(fā)生密切相關(guān)[7]。角膜緣角膜干細(xì)胞可以抑制新生血管形成，預(yù)防角膜組織被新血管形成和增生侵襲，并可生發(fā)細(xì)胞，促進(jìn)更新并增強(qiáng)組織再生。

基于此角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)得以普及，但傳統(tǒng)的干細(xì)胞移植術(shù)存在以下缺點(diǎn)：（1）手術(shù)通常選取上方帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜，上方球結(jié)膜缺損及瘢痕增生修復(fù)，如患者以后發(fā)生青光眼，行抗青光眼手術(shù)將面臨巨大挑戰(zhàn)，術(shù)后可能發(fā)生濾過泡形成不良、濾過泡漏、瘢痕增生阻塞等并發(fā)癥；（2）植片可能發(fā)生溶解及脫落壞死等風(fēng)險(xiǎn)；（3）繃帶鏡難以完全覆蓋縫線區(qū)，術(shù)后縫線較多會(huì)增加異物感及刺痛感不適；（4）淚液的深層即黏蛋白層由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌，其作用是使淚液在角膜表面擴(kuò)散成膜覆蓋其上。角膜緣干細(xì)胞移植是否影響淚液分泌及淚液動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后干眼癥，有待進(jìn)一步觀察研究。

本研究采取的手術(shù)是將胬肉上下方帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜游離，并拉攏縫合于原胬肉區(qū)，該手術(shù)創(chuàng)傷小，無大片結(jié)膜缺損，可有效避免傳統(tǒng)干細(xì)胞移植的缺點(diǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。

由于角膜內(nèi)富含三叉神經(jīng)感覺末梢，是身體感覺神經(jīng)中最敏感的部位，無論采取什么樣的手術(shù)，角膜上皮及基質(zhì)缺損，以致三叉神經(jīng)感覺末梢暴露，加上手術(shù)縫線摩擦角膜、結(jié)膜引起眼部疼痛、異物感、畏光、流淚等不適癥狀，手術(shù)機(jī)械性的損傷、刺激產(chǎn)生炎性因子，以及手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)等均加重患者不適感[8]。

本研究中，研究組配戴角膜繃帶鏡后，患者的眼部疼痛、異物感明顯緩解，說明繃帶鏡加快了角膜上皮修復(fù)，可適用于矯正屈光不正、頑固性上皮剝脫、淺層角膜炎、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)/激光光學(xué)角膜切削術(shù)后等[9]。翼狀胬肉切除術(shù)后使用繃帶鏡的優(yōu)點(diǎn)：（1）有較大基弧和直徑，與其他角膜接觸鏡相比能更好地貼附在角膜表面，隔離眼瞼和角膜，不容易移動(dòng)，縮小進(jìn)入角膜基質(zhì)炎性細(xì)胞量，以減輕對(duì)缺損角膜組織內(nèi)暴露神經(jīng)末梢的刺激；（2）不影響滴眼液的吸收和作用，對(duì)人工淚液、激素、抗生素等滴眼液有良好的穿透性，不增加感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）可作為引導(dǎo)上皮細(xì)胞移行的支架，穩(wěn)定新生的角膜上皮，不受瞬目的刺激，從而加速角膜上皮的愈合[10]。

在臨床工作中作者發(fā)現(xiàn)，很多患者由于經(jīng)濟(jì)等因素，雖然未使用繃帶鏡，胬肉切除術(shù)后也可痊愈，但痊愈時(shí)間較使用繃帶鏡的患者存在一定的差異，故本研究進(jìn)一步比較了2組患者痊愈時(shí)間及并發(fā)癥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者痊愈時(shí)間顯著短于對(duì)照組，且所有患者均未出現(xiàn)角膜穿孔、結(jié)膜溶解、大片角膜新生血管翳、繼發(fā)性青光眼、直肌損傷至眼位偏斜等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，研究組配戴角膜繃帶鏡后，角膜修復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛、異物感降低，刺激性減輕，炎性反應(yīng)較輕，故結(jié)膜充血持續(xù)時(shí)間短，加速患者痊愈。且翼狀胬肉切除術(shù)與結(jié)膜干細(xì)胞移行相結(jié)合，術(shù)后立即戴角膜繃帶鏡，手術(shù)創(chuàng)傷小，可加速角膜上皮修復(fù)，提高患者舒適度，且未過多增加患者負(fù)擔(dān)，故該方法值得進(jìn)一步推廣。

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