趙 麗，陳億蓮，陳艷艷

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院：1.全科醫(yī)療科；2.骨科，?？?570311)

人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死、高齡股骨頸骨折等疾病的最有效的手術之一，能幫助患者消除疼痛，恢復髖關節(jié)功能，重新恢復行走能力[1]。數(shù)十年來，我國THA在許多方面都取得了長足的進展，據(jù)統(tǒng)計，近年來,我國每年進行關節(jié)置換的患者約40萬例，其中THA占60%左右[2]。隨著手術技術規(guī)范化、規(guī)模化的發(fā)展，醫(yī)療保障制度的完善，患者對手術接受度及生活質(zhì)量要求的提高，THA的數(shù)量仍在不斷提高，一些備受關注的問題也隨之而來。術后早期下床活動時使用助行器材已成為臨床上的一項常規(guī)操作，主要是防跌倒、提高假體穩(wěn)定性和減少患者負重，目前臨床上常用的助行器材有框架式助行器和腋式拐杖，而醫(yī)生對于助行器材的選擇使用具有隨意性[3]。二者分散肢體負重的作用原理不同，框架式助行器以雙手為支點，而腋式拐杖以腋窩為支點，二者對THA術后早期防跌倒和假體穩(wěn)定性的影響是否存在差別等少有文獻報道[4]。本研究通過對比THA術后選擇兩種助行器患者的跌倒率、髖周疼痛率、假體松動率及下沉位移等指標，旨在探索最優(yōu)的THA術后助行方式，減輕術后人體損傷，避免術后并發(fā)癥，提升術后早期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2016年1月本院骨科收治的300例符合納入、排除標準的THA術后患者。納入標準：(1)年齡50～70歲；(2)擇期手術；(3)假體類型和公司相同(普魯斯公司生物型假體)；(4)術者相同；(5)手術方法相同，不改變手術入路及過程。排除標準：(1)合并嚴重心臟病、高血壓、糖尿病等；(2)肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)大于28 kg/m2)；(3)髖周骨質(zhì)疏松(T<-2.5 SD)；(4)依從性差。根據(jù)術后選擇助行器的類型分為框架式助行器組(簡稱框架組，n=220)和腋式拐杖組(簡稱拐杖組，n=80)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究所有患者簽訂知情同意書，研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料

1.2方法

1.2.1研究方法 患者由同一組術者采用同一方法進行手術，術后功能鍛煉采用同一方案，如鍛煉時間、鍛煉方式等相同，框架組以框架式助行器輔助行走，拐杖組以腋式拐杖輔助行走。所有患者的鎮(zhèn)痛治療均使用同一廠家生產(chǎn)的同一種藥物，使用1個月后停用。

1.2.2觀察指標 跟蹤觀測患者術后12個月的指標，包括：(1)跌倒人數(shù)：術后跌倒率=術后跌倒人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%；(2)股骨柄假體下沉及假體松動情況：通過骨盆正位X線片測量，假體松動率=發(fā)生假體松動的人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%；(3)髖關節(jié)功能狀況(Harris)評分；(4)髖關節(jié)視覺模擬(VAS)評分；(5)患者生活質(zhì)量(EQ-VAS生活質(zhì)量評分)。比較兩組患者的術后跌倒率、VAS評分、Harris評分、EQ-VAS生活質(zhì)量評分、股骨柄假體下沉及假體松動情況等，評價兩種助行器對人工全髖關節(jié)置換術后早期防跌倒、假體穩(wěn)定性及患者生活質(zhì)量的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術后跌倒率、股骨柄假體下沉和假體松動情況的比較 術后12個月，拐杖組跌倒人數(shù)明顯多于框架組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.927，P=0.042)；框架組假體下沉位移明顯少于拐杖組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.274，P=0.035)；框架組假體松動率明顯低于拐杖組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.546，P=0.038)，見表2 。

表2 兩組患者術后12個月股骨柄假體下沉和假體松動情況的比較

2.2兩組患者髖關節(jié)疼痛情況的比較 術后12個月，所有患者的VAS評分均在3分及以下，統(tǒng)計0、1、2、3分患者例數(shù)，經(jīng)Raddit分析，框架組VAS評分情況明顯優(yōu)于拐杖組。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.369，P=0.009)，見表3。

表3 兩組患者髖關節(jié)疼痛情況的比較

2.3兩組患者髖關節(jié)功能狀況及生活質(zhì)量評分的比較 術后12個月，兩組的Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.453,P=0.298)；框架組的EQ-VAS生活質(zhì)量評分明顯高于拐杖組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.265，P=0.024)，見表4。

表4 兩組患者髖關節(jié)功能狀況及生活質(zhì)量評分的比較分)

3 討 論

隨著人們生活水平的提高、現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展及人工關節(jié)假體材料學和THA技術的進步，THA作為髖關節(jié)疾患的有效治療方法在臨床上的應用越來越普遍，而生物型人工全髖關節(jié)假體也逐漸受到了手術醫(yī)師的青睞[5]。同時，手術醫(yī)師讓患者術后早期下床進行功能鍛煉，成為了THA成功的關鍵，造就了更低的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和更高的假體遠期生存率[6]。

THA術后肢體功能的康復有賴于早期規(guī)律、持續(xù)的功能鍛煉。但術后積極地康復訓練也存在一定的風險。在早期下床活動時，患者自身可能還未完全消除麻醉和手術打擊的影響，體質(zhì)較虛弱[7]。另外，手術造成的關節(jié)周圍肌肉和軟組織破壞尚未完全修復，患肢肌力較差，尚不能抵抗身體重力，不能完全勝任活動需求；而且疼痛感也會引發(fā)肢體保護性退縮，增加患者術后跌倒的風險，甚至發(fā)生假體骨折[8]。患肢過早負重，假體與自身骨的界面過早接受應力傳導，雖然可刺激假體表面骨長入，但前提是假體周圍骨床骨質(zhì)堅韌及應力適度。然而現(xiàn)實生活中，許多因素導致假體對周圍骨質(zhì)的應力很難控制，一旦應力過大，易引發(fā)假體周圍骨床微骨折，使假體過度下沉，影響假體穩(wěn)定性[9]。所以，術后早期的功能鍛煉要特別注意防跌倒和分散下肢載荷，即選擇最優(yōu)的助行器。

目前臨床上常用的助行器材有框架式助行器和腋式拐杖，框架式助行器通過4足支撐，腋式拐杖通過2足支撐，理論上框架式助行器更加穩(wěn)定，可為即將摔倒的患者提供一個水平支撐面，減輕對患肢的壓力[10]。本研究結(jié)果顯示，術后12個月，框架式助行器的跌倒率顯著低于腋式拐杖，可見框架式助行器更穩(wěn)定，與理論結(jié)果一致。

早期下床進行功能鍛煉時使用助行器材，可以很好地分擔部分體質(zhì)量載荷，控制假體對周圍自身骨床的應力刺激強度，從而既刺激骨長入，又可以避免壓縮性微骨折的形成，最終達到降低股骨柄假體下沉率和下沉程度，提高假體早期穩(wěn)定性的效果[11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，在其他條件完全相同的情況下，術后12個月框架組平均下沉水平顯著低于拐杖組，且拐杖組出現(xiàn)5例假體松動者，進行了擇期翻修手術，框架組無假體松動者，說明在減少股骨柄假體下沉，避免假體松動，減少壓縮性微骨折、保障術后早期假體穩(wěn)定性方面，框架式助行器較腋式拐杖更有優(yōu)勢。

THA術后髖關節(jié)和下肢近端疼痛較常見，可能與股骨柄假體下沉和髓腔內(nèi)壓力增高有關[12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，THA術后框架組髖關節(jié)疼痛程度顯著低于拐杖組，生活質(zhì)量評分顯著高于拐杖組，與文獻[13]結(jié)果一致。所以，框架式助行器在避免髖關節(jié)疼痛和提高術后患者生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，腋式拐杖和框架式助行器在提高髖關節(jié)功能狀況方面療效無差異，但在降低THA術后患者早期跌倒率、減少股骨柄假體下沉、提高假體穩(wěn)定性、減輕髖關節(jié)疼痛和提高生活質(zhì)量方面，框架式助行器具有更好的療效，是臨床上THA術后輔助患者早期功能鍛煉的更理想的選擇[14]。但本研究時間較短，樣本數(shù)較少，研究結(jié)果的科學性受患者的心理因素、疼痛耐受程度等因素影響，還有待進一步深入研究。

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