劉 勇，宋震宇，張劉璐，陳正君

(1.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院MRI室，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院功能科，四川瀘州 646000)

隨著我國人口老齡化和人民生活方式的改變，前列腺癌在我國的發(fā)病率及患病率呈逐年上升的趨勢，成為影響我國男性健康的重要因素并為社會醫(yī)療增加了負擔[1]。前列腺癌惡性程度高，骨轉(zhuǎn)移早，早期準確診斷是目前影像科醫(yī)生工作的重點和難點。隨著MRI新興功能成像序列的發(fā)展和應用，已有較多學者應用擴散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)對前列腺癌進行診斷研究，但鮮有學者分析DWI診斷前列腺癌的準確率與Gleason評分的相關性。本文旨在研究DWI診斷前列腺癌準確率與Gleason評分的相關性，為臨床診斷提供參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院2013年12月至2015年12月臨床懷疑前列腺癌的患者91例。所有患者均被病理證實為前列腺增生或前列腺癌?；颊吣挲g59～72歲，平均(65.0±6.3)歲。主要癥狀有排尿困難、肉眼血尿、腰部及髖部疼痛，前列腺特異擴原水平(PSA)為(9.22～115.2)ng/mL。

1.2方法

1.2.1MRI掃描 使用Philips 1.5T MRI掃描儀及8通道體部線圈，入選患者檢查前適當飲水使膀胱充盈，排空直腸內(nèi)糞便?；颊呷⊙雠P位、平臥，雙手平行置于腹部兩側(cè)，頭先進，以恥骨連合為中心定位掃描。先行MRI常規(guī)序列(T1WI/T2WI)軸位，再行T2WI冠狀位及DWI軸位掃描。掃描參數(shù)：TR/TE=1 705 ms/77 ms，層厚/層距=4 mm/1 mm，NSA=2，矩陣=256×256，F(xiàn)OV=375 mm，b值為600 s/mm2。

A：T2WI示前列腺周圍葉體積增大并信號減低，雙側(cè)髖臼信號異常；B：DWI示前列腺周圍葉及雙側(cè)髖臼呈高信號；C：常規(guī)HE染色示前列腺癌細胞呈中分化，部分腺腔結(jié)構(gòu)存在，Gleason評分3+3=6分

圖1男，85歲，前列腺癌

A：T2WI示前列腺周圍葉與中央葉分界不清并信號減低；B：DWI示前列腺呈明顯的高信號；C：常規(guī)HE染色示前列腺癌組織呈實性，細胞異型性明顯，分化程度低，Gleason評分4+4=8分

圖2男，73歲，前列腺癌

1.2.2圖像處理及數(shù)據(jù)測量 將DWI原始圖像在MR原廠后處理軟件上進行重建，在重建好的表觀擴散系數(shù)(ADC)圖像上測量ADC值。由兩位具有豐富磁共振成像診斷經(jīng)驗的主治及以上職稱的影像醫(yī)師一同測量，將ADC圖和DWI圖與結(jié)合常規(guī)T2WI序列，避開囊變、壞死等非病灶實體成分區(qū)，由兩位診斷醫(yī)師一同手工選擇感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，ROI區(qū)略小于病灶，測量所選目標組織的ADC值。

1.2.3病理結(jié)果 所有病例均行穿刺活檢或手術取材，病理標本以10%福爾馬林固定，用石蠟包埋切片，行常規(guī)HE染色，并由資深病理科醫(yī)師進行讀片，對診斷為前列腺癌的病例進行Gleason評分。將前列腺癌組病例根據(jù)Gleason評分分為高分化組(Gleason評分小于7分)、中分化組(Gleason評分7～8分)和低分化組(Gleason分大于8分)。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果與評分 前列腺增生44例，前列腺癌47例。高分化組、中分化組和低分化組分別為11、23、13例。前列腺癌中Gleason評分5分5例，6分6例，7分11例，8分12例，9分8例，10分5例。

2.2MRI表現(xiàn) 前列腺癌表現(xiàn)為高信號的外周葉中出現(xiàn)低信號的結(jié)節(jié)灶或腫塊影，T1WI/T2WI均表現(xiàn)為等/低信號，DWI序列表現(xiàn)為高信號；病灶可向包膜外生長，侵犯膀胱、精囊腺等結(jié)構(gòu)，亦可與中央葉分界不清(圖1A～B，2A～B)。前列腺癌多為腺癌，高分化腫瘤表現(xiàn)為腺泡規(guī)則，排列擁擠；低分化癌則表現(xiàn)為癌細胞排列呈索條、巢狀或片狀(圖1C，圖2C)。

2.3ADC值對前列腺癌的診斷 本研究中，前列腺增生組(44例)ADC值=(1.250±0.263)×10-3mm2/s，前列腺癌組(47例)ADC值=(0.955±0.191)×10-3mm2/s，二者ADC值測量結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(t=6.10,P<0.05)。對前列腺增生和前列腺癌的ADC值作受試者工作特征(ROC)曲線繪圖，得出ROC曲線下面積(AUC)=0.826。以ADC值=1.095×10-3mm2/s為最佳閾值兼?zhèn)湓\斷前列腺增生與前列腺癌，其靈敏度、特異度、準確度分別為83.3%、71.7%、76.8%。

2.4不同前列腺癌Gleason評分組的ADC值 47例前列腺癌中，高分化組(11例)ADC值=(1.158±0.173)×10-3mm2/s，中分化組(23例)ADC值=(1.050±0.192)×10-3mm2/s，低分化組(13例)ADC值=(0.891±0.241)×10-3mm2/s。高分化組與中分化組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.06,P<0.05)。高分化組與低分化組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.65,P<0.05)。中分化組與低分化組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.10,P<0.05)。不同Gleason評分組間的ADC值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且ADC值與Gleason評分呈負相關(r=-0.677)。

2.5ADC值對不同Gleason評分組前列腺癌的檢出率 以ADC值≤1.095×10-3mm2/s為標準診斷前列腺癌，高分化組、中分化組及低分化組中分別有7、18、11例準確診斷為前列腺癌。高分化組準確率63.6%(7/11)，中分化組準確率78.3%(18/23)，低分化組準確率84.6%(11/13)，三組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.06,P<0.05)，且ADC值診斷前列腺癌的準確率與Gleason評分呈正相關(r=0.689,P<0.05)。

3 討 論

3.1彌散加權成像原理及其對前列腺癌的診斷價值 彌散運動，即為分子所作的隨機無規(guī)則自由運動，又稱為布朗運動或分子熱運動。由于分子所處環(huán)境不同，其擴散能力也不盡相同。在常規(guī)MRI的自旋回波序列(SE)中施加一對大小相同、方向相反的射頻脈沖，組成的新序列稱為DWI。在正常人體組織中，水分子擴散運動是受到多種不定因素影響。因此，需要一個客觀、準確的數(shù)值來量化水分子作擴散運動的能力。ADC是量化分析病灶在DWI圖像上信號強弱的一個數(shù)量指標，能夠客觀地反映組織水分子的擴散能力。

前列腺良性增生(bening prostate hyperplasia,BPH)主要發(fā)生于前列腺的中央帶，其組織病理學上主要以前列腺纖維間質(zhì)、腺體及平滑肌等組織的良性增生所構(gòu)成，由于這些增生組織致密，導致前列腺組織質(zhì)地堅硬，組織間隙中的纖維成分增多，細胞間隙內(nèi)的水分子運動受限，其ADC值低于正常的前列腺組織。前列腺癌細胞異型性增加，癌細胞體積小，核漿比增大；同時，癌細胞沒有正常的組織結(jié)構(gòu)和生理功能，癌組織供血血管異常增生，細胞外間隙減小，導致水分子彌散運動能力明顯受限。因此前列腺癌在DWI圖表現(xiàn)為異常的高信號，ADC圖則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀的低信號灶。

任靜等[2]研究發(fā)現(xiàn)BPH增生結(jié)節(jié)的ADC值為(1.576±0.101)×10-3mm2/s和前列腺癌灶的ADC值為(0.934±0.166)×10-3mm2/s，與本研究中前列腺增生組的ADC值(1.250±0.263)×10-3mm2/s和前列腺癌組的ADC值(0.955±0.191)×10-3mm2/s的研究結(jié)果基本相同。本組數(shù)據(jù)根據(jù)診斷檢驗實驗，當ADC值等于1.095×10-3mm2/s時最具有診斷價值，以此為診斷最佳閾值，其診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、準確度分別為83.3%、71.7%、76.8%，此結(jié)果與國內(nèi)相關學者的研究報道基本符合[3-4]。

3.2DWI對前列腺癌不同Gleason評分組的檢出價值 已有較多學者就ADC值與腫瘤的病理類型之間進行了相關性研究，發(fā)現(xiàn)不同病理類型的惡性腫瘤，其ADC值也會有差異。但鮮有學者就DWI序列對前列腺癌的準確率與Gleason評分之間的關系進行相關性研究[5-6]。Gleason系統(tǒng)評分是前列腺癌病理結(jié)果的一種獨特的評分系統(tǒng)，其分值由腫瘤的惡性程度所決定，可以為臨床提供患者的預后情況。筆者推測認為，隨著前列腺癌的惡性程度增加，細胞異型性也將增大，同時細胞外正常的組織間隙也將減少，導致水分子擴散運動的能力進一步受限，因此惡性程度越高的腫瘤，其ADC值越低。

目前，已有學者研究認為ADC值與Gleason評分呈負相關，即ADC值越大， Gleason評分越低，反之亦然，并且認為ADC值可以作為非侵襲性手段來評價前列腺癌的生物學特性及其預后情況[7-8]。ROSENKTRATZ等[9]研究b=1 000 s/mm2時，ADC圖對外周帶前列腺癌的檢出率，發(fā)現(xiàn)Gleason評分大于6分的前列腺癌檢出率明顯高于Gleason評分小于或等于6分，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)。在本研究中，11例前列腺癌高分化組(Gleason評分小于7分)的準確率為63.6%；23例中分化組(Gleason評分7～8分)的準確率為78.3%；13例低分化組(Gleason評分大于8分)的準確率為84.6%。三組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.06，P<0.05)，且APC值對前列腺癌診斷的準確率與Gleason評分呈正相關(r=0.689,P<0.05)。

綜上所述，DWI不僅對前列腺癌具有較高的靈敏度和特異度，其ADC值還與前列腺癌的Gleason評分具有一定的相關性，前列腺癌分化程度越低，Gleason評分分值越高，DWI序列對其診斷的準確性也越高。

[1]韓蘇軍,張思維,陳萬青,等.中國前列腺癌發(fā)病現(xiàn)狀和流行趨勢分析[J].臨床腫瘤學雜志,2013,18(4):330-334.

[2]任靜,宦恰,常英娟,等.DWI在正常前列腺及前列腺疾病的初步應用[J].中國醫(yī)學影像技術,2007,23(5):748-750.

[3]吳道清，陳自謙.DCE-MRI與DWI對良惡性前列腺疾病診斷的價值[J].臨床放射學雜志,2010,29(2):211-215.

[4]沈新平,葉炯賢,張娜,等.擴散加權成像對診斷前列腺癌的初步研究[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2012,20(7):485-488.

[5]王功偉,沈丹華.國際泌尿病理協(xié)會前列腺癌Gleason分級系統(tǒng)基本特征初步分析[J].中華男科學雜志,2014,22(6):514-517.

[6]馬藝寧,楊華.前列腺癌預后因素的探討[J].病理學雜志,2007,14(5):387-389.

[7]利華,鄭曉林,高云,等.MR擴散加權成像評價前列腺癌生物學特性的研究[J].臨床放射學雜志,2011,30(5):678-680．

[8]VERMA S,RAJESH A,MORALES H,et al.Assessment of aggressiveness of prostate cancer:correlation of apparent diffusion coefficient with histologic grade after radical prostatectomy[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196(2):374-381．

[9]RSENKTRATZ A B,HINDMAN N,LIM R P,et al.Diffusion-Weighted Imaging of The Prostate：Comparison of b1000 and b2000 Image Sets for Index Lesion Detection[J].J Magn Reson Imaging,2013，38(3):694-700.