卜云蕓,朱曉梅

(清華大學(xué)玉泉醫(yī)院超聲科,北京 100040；2.北京大學(xué)國際醫(yī)院超聲科 102206)

近年來，隨著神經(jīng)外科學(xué)微創(chuàng)、精確理論的不斷深入研究，顯微神經(jīng)外科發(fā)展日益迅猛[1]。超聲引導(dǎo)技術(shù)在顯微神經(jīng)外科中的應(yīng)用越來越得到神經(jīng)外科醫(yī)生的青睞。清華大學(xué)玉泉醫(yī)院2011年7月至2016年12月使用術(shù)中超聲在顱內(nèi)病變顯微手術(shù)中進(jìn)行定位引導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年7月至2016年12月清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科住院手術(shù)患者18例，其中男10例，女8例，年齡13～59歲，平均40歲，共21個病灶，病變部位分別為頂葉6例，額葉6例，顳葉1例，顳頂4例，側(cè)腦室三角區(qū)3例，鞍區(qū)1例。所有患者在術(shù)前、術(shù)后均有MRI、CT或數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查對照，均簽署知情同意書。

1.2方法 神經(jīng)外科顯微手術(shù)常規(guī)，去除骨瓣，打開硬腦膜，暴露手術(shù)部位，術(shù)中引導(dǎo)使用PHILIPS EnVisor HD彩色多普勒超聲診斷儀，C8-4V腔內(nèi)超聲探頭，頻率4～8 MHZ。超聲探頭表面均勻涂抹耦合劑，套無菌天線套，將探頭與無菌套緊密貼合，防止氣體進(jìn)入。腦組織表面滴注生理鹽水作為耦合劑，由手術(shù)主刀醫(yī)生將超聲探頭置于腦表面輕柔地進(jìn)行掃查，專業(yè)超聲醫(yī)師操作超聲檢查儀并隨時對圖像進(jìn)行解釋說明,必要時超聲醫(yī)師也可刷手消毒帶無菌手套后使用探頭進(jìn)行掃查。尋找到病灶所在位置后，觀察病灶的性質(zhì)(實(shí)性、囊性、囊實(shí)混合性)、大小、距腦表面的深度與周圍組織的關(guān)系，并使用彩色多普勒觀察病灶內(nèi)部的血供情況及鄰近有無粗大血管為手術(shù)提供最佳的手術(shù)入路。必要時，還可在手術(shù)過程中進(jìn)行掃查，特別是部位較深的病灶，可以在手術(shù)過程中往創(chuàng)面內(nèi)緩慢持續(xù)滴注生理鹽水，進(jìn)行多次掃查，不斷驗(yàn)證和修正更精準(zhǔn)的手術(shù)入路點(diǎn)。術(shù)后，在創(chuàng)面灌注生理鹽水，超聲探頭置于創(chuàng)面表面進(jìn)行多方位、多角度的掃查，必要時開啟彩色多普勒模式進(jìn)行掃查，評估手術(shù)切除是否存在病灶的殘留。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 18例患者的21個病灶在術(shù)中均被順利發(fā)現(xiàn)，病灶大小為1.60～5.70 cm，病灶距硬膜距離為0.45～5.70 cm，并且能100%在腔內(nèi)超聲探頭確定的最佳入路點(diǎn)下完成病灶的完整切除。術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果：海綿狀血管瘤4例，血管源性肉瘤1例，腦動靜脈畸形4例，腦膜瘤2例，腦膠質(zhì)瘤6例，腦囊蟲病3例，脈絡(luò)叢囊腫1例。

2.2術(shù)中超聲成像特征 腦膠質(zhì)瘤6例，聲像圖特征：實(shí)質(zhì)性病變表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形強(qiáng)回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲不均勻；囊性病變表現(xiàn)為低回聲或無回聲；也可表現(xiàn)為囊實(shí)混合性回聲。見圖1。由于膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的根本原因是腫瘤細(xì)胞的殘存，病灶切除得干凈與否與患者的生存期和生存質(zhì)量密切相關(guān)[2-3]。因此既要最大限度地切除腫瘤，降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險，又要盡可能多地保留正常的神經(jīng)功能成為手術(shù)的主要目的。神經(jīng)膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長，與周圍正常腦組織常沒有明顯的分界，但瘤周水腫帶即使在CT和(或)MRI增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化時，術(shù)中超聲檢查時仍能較為清楚地顯示其邊界，可在術(shù)者切除了整個腫瘤后，對其進(jìn)行檢測，判斷是否有殘存腫瘤。

A：腔內(nèi)超聲二維圖像顯示病灶呈囊實(shí)性，邊界清晰；B：MRI圖像顯示病灶囊壁強(qiáng)化；C：相同切面下腔內(nèi)超聲彩色多普勒顯示病灶周邊的血供情況；D：病灶切除后，注入生理鹽水評估手術(shù)切除程度

圖1腦膠質(zhì)瘤

A：腔內(nèi)超聲二維圖像顯示為回聲雜亂區(qū)域，與周圍正常組織分界不清；B：相同切面下腔內(nèi)超聲彩色多普勒能夠清晰顯示病灶邊界,表現(xiàn)為典型的“五彩鑲嵌”血管球；C：DSA顯示左側(cè)顳頂葉畸形血管團(tuán)

圖2腦動靜脈畸形

腦動靜脈畸形4例，聲像圖特征：邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的病灶，以強(qiáng)回聲多見，內(nèi)部回聲不均勻，可合并囊性變。將彩色多普勒顯示病灶內(nèi)完全或部分被紅藍(lán)混雜的血管團(tuán)覆蓋分為完全型動靜脈畸形和部分型動靜脈畸形。見圖2。腔內(nèi)超聲運(yùn)用彩色多普勒模式，辨認(rèn)出病灶相關(guān)的供血動脈和引流靜脈，然后主刀醫(yī)生開始切除，當(dāng)病灶完全切除后,即刻行術(shù)中超聲掃查,并且開啟彩色多普勒模式進(jìn)行多切面掃查,若發(fā)現(xiàn)有紅藍(lán)混雜的血管團(tuán)，則提示仍有殘余動靜脈畸形。

海綿狀血管瘤4例，聲像圖特征：邊界清晰的強(qiáng)回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲不均勻，中心呈蜂窩樣改變。彩色多普勒示病灶內(nèi)部多無明顯血流信號，或少數(shù)周邊可見少許血流信號。術(shù)中超聲可準(zhǔn)確探測腦膜瘤的邊界，確定硬腦膜的切開范圍以去除基底。其中1例腦膜瘤，瘤體小，約0.8 cm×0.6 cm，且位置較深，距硬腦膜表面約5.7 cm。超聲引導(dǎo)下先將腦穿針定位于病灶組織內(nèi)，主刀醫(yī)生顯微鏡下縱向分離腦組織至病灶部位，再進(jìn)行切除。

囊性病灶4例，超聲先指導(dǎo)術(shù)者到達(dá)囊腫表面，負(fù)壓引流吸出囊液后再將囊壁完整剝除。

3 討 論

3.1術(shù)中定位 近年來，顯微外科技術(shù)已經(jīng)成為神經(jīng)外科手術(shù)的常規(guī)技術(shù)。在手術(shù)顯微鏡的操作下，通過調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡的角度和手術(shù)窗，既能保證充足的手術(shù)視野，又縮小了開顱范圍，減少了對正常腦組織的暴露和損傷。然而，對一些體積較小、位于腦組織深部的病變，術(shù)中的定位和監(jiān)測成為神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的難題。術(shù)前是通過CT、MRI或DSA等影像學(xué)資料常規(guī)定位，或在術(shù)中結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過對腦表面顏色、形狀、腦溝回的變化及質(zhì)地來進(jìn)行判斷，因此在實(shí)際操作中常常存在偏差[4-7]。隨著影像學(xué)日新月異的發(fā)展，使顱內(nèi)病變的定位和定性變得更加精準(zhǔn)。神經(jīng)導(dǎo)航在手術(shù)切除過程中由于腦脊液的丟失和腦組織的移位應(yīng)用受到一定的限制[8-10]。術(shù)中超聲可以實(shí)時、不斷地更新數(shù)據(jù)，從而解決了腦漂移問題。而且不同組織類型的顱內(nèi)病變的超聲表現(xiàn)可能與其病理特點(diǎn)有關(guān)，雖然表現(xiàn)都有其特異性，但都表現(xiàn)為不同于正常腦組織的異?；芈?，超聲可以顯示病灶的邊界，與周圍正常組織之間的關(guān)系，并且可以運(yùn)用彩色多普勒功能來了解病灶內(nèi)部及周邊的血供情況，探查是否存在粗大的滋養(yǎng)血管等，綜合這些信息可以為術(shù)者提供最佳的手術(shù)入路，特別是位于功能區(qū)和病變部位較深的病灶，既能夠避免不必要的手術(shù)探查，又能避開重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，最大限度地保護(hù)腦神經(jīng)功能[11-12]。

3.2超聲醫(yī)生與術(shù)者的配合 由于在手術(shù)當(dāng)中超聲掃查的工作絕大多數(shù)是由手術(shù)者神經(jīng)外科醫(yī)生來完成的，而超聲顯示的是非標(biāo)準(zhǔn)二維圖像，缺少明顯的解剖定位標(biāo)記，這與神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉的MRI或CT的斷層解剖圖像之間存在著顯著的差異 。而且超聲探頭在掃查過程中靈活性比較大，圖像會因掃查的方位和偏斜的角度不同而產(chǎn)生差異，從而造成手術(shù)入路的偏移。因此，超聲醫(yī)生在術(shù)中對顱內(nèi)非標(biāo)準(zhǔn)斷面的理解和把握非常重要，并且需要超聲醫(yī)生和手術(shù)者在手術(shù)中密切配合，及時溝通，建立相互之間的信任與默契。

3.3超聲探頭類型的選擇 常用的超聲探頭按照用途分為腹部凸陣探頭、小器官線陣探頭、腔內(nèi)扇形探頭和心臟相控陣探頭。腹部探頭(常用頻率3.0～6.0 MHZ)和心臟探頭(常用頻率2.0～4.0 MHZ)的頻率較低，穿透力強(qiáng)，近場分辨率低，而顱內(nèi)病變大多數(shù)位于較表淺的位置，所以不太適用于神經(jīng)外科顯微手術(shù)。小器官探頭(常用頻率5.0～12.0 MHZ)頻率高，穿透力低，近場分辨率高，對位置表淺的顱內(nèi)占位顯示清晰，但小器官探頭往往體積較大，需要的接觸面也較大，而神經(jīng)外科顯微手術(shù)的手術(shù)窗較小，降低了操作的靈活性，甚至由于探頭的長度大于手術(shù)窗的長度而無法與手術(shù)窗中腦組織表面相接觸。本研究采用的PHILIPS EnVisor HD C8-4V超聲探頭為腔內(nèi)超聲探頭(常用頻率4.0～8.0 MHZ)，較上述探頭具有體積小、頻率適中、視野寬，握柄長，可以360°旋轉(zhuǎn)，掃查更靈活等優(yōu)點(diǎn)，更加適用于手術(shù)暴露范圍較小的顯微神經(jīng)外科手術(shù)。

綜上所述，超聲以其設(shè)備體積小，實(shí)時成像快，操作方便、靈活，可重復(fù)操作，無放射性損害，價格低廉等優(yōu)勢，在神經(jīng)外科顱內(nèi)病變的顯微手術(shù)當(dāng)中具有較大的臨床價值。特別是腔內(nèi)超聲探頭絕大多數(shù)醫(yī)院都能配備，適合在沒有配備昂貴術(shù)中探頭的醫(yī)院中推廣。

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