曹國(guó)磊，吐爾遜江，唐 樂，滕 菲，劉熠雯，馬榮輝，佟玉珊，羅 琴

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合內(nèi)科一病區(qū)，烏魯木齊 830011)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是惡性腫瘤發(fā)展自然病程及抗腫瘤治療過(guò)程中的常見并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是惡性腫瘤患者死亡的第二大原因[1]。為了提高對(duì)惡性腫瘤并發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，探討惡性腫瘤并發(fā)靜脈血栓防治措施，本研究回顧性分析了近5年本院收治的399例惡性腫瘤并發(fā)VTE患者的臨床特征，其中對(duì)漢族與維吾爾族患者進(jìn)行對(duì)比分析，旨在提高惡性腫瘤并發(fā)VTE的診治意識(shí)，并為其防治工作起到一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1．1一般資料 選擇2010年1月至2015年1月本院收治的399例惡性腫瘤并發(fā)VTE患者作為研究對(duì)象。其中男113例，女286例，年齡24～82歲，平均(55.65±12.16)歲。

1.2資料采集 記錄患者姓名、性別、族別、年齡、體溫、血壓、心率，并分類記錄患者原發(fā)腫瘤部位、腫瘤治療情況、腫瘤轉(zhuǎn)移情況、既往病史(尤其注意有無(wú)DVT病史及腦梗病史)、置管情況、VET發(fā)生部位、首發(fā)癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者簽署知情同意書。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)明確證實(shí)為惡性腫瘤；(2)VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，①存在發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素；②有不明原因的呼吸困難、胸部疼痛、休克等臨床癥狀；③行D-二聚體檢測(cè)并結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸片、X線片等相關(guān)檢查；④螺旋CT、肺動(dòng)脈造影、核素肺V/Q顯像等任一項(xiàng)為陽(yáng)性[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血栓栓塞癥病史的患者。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 2010-2015年惡性腫瘤并發(fā)VTE的發(fā)病人數(shù)逐年增長(zhǎng)，見圖1。漢族患者266例(66.7%)，平均年齡(56.28±12.55)歲，維吾爾族患者99例(24.8%)，平均年齡(53.56±11.96)歲，漢族與維吾爾族惡性腫瘤患者并發(fā)VTE年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他民族患者(哈薩克族、回族等)34例(8.5%)。見表1。

圖1 惡性腫瘤并發(fā)VTE 年發(fā)病人數(shù)變化趨勢(shì)

族別n男/女(n/n)年齡(x±s，歲)體溫(x±s，℃)心率(x±s，次/分)漢族26675/19156．46±12．07a36．51±0．2882．50±7．65維吾爾族9927/7253．56±11．96b36．49±0．2683．09±8．41其他民族3411/2356．77±11．8536．55±0．3681．03±4．48F2．3280．1630．6420．924

a：P<0.05，與維吾爾族比較；b：P<0.05，與其他民族比較

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比 以血清D-二聚體水平大于0.55 mg/L為異常，本研究中異常者307例(76.9%)。無(wú)論漢族、維吾爾族及其他少數(shù)民族患者，D二聚體均值均明顯高于本院正常水平(0～0.55 mg/L)，但3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余指標(biāo)亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同族別間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

PLT：血小板(正常值125～350×109/L)；D-D：D二聚體(正常值0～0.55 mg/L)；PT：凝血酶原時(shí)間(正常值10～14 s)；APTT：活化部分凝血酶原時(shí)間(正常值21～36 s)；Fbg：纖維蛋白原(正常值2～4 g/L)

2.3并發(fā)VTE患者惡性腫瘤部位 并發(fā)VTE的惡性腫瘤中，婦科系統(tǒng)腫瘤最多，其余依次為肺癌、胃腸道惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤、乳腺癌、肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤、惡性胸腺瘤、骨肉瘤及神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。其中，漢族患者在婦科系統(tǒng)腫瘤、胃腸腫瘤、肺癌、肝膽腫瘤例數(shù)方面明顯高于維吾爾族患者(P<0.01)，胰腺癌及淋巴瘤例數(shù)也高于維吾爾族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而維吾爾族患者食管癌的例數(shù)高于漢族患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

*：P<0.05；**：P<0.01

圖2惡性腫瘤并發(fā)VTE的腫瘤部位

2.4惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的部位 本研究患者腫瘤相關(guān)VTE多發(fā)生于下肢，左下肢發(fā)生率為43.9%，右下肢發(fā)生率為25.1%，雙側(cè)下肢者為12.8%，上肢發(fā)生率較少，僅1.8%。PE發(fā)生率介于上肢與下肢之間，為16.5%。其中漢族患者左下肢、右下肢、PE(P<0.01)及雙下肢(P<0.05)發(fā)生率均高于維吾爾族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

*：P<0.05；**：P<0.01

圖3惡性腫瘤并發(fā)VTE的血栓部位

2.5合并癥及臨床表現(xiàn) 399例惡性腫瘤并發(fā)VTE的患者中，合并高血壓者48例，合并糖尿病者23例，合并冠心病者18例，合并貧血者12例，合并腦梗者12例。并有182例患者有腫瘤手術(shù)史，189例有化療史，63例有放療史，25例有靶向藥物治療史。PE患者中55.6%表現(xiàn)為突發(fā)胸痛，11.1%的患者表現(xiàn)為咯血，23.0%的表現(xiàn)為胸悶、氣短，其余表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等。而四肢VTE中，39.6%的患者表現(xiàn)為患側(cè)肢體的水腫，10.6%的患者表現(xiàn)為患肢的疼痛，5.8%的患者表現(xiàn)為患肢的水腫伴疼痛。

2.6診治與轉(zhuǎn)歸 本組203例患者經(jīng)抗凝(華法林、肝素、低分子肝素鈣)治療，7例選用溶栓(尿激酶)治療，24例選用溶栓聯(lián)合抗凝治療，7例選擇支持對(duì)癥治療(中成藥物等)。見表3。

表3 惡性腫瘤并發(fā)VTE患者的不同治療與轉(zhuǎn)歸情況(n或%)

△：χ2=25.597、P=0.02；▲：P=0.026，與一般支持治療比較；有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%

3 討 論

VTE 是惡性腫瘤患者常見的死亡原因，包括DVT和PE，如果惡性腫瘤患者于確診1年內(nèi)發(fā)生VTE，其病死率可增加3倍，而住院患者院內(nèi)病死率更高[3]。有研究表明，年齡可以作為PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本研究顯示惡性腫瘤并發(fā)VTE患者的年齡構(gòu)成以50歲以上為主(71.9%)，究其緣由，可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，凝血-纖溶相差基因突變的發(fā)生率增加，致使血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。此外，本研究中女性惡性腫瘤患者并發(fā)VTE較男性多見(女286例，男113例)，考慮與女性激素水平等因素有關(guān)，但關(guān)于腫瘤、女性激素、民族與VET之間的關(guān)系，目前尚未見明確報(bào)道，擬進(jìn)一步研究證實(shí)。

新疆地區(qū)一直被認(rèn)為是動(dòng)靜脈血栓栓塞性疾病的高發(fā)區(qū)，因其獨(dú)特的地理環(huán)境，維吾爾族與漢族具有不同的民族屬性、文化背景、生活方式、飲食習(xí)慣等。而地區(qū)和種族差異則是DVT研究領(lǐng)域中不可忽略的影響因素。但到目前為止，幾乎都沒有關(guān)于維吾爾族與漢族VTE的流行病學(xué)研究資料。本研究結(jié)果顯示，新疆地區(qū)維吾爾族惡性腫瘤患者較漢族患者并發(fā)VTE的發(fā)病年齡更早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，需引起重視。而在性別比及血小板、D二聚體、凝血酶原時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢查方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。漢族患者在婦科系統(tǒng)腫瘤、胃腸腫瘤、肺癌、肝膽腫瘤例數(shù)方面明顯高于維吾爾族患者(P<0.01)，胰腺癌及淋巴瘤例數(shù)也同樣高于維吾爾族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而維吾爾族患者食管癌的例數(shù)高于漢族患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，漢族患者左下肢、右下肢、PE(P<0.01)及雙下肢(P<0.05)發(fā)生率均高于維吾爾族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，筆者認(rèn)為不同的飲食、生活習(xí)慣及社會(huì)因素可能是導(dǎo)致上述差異的原因，會(huì)表現(xiàn)出不同的遺傳或獲得性危險(xiǎn)譜和疾病發(fā)展模式，而其遺傳及分子機(jī)制等仍有待進(jìn)一步研究。

而關(guān)于腫瘤類型對(duì)于VTE的影響，國(guó)外研究顯示：肺癌、前列腺癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤、白血病等被認(rèn)為可能是導(dǎo)致VTE的高危腫瘤[6]。本研究結(jié)果證實(shí)：并發(fā)VTE前3位的惡性腫分別為宮頸癌77例(19.3%)、肺癌67例(16.8%)、卵巢癌36例(9%)，可能原因?yàn)樾陆貐^(qū)為宮頸癌高發(fā)區(qū)域，而肺癌又是我國(guó)最為多見的惡性腫瘤，故考慮與其高發(fā)病率有關(guān)。GOLDHABER等[7]研究證實(shí)，化療、激素治療、手術(shù)等至少使VTE的發(fā)病率增加2倍。本研究顯示，有182例患者有腫瘤手術(shù)史，189例有化療史，63例有放療史，25例有靶向藥物治療史。因此，腫瘤患者在進(jìn)行上述治療時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能的情況，以便及時(shí)予以處理。

本研究中，PE患者以突發(fā)胸痛為主要臨床表現(xiàn)(55.6%)，而四肢VTE中，則以患側(cè)肢體的水腫為主(39.6%)。故當(dāng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)時(shí)，不能除外血栓的可能。同時(shí)應(yīng)積極完善血漿D-二聚體、血管超聲及肺動(dòng)脈造影等相關(guān)檢查。

治療方面，作為惡性腫瘤并發(fā)VTE的初始治療選擇，低分子肝素能明顯降低患者的病死率，且具有抗腫瘤作用，可能與其抑制血管生成，抑制凝血酶的釋放，免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞凋亡有關(guān)[8]。本研究中，203例患者選擇了抗凝治療，24例患者選擇了抗凝聯(lián)合溶栓治療，另有7例患者選擇了單純?nèi)芩ㄖ委?。結(jié)果表明均較一般治療有效。

綜上所述，惡性腫瘤患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，眾多因素均有利于血栓的形成。因此，在腫瘤診治過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能變化，并注重腫瘤患者的查體、病史詢問(wèn)等，以防VTE的漏診及誤診。

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