蔡曾琴，馬 莉，彭胤瓊，劉 玲，冉 磊，黃映勤

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿研究所 610041)

外周靜脈輸液是臨床治療中最普遍的操作之一， 留置針的廣泛應(yīng)用在一定程度上緩解了患者反復(fù)穿刺的痛苦，有保護(hù)血管、便于搶救、減輕護(hù)士工作量等優(yōu)點(diǎn)[1]。現(xiàn)已基本取代頭皮針而日益廣泛地應(yīng)用于臨床，但也給患者帶來一些風(fēng)險[2]，其最常見的是堵管，發(fā)生率為7.6%～71.0%，其中51%為血栓栓塞[3]。留置針堵管的影響因素也是多方面的：(1)封管夾位置離穿刺點(diǎn)太遠(yuǎn)留置針內(nèi)回血導(dǎo)致回血堵管；(2)封管方法不正確；(3)凝血機(jī)制異常；(4)藥物性質(zhì)；(5)健康教育不到位。而結(jié)合本研究臨床實際，留置針堵管主要與封管夾位置離穿刺點(diǎn)太遠(yuǎn)導(dǎo)致的回血堵管最常見，為解決這一問題，本研究改進(jìn)了留置針敷貼的固定方法，使用自制裁剪無菌透明敷貼固定留置針使留置針的延長管完全暴露于敷貼外，沖封管結(jié)束時封管夾可以直接夾于留置針根部，減少留置針因回血導(dǎo)致堵管?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年8-12月本院住院患者236例，將住院號尾數(shù)為奇數(shù)的患者設(shè)為試驗組，共119例，其中男76例，女43例，年齡17～78歲，平均(60.2±4.3)歲。將住院號尾數(shù)為偶數(shù)的患者設(shè)為對照組，共117例，其中男78例，女39例，年齡21～76歲，平均(62.3±5.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血常規(guī)提示凝血功能正常，血液黏稠度在正常范圍內(nèi)，同意在前臂進(jìn)行穿刺的術(shù)前輸液患者。兩組患者年齡、性別比等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。要求一次穿刺成功，輸液療程大于5 d，且兩組輸入藥物其酸堿度及滲透壓均無高度危險性。

1.2材料 選用留置針為18 GA的Y型靜脈留置針，延長管總長度12 cm，留置針導(dǎo)管直徑1.3 mm，敷貼為無菌透明敷貼其規(guī)格6 cm×7 cm。

1.3方法

1.3.1無菌透明敷貼的裁剪方法 試驗組無菌透明敷貼于橫向1/2處用無菌剪刀向上裁剪2.0 cm(圖1)，對照組用原無菌透明敷貼固定。

圖1 自制的3M裁剪敷貼

1.3.2穿刺方法 兩組穿刺均由工作5年以上且穿刺經(jīng)驗豐富的護(hù)士完成，穿刺時選擇前臂靜脈，要求穿刺1次成功。因在同一部位反復(fù)穿刺會增加靜脈炎及血栓發(fā)生的風(fēng)險，一旦有靜脈炎及血栓發(fā)生，留置針將不再使用，進(jìn)而縮短留置針的使用壽命。

1.3.3固定方法 試驗組用預(yù)先剪裁好的無菌透明敷貼固定，將留置針延長管完全暴露于無菌透明敷貼外，裁剪的無菌透明敷貼兩邊交叉固定于留置針針座上，確保無菌透明敷貼固定的密閉性；將寫有留置時間及穿刺者姓名的膠帶也固定于留置針針座末端起加強(qiáng)固定的作用，延長管則可完全暴露于無菌敷貼外，輸液完畢、沖封管結(jié)束后封管夾可夾于延長管根部，還可避免留置針因固定不牢脫落，Y型留置針在操作中延長管都采用U型固定[4]，固定好的留置針如圖2所示。對照組用原無菌透明敷貼固定，將延長管約1/3固定在敷貼內(nèi)。

1.3.4沖封管方法 輸液完畢兩組都采用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器封管，可減少感染的概率，同時減輕護(hù)理人員的工作量[5]，輸液完畢將頭皮針針尖退至肝素帽末端，先脈沖式?jīng)_管(即沖-停-沖)，在導(dǎo)管內(nèi)形成旋渦，保證將殘留的血液及藥液全部沖入血管，推至剩1 mL時進(jìn)行緩慢推注，推注即將完畢，先卡夾子，再拔出頭皮針，保證留置針及肝素帽內(nèi)充滿封管液，從而減少回血導(dǎo)致的堵管。

1.3.5回血堵管的判斷方法 (1)留置針延長管內(nèi)有肉眼可見血液則為回血；(2)血液凝固堵塞管腔時會發(fā)生輸入液體不滴，接注射器回抽無回血，推注生理鹽水有阻力，需重新更換留置針才能繼續(xù)輸液[6]。留置針回血堵管則需同時滿足條件(1)、(2)。

根據(jù)2016版INS指南最新理念：對留置針留置時間無具體時間界定：即如果不發(fā)生堵管且無靜脈炎的表現(xiàn)留置針可持續(xù)使用，而不僅僅局限于96 h。但因本研究使用的留置針型號為18 GA，管徑粗，對血管的刺激性較大超過96 h靜脈炎的發(fā)生概率增加，據(jù)此兩組留置時間超過96 h均予拔除。

1.4觀察指標(biāo) (1)留置針的回血堵管率；(2)留置針平均留置時間；(3)靜脈炎發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同留置時間回血堵管情況比較 兩組患者的靜脈留置針留置24 h回血堵管情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；留置48、72、96、>96 h回血堵管情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者不同留置時間回血堵管情況比較[n(%)]

2.2兩組留置針留置時間比較 觀察組留置針留置時間集中在72、96、>96 h，平均留置時間為(72.12±3.25)h；而對照組留置時間則集中在48、72 h，平均留置時間(59.34±3.78)h,觀察組在留置時間方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組靜脈炎發(fā)生情況比較 試驗組靜脈炎發(fā)生7例，其中條索狀發(fā)紅2例，硬結(jié)1例，滲血、滲液2例，腫脹2例；對照組靜脈炎發(fā)生9例，其中條索狀發(fā)紅3例，硬結(jié)2例，滲血、滲液2例，腫脹2例。兩組靜脈炎發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

留置針回血的時機(jī)在夾管時及夾管后擠壓留置針封管夾前端延長管，使留置針內(nèi)形成負(fù)壓，封管液置換血液，留置針內(nèi)便產(chǎn)生回血，回血時間超過6～8h則凝固堵管。試驗組用裁剪無菌透明敷貼固定留置針主要是通過避免這兩個產(chǎn)生回血的因素預(yù)防留置針內(nèi)回血堵管：(1)因使用裁剪無菌透明敷貼，留置針延長管可完全暴露于無菌透明敷貼外，封管夾可夾于留置針根部，由于根部材質(zhì)較硬，在夾管時可以起到支撐作用，不僅使封管夾易于夾閉，而且夾管時前端不易產(chǎn)生負(fù)壓，所以夾管時也不會有血液進(jìn)入留置針。(2)因封管夾夾于延長管根部，封管夾前端無延長管軟管與血液相通，所以夾管后患者也易于保護(hù)，不會因為延長管彎曲、受壓、折疊

使留置針內(nèi)形成負(fù)壓，產(chǎn)生回血。

對照組固定留置針時，按照規(guī)范要求無菌透明敷貼必須將白色隔離塞固定于敷貼內(nèi)，這樣延長管前段約1/3固定于敷貼內(nèi)。輸液完畢，沖封管結(jié)束時封管夾夾閉位置為延長管前端1/3處，在夾閉封管夾時，由于封管夾前后兩端都是軟管，封管夾不易將軟管完全夾閉，導(dǎo)致血管與封管夾外端軟管相通，留置針延長管在受壓、彎曲、折疊的過程中，軟管內(nèi)會形成負(fù)壓導(dǎo)致血液置換封管液形成堵管或部分堵管[7]。另一方面要完全夾閉封管夾，可能會采用雙手夾管法，即兩只手分別捏住封管夾前后兩端軟管，且向相反方向用力，將軟管夾于封管夾中。夾閉后再松開雙手，此時封管夾前端的軟管內(nèi)會產(chǎn)生負(fù)壓，置換大量的血液進(jìn)入留置針內(nèi)，所以對照組在夾管時及夾管后都可能造成留置針內(nèi)回血，引起堵管或部分堵管。

綜上所述，使用裁剪無菌透明敷貼將延長管完全暴露于其外，封管夾可夾于延長管根部的夾管方法使留置針有效使用時間延長，為疾病的治療創(chuàng)造了更好的條件，既減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減輕了護(hù)士工作強(qiáng)度，真正體現(xiàn)了留置針“留置”的含義[8]。

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