楊 艷，楊志家

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科四病區(qū) 050011；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)心內(nèi)三科 056001)

人工心臟起搏器是治療心臟功能障礙的主要電子治療儀器，它通過以電池為能量的脈沖發(fā)生器發(fā)放電脈沖，電脈沖經(jīng)導(dǎo)線電極傳導(dǎo)，刺激心肌，促使心臟跳動(dòng)和收縮，這一過程中，電極導(dǎo)線擔(dān)負(fù)著極其重要的使命[1]。保持右心室主動(dòng)固定電極穩(wěn)定不僅是起搏器植入手術(shù)的關(guān)鍵，也對起搏器安置術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理有重要指導(dǎo)意義[2]。要確保起搏電極穩(wěn)定性及有效性，通常情況下，需要對損傷電流、起搏閾值、起搏阻抗、A(P)波、V(R)波振幅等重要參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確檢測，究竟哪些指標(biāo)更能監(jiān)測電極導(dǎo)線植入位置是否恰當(dāng)，固定是否良好，是否出現(xiàn)脫位，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索[3]。近幾年來，筆者在工作實(shí)際中接觸了大量的植入心臟起搏器并放置心室主動(dòng)固定電極的患者，檢測了這些患者不同時(shí)段右心室主動(dòng)固定電極的損傷電流(current of injury，COI)，初步了解并掌握了COI與起搏閾值的關(guān)系，探索了決定右心室主動(dòng)固定電極植入穩(wěn)定性和有效性的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年12月于河北省石家莊市第一醫(yī)院成功植入永久心臟起搏器，并恰當(dāng)放置了右心室主動(dòng)固定電極的62例心臟病患者，男34例，女28例，平均年齡(61.76±11.64)歲，包括病竇38例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯5例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯16例，雙束支傳導(dǎo)阻滯3例。入選標(biāo)準(zhǔn)為符合心臟起搏器植入指南[4]中起搏器植入適應(yīng)證，排除美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級Ⅳ級、不易平臥者或伴有急性心肌梗死的患者。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2植入方法 患者局部麻醉后制作囊袋，用3點(diǎn)法穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈，送入引導(dǎo)鋼絲并沿鋼絲置入擴(kuò)張管和鞘管，鞘管前端15 cm彎成弧形，撤出擴(kuò)張管，通過鞘管手柄讓導(dǎo)絲通過三尖瓣，撤出導(dǎo)引鋼絲，后前位透視下將St.Jude1888TC-58cm型電極導(dǎo)線(Jude Medical CRMD公司生產(chǎn))送至右心室流出道或心尖部，調(diào)整電極頂端，在遇阻力彎曲后，將電極固定在右心室間隔部，電極頭端指向脊柱，間隔部形成垂直。檢測相關(guān)參數(shù)，如參數(shù)不合要求，則重新更換起搏電極位置，如電極位置合適，將脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線相連，埋置于胸前皮下囊袋內(nèi)，逐層縫合皮膚。

1.3電極參數(shù)測定 心室電極到位后，在X線片下旋出螺旋，用過橋線連接起搏分析儀(Medtronic 2290)，電極導(dǎo)線尾端連接器的正負(fù)極，程控儀走紙速度調(diào)整為50～200 mm/s，準(zhǔn)電壓0.05～2 mv/mm。記錄腔內(nèi)心電圖(intracavity electrocardiogram，ICEG)，以程控儀自動(dòng)檢測能奪獲心室最小電能為起搏閾值，以P波和(或)R波的振幅為A波、V波振幅，分別測量ICEG的R波高度(mv)、STQRS (ST段抬高的最高振幅)、ST 80(自R波開始轉(zhuǎn)折后80 ms)、CEG時(shí)程(intracardiac electrogram duration，IED：自R波的起始至ST段與基線交界處時(shí)限)等參數(shù)(圖1)，并分析各指標(biāo)之間的相關(guān)性。測試心室螺旋電極即刻、旋出后5、10 min的COI(從QRS起始部開始到80 ms處所對應(yīng)的ST段數(shù)值)、起搏感知、閾值及阻抗，如閾值小于或等于1 v且感知大于5 mv，則將螺旋順時(shí)針旋入心肌中，當(dāng)起搏閾值小于1.0 V/0.4 ms、 P波振幅大于2.0 mv,R波振幅大于5.0 mv,起搏阻抗達(dá)到300～1 000 Ω視為合格。

圖1 Medtronic 2290記錄的腔內(nèi)心電圖

1.4術(shù)后隨訪 術(shù)后1周，第1、3個(gè)月各隨訪1次，每次隨訪均測定1次COI、起搏閾值、感知閾值和阻抗等參數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1主動(dòng)固定電極導(dǎo)線參數(shù) 62例植入起搏器患者不同時(shí)段主動(dòng)固定電極導(dǎo)線的COI、起搏閾值、感知閾值和阻抗等4種心室主動(dòng)固定電極導(dǎo)線的主要參數(shù)見表1。

表1 62例植入起搏器患者不同時(shí)段主動(dòng)固定電極導(dǎo)線的主要參數(shù)

由表1知，COI在螺旋旋出后即刻較高，平均(6.23±0.31)mv，旋出后5 min下降至(4.12±0.45)mv，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以后至術(shù)后3個(gè)月隨訪，雖與旋出即刻相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但旋出5 min后各時(shí)段之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；起搏閾值和感知閾值從旋出后即刻至術(shù)后3個(gè)月隨訪，各時(shí)段之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明起搏閾值感知閾值與旋出后COI大小無相關(guān)性(P>0.05)；電極阻抗表現(xiàn)出不太穩(wěn)定，與COI的變化大致相當(dāng)(P>0.05)。

2.2COI與主動(dòng)固定電極穩(wěn)定的關(guān)系 62例行心臟起搏器植入的患者在放置過程中，59例右心室主動(dòng)固定電極穩(wěn)定時(shí)，55例(93.2%)、54例(91.5%)和50例(84.7%)分別在旋后1、5、10 min時(shí)均有COI，3例右心室主動(dòng)固定電極不穩(wěn)定時(shí)，旋后1 min就一直無COI,見圖2。

圖2 右心室主動(dòng)固定電極是否穩(wěn)定時(shí)COI變化比較

3 討 論

心室起搏離不開電極導(dǎo)線，近年來，主動(dòng)固定電極在臨床中使用越來越普遍，相比被動(dòng)導(dǎo)線，主動(dòng)導(dǎo)線更適宜生理性需求，也方便拔除和改換[5]。過去植入主動(dòng)電極與被動(dòng)電極一樣，都需要在電極導(dǎo)線固定后對起搏閾值、感知、阻抗進(jìn)行全面測定，以了解固定電極導(dǎo)線的穩(wěn)定情況，調(diào)整起搏電極的位置，設(shè)置更適當(dāng)?shù)膮?shù)[6-7]，但由于檢測程序繁瑣，常常出現(xiàn)因?qū)潭姌O導(dǎo)線穩(wěn)定性估計(jì)不足，或判斷不及時(shí)而導(dǎo)致心室起搏器植入手術(shù)進(jìn)行不順利，植入效果不理想[8]。因此，發(fā)現(xiàn)更科學(xué)、更簡便地檢測指標(biāo)對于心臟電子治療儀的臨床應(yīng)用，具有較大的實(shí)用價(jià)值[9]。COI是近年來所發(fā)現(xiàn)的衡量主動(dòng)電極固定是否可靠的又一新指標(biāo)，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)已證實(shí)，COI對電極導(dǎo)線急性脫位及閾值有可靠地預(yù)測作用[10-11]，但在實(shí)際操作中，還沒有一個(gè)統(tǒng)一的檢測規(guī)范和參考標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中，通過用Medtronic 2290起搏器分析儀對62例植入永久起搏器患者在不同時(shí)段的COI、起搏閾值、感知閾值和阻抗等進(jìn)行測定，分析了腔內(nèi)心電圖(ICEG)、R波、STQRS 、ST 80和CEG，結(jié)果顯示：起搏閾值在旋出后各時(shí)段均無變化，說明起搏閾值感知閾值與旋出后COI大小無相關(guān)性。當(dāng)右心室主動(dòng)固定電極穩(wěn)定時(shí)，旋后1 min 即有COI，且此后COI變化不大，而右心室主動(dòng)固定電極不穩(wěn)定時(shí)，旋后1 min就一直無COI，表明電極COI可作為預(yù)測右心室主動(dòng)固定電極植入穩(wěn)定性和有效性的重要因素[12-13]。同時(shí)又進(jìn)一步證明了電極導(dǎo)線固定穩(wěn)定及閾值良好的COI持續(xù)時(shí)間可達(dá)10 min，主動(dòng)固定電極導(dǎo)線旋后即刻較旋前時(shí)的IED平均延長50 ms以上，具體原因尚不清楚，可能與不同研究中電極旋入心肌的深度不同有關(guān)[14]，同時(shí)，主動(dòng)電極導(dǎo)線螺旋入心肌前，電極導(dǎo)線和(或)鞘管頭端對接觸心肌有一定壓迫，可能對心肌細(xì)胞膜產(chǎn)生一定損傷[15]。腔內(nèi)圖上表現(xiàn)為ST段抬高，即旋前COI，如心肌細(xì)胞膜損傷不明顯，則無旋前COI，螺旋旋出時(shí)內(nèi)心臟跳動(dòng)及電極導(dǎo)線與心臟內(nèi)膜接觸角度較小，旋出后可能未旋入心肌或以較小的角度旋入心內(nèi)膜(心臟跳動(dòng)電極就可能急性脫位)，腔內(nèi)圖就表現(xiàn)為ST段位于基線水平或以下，即無COI[16]。推測可能與旋前時(shí)導(dǎo)線或鞘管頭端對接觸心內(nèi)膜壓迫程度有關(guān)，以致引起不同程度的心肌細(xì)胞膜損傷。相關(guān)病理機(jī)制還有待以后進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及大型、多中心臨床研究明確，但有一點(diǎn)是清楚的，即心室主動(dòng)固定電極導(dǎo)線旋后1 min時(shí)STM≤0 mv對電極導(dǎo)線固定不穩(wěn)定或高閾值有很好的預(yù)測性。螺旋電極固定良好與固定不佳的位點(diǎn)相比，固定良好的位點(diǎn)擁有持續(xù)、更大的COI[17-20]。COI與起搏閾值存在正相關(guān)，同為固定良好，擁有良好閾值位點(diǎn)的COI明顯高于起搏閾值不佳者，就存在急性脫位及高起搏閾值，需要更換位置。

總之，電極固定后即刻閾值會(huì)升高，但此后起搏參數(shù)會(huì)逐漸下降，繼而穩(wěn)定在一個(gè)比較理想的水平；旋出后即刻COI大小與起搏閾值之間無相關(guān)，起搏電極COI可作為主動(dòng)固定電極植入穩(wěn)定性及有效性的預(yù)測因素。當(dāng)然，本觀察也存在入選病例數(shù)較少，臨床觀察時(shí)間較短等局限，以后需要進(jìn)一步加強(qiáng)大樣本、前瞻性的臨床預(yù)觀察試驗(yàn)，以促進(jìn)起搏器植入手術(shù)的成功實(shí)施。

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