王傳恩，黃義專，戴瑋，羅世科，李井泉

（成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院脊柱微創(chuàng)病區(qū)，四川成都 610041）

腰椎間盤突出癥（lubar disc herniation，LDH）為常見的脊柱退行性疾病之一，甚至呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。手術(shù)如腰椎經(jīng)微創(chuàng)通道精確開窗術(shù)、腰椎后入路開窗術(shù)等均為治療LDH的有效手段，可有效緩解患者坐骨神經(jīng)痛、腰腿疼痛的癥狀，但受手術(shù)類別、患者體質(zhì)、術(shù)后瘢痕組織和硬膜周圍纖維化、并發(fā)癥等的影響，很大一部分患者可遺留慢性腰腿疼痛，對患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，對LDH術(shù)后慢性腰腿疼痛患者進(jìn)行有效的臨床治療干預(yù)至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲經(jīng)MRI或CT、X線片（腰椎正側(cè)位和動力位）檢查確診為LDH，且均接受正規(guī)手術(shù)治療后遺留慢性腰腿疼痛，即有明顯的腿疼痛、酸脹等癥狀；所有患者對本研究目的和意義知情且同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后X線檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)械壓迫性、腰椎失穩(wěn)或血腫壓迫因素導(dǎo)致的腰腿疼痛；LDH發(fā)生前有慢性腰腿痛史者；出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根損害或馬尾神經(jīng)功能障礙者；心、肺、腦、肝、腎功能不全者；合并急慢性炎癥性疾病或自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病者；入選前一周內(nèi)有使用激素類藥物或非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥物者；對本研究相關(guān)藥物過敏者；妊娠期及哺乳期婦女；臨床病歷資料不全。

1.2 臨床資料 選取2014-09-2016-05期間我院住院部及門診的LDH術(shù)后遺留慢性腰腿疼痛患者85例，按入院順序進(jìn)行編號后以隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗組（n=45）和對照組（n=40）。實(shí)驗組男32例，女13例，年齡 31～65（49.88±11.07）歲，LDH 病程 13～31（19.07±5.00）個月，術(shù)后腰腿疼痛病程 5～26（15.19±5.41）個月，手術(shù)節(jié)段包括 L3-4、L4-5、L5-S1各 13、22、10例；對照組男27例，女13例，年齡30～62歲，平均（47.55±9.37）歲，LDH 病程 14～34（18.03±4.21）個月，術(shù)后腰腿疼痛病程 4～28（20.00±4.27）個月，手術(shù)節(jié)段包括 L3-4、L4-5、L5-S1各 10、18、12 例；兩組性別、年齡、LDH病程、術(shù)后腰腿疼痛病程等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比性充分。

1.3 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練、加強(qiáng)營養(yǎng)，對照組患者給予脈沖射頻治療，確認(rèn)責(zé)任間隙，C臂下定位病變棘間向患側(cè)旁開約8～10 mm，取裸端5 mm、長100 mm的22G標(biāo)準(zhǔn)射頻針沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，遇阻力消失時進(jìn)入側(cè)隱窩，并推注少量空氣，緩慢進(jìn)針并使用北京金華醫(yī)療器械研究所生產(chǎn)的中頻脈沖整體治療儀持續(xù)行感覺與運(yùn)動測試，消毒后的矩形電極片置于腰骶部疼痛部位，感覺測試參數(shù)為50 Hz/2.0 mV，患者下肢疼痛區(qū)域誘導(dǎo)出麻、脹等異常感覺；運(yùn)動測試參數(shù)為2 Hz/1.0 mV，患側(cè)疼痛區(qū)域可誘導(dǎo)出下肢肌肉抽動；測試成功后，行神經(jīng)根脈沖射頻，參數(shù)頻率為2Hz，溫度為42℃，持續(xù)120 s，共3次，后回抽無血無液再注入消炎鎮(zhèn)痛液（鎮(zhèn)痛液由復(fù)方倍他米松7 mg、維生素B121 mg、2%利多卡因5 mL加生理鹽水至20 mL為1單位）6~8 mL，連續(xù)治療14 d。實(shí)驗組患者在對照組基礎(chǔ)上服用六味地黃丸（國藥準(zhǔn)字Z14021619，山西振東開元制藥有限公司）30粒/次，2次/d，7d一個療程，連續(xù)服用2個療程。

1.4 療效評估[2】治愈：臨床腰腿痛等癥狀與下肢肌力、皮膚感覺、腱反射等恢復(fù)正常，腰部活動功能良好，直腿抬高≥70°，恢復(fù)正常日常生活與工作；顯效：臨床腰腿痛等癥狀基本消失，僅勞累后偶有下肢酸脹或腰痛，神經(jīng)系統(tǒng)無異常，直腿抬高試驗陰性，恢復(fù)正常日常生活與工作；有效：臨床腰腿痛等癥狀明顯改善，但仍遺留輕度或偶爾下肢不適或腰痛，不影響正常日常生活與工作；無效；腰腿疼或下肢不適癥狀無改善或加重或頻發(fā)，直腿抬高試驗陽性，難以恢復(fù)正常日常生活與工作。

1.5 觀察指標(biāo) （1）疼痛與功能評估：分別于治療前、治療后2周、治療后4周采用視覺模擬疼痛（VAS）評分法評估腰腿疼痛程度；采用日本骨科學(xué)會腰痛疾患評定表(JOA)評定下腰痛功能，評分越高，腰椎功能越好。（2）生活質(zhì)量評估：治療后4周采用生活質(zhì)量核心量表（QOL-C30）[3]評價患者病情恢復(fù)與生活質(zhì)量情況評分越高生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗；計量資料采?。ā纒）表示，組間對比進(jìn)行t值檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組臨床治療療效 實(shí)驗組臨床治療總有效率為91.11%與對照組的75.00%相比有顯著性差異（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床治療療效比較（n%）

2.2 比較兩組腰腿疼痛與功能評估結(jié)果 兩組治療前VAS評分、JOA評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2周、4周VAS評分、JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且與對照組相比，實(shí)驗組治療后2周、4周VAS評分顯著較低，JOA評分顯著較高（P＜0.05）。見表2。2.3比較兩組治療后4周生活質(zhì)量評估結(jié)果 實(shí)驗組治療后4周QOL-C30各項評分（社會功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活）均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組治療前后VAS評分、JOA評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后VAS評分、JOA評分比較（±s，分）

注：與同組前一時點(diǎn)相比，ΔP＜0.05。

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表3 兩組治療后4周QOL-C30各項評分比較（±s，分）

表3 兩組治療后4周QOL-C30各項評分比較（±s，分）

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3 討論

盡管目前微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)較以往明顯提高，LDH術(shù)后大多數(shù)患者可取得理想的治療效果，但臨床報道術(shù)后瘢痕組織與硬膜周圍纖維化均可引起神經(jīng)根黏連、局部硬膜囊受壓等，再次引發(fā)疼痛，影響手術(shù)療效，故仍有接近20%的患者術(shù)后可存在不同程度的慢性腰腿痛[4]。

脈沖射頻用于臨床治療各種疼痛已有多年的歷史，如王晗等[5]的研究證實(shí)，對LDH具有良好的鎮(zhèn)痛作用，可有效改善患者血液循環(huán)，消除組織與神經(jīng)纖維間的水腫、炎癥，從而松解粘連，緩解疼痛。脈沖射頻的治療原理主要為通過射頻儀發(fā)出高頻脈動電流促使機(jī)體靶組織內(nèi)離子運(yùn)動摩擦生熱，選擇性阻斷痛覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)和損毀疼痛傳導(dǎo)通路，從而可實(shí)現(xiàn)控制和緩解疼痛的最終目的，因此可用于臨床多種疼痛的治療干預(yù)。另一方面，側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液和局部利多卡因麻藥可通過抑制炎癥組織引起的痛覺傳入，其可阻斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動，緩解疼痛迅速，且可取得理想的長期鎮(zhèn)痛效果[6]。我國中醫(yī)藥治療骨病有具有悠久的歷史，認(rèn)為LDH術(shù)后患者慢性腰腿疼痛多與“經(jīng)脈痹阻，經(jīng)筋失衡，氣血失和”有關(guān)，勞損內(nèi)傷致瘀血阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻，不通則痛[7]。許柳等[8]在六味地黃丸的藥理作用研究中指出，六味地黃丸可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和鈣磷代謝，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合、緩解關(guān)節(jié)疼痛。六味地黃丸主要由熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓6味藥材組成，方中補(bǔ)、泄相輔，以熟地為君，益髓填精、滋陰補(bǔ)腎、益氣補(bǔ)血；以山藥、山茱萸共為臣，補(bǔ)益肝腎、理氣止血；以茯苓、澤瀉相佐，利濕補(bǔ)腎、排濁消腫，并可起到中和熟地黃的作用；此外，配以牡丹皮可活血散瘀[9]；繼而可用于輔助治療此病。莫小汕等[10]的報道證實(shí)，六味地黃丸有助于與LDH術(shù)后患者盡快恢復(fù)，避免或減輕疼痛復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。

本研究實(shí)驗組將六味地黃丸與脈沖射頻聯(lián)合應(yīng)用治療LDH術(shù)后慢性腰腿疼痛患者，結(jié)果顯示實(shí)驗組臨床治療總有效率為91.11%與對照組的75.00%相比有顯著性差異（P＜0.05）。提示二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高臨床治療療效。兩組治療后2周、4周VAS評分、JOA評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且與對照組相比，實(shí)驗組治療后2周、4周VAS評分顯著較低，JOA評分顯著較高（P＜0.05）。證實(shí)六味地黃丸聯(lián)合脈沖射頻治療可明顯改善患者術(shù)后疼痛及腰部功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，故實(shí)驗組治療后4周QOL-C30各項評分（社會功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活）均顯著高于對照組（P＜0.05）。徐無忌[11]等的研究表明六味地黃丸含藥血清對椎間盤Ⅰ型和Ⅱ型膠原的調(diào)節(jié)作用突出，且用于骨科疾病的治療安全性高。因此，六味地黃丸聯(lián)合脈沖射頻治療LDH術(shù)后慢性腰腿疼痛的臨床效果滿意，可作為臨床安全有效的方式進(jìn)行推廣，但相關(guān)結(jié)論仍需后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)行補(bǔ)充論證。

[1]何晨輝,解淑燦,王建光,等.超聲引導(dǎo)下骶管阻滯治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(8):1240-1243.

[2]郭華,李剛,李陽,等.中醫(yī)骨傷手法聯(lián)合中藥湯劑治療腰椎間盤突出癥臨床效果觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,11(8):1123-1125.

[3]黃穎,劉彩霞,韓婷,等.臨床護(hù)理路徑在腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期的應(yīng)用價值研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(32):138-140.

[4]林孫枝,黃志雄,黃孟華,等.針具松解聯(lián)合脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺腰腿痛的臨床療效評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(33):72-74.

[5]王晗,艾炳蔚.針灸“通督溫陽”法結(jié)合中頻脈沖電療治療腰椎間盤突出癥30例[J].針灸臨床雜志,2016,32(2):24-27.

[6]陳素昌,謝斌,宋西正,等.背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)與椎間盤標(biāo)準(zhǔn)射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2016,12(3):170-173.

[7]萬宏波,馬海燕,蔣云霞,等.口服益氣化瘀湯聯(lián)合功能鍛煉治療腰椎退行性疾病術(shù)后殘留腰腿痛的臨床研究[J].中醫(yī)正骨,2015,27(6):1-5.

[8]許柳,張樹峰.六味地黃丸的藥理作用及臨床應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(4):616-619.

[9]李庚鋒,邱永強(qiáng),康群招.加味逍遙丸合六味地黃丸化裁方治療腎虛型月經(jīng)失調(diào)臨床療效觀察[J].四川中醫(yī),2015,31(1):108-109.

[10]莫小汕,陸鋒,魏書亭,等.六味地黃丸聯(lián)合中藥涂擦對臨床腰椎間盤突出癥術(shù)后恢復(fù)的影響觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(29):110-113.

[11]徐無忌,李悅,原超.六味地黃丸含藥血清對椎間盤Ⅰ型和Ⅱ型膠原表達(dá)的影響[J].中國組織工程研究,2013,17(26):4857-4864.