王燦亞

（河南省駐馬店市解放軍第159醫(yī)院骨科，河南 駐馬店 463000）

自2013-02-2015-02，我們收治了22例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的老年患者，均以體位變化性腰背痛為主要表現(xiàn)，采用后外側(cè)植骨融合、傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2013-02-2015-02，收治22例此類患者，其中男7例，女15例；年齡為55-78歲，平均65.7歲；致傷原因：摔傷15例，扭傷6例，1例無明顯原因致傷；其后凸頂點(diǎn)分布于T10-L2，包括T101例、T113例、T126例、L19例、L23例；受傷至本次手術(shù)時(shí)間為5-33個(gè)月，平均16.8個(gè)月。其首次治療方案：2例予PKP手術(shù)，8例予臥床制動(dòng)或支具固定等非手術(shù)治療1個(gè)月以上，另12例則未予合理的治療方案或非手術(shù)治療不足1個(gè)月。22例患者均以體位變化性腰背痛為主要表現(xiàn)，以立位或坐位加重、平臥位減輕，均未伴有明顯的神經(jīng)損傷癥狀。入院時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）為 42.5%-64.6%，平均（52.18±5.69）%；VAS評(píng)分為 5.8-7.6分，平均（6.49±0.87）分。內(nèi)科合并癥情況：合并糖尿病2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，慢性阻塞性肺疾病1例，高血壓3例；骨質(zhì)疏松情況：所有患者均采用雙能X線骨密度儀進(jìn)行骨量檢測(cè)，其T值為-4.1～1.3，骨量正常2例，骨量減少8例，骨質(zhì)疏松12例。

1.2 術(shù)前處理

所有患者入院后，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；合并內(nèi)科合并癥者，請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，高血壓者將其血壓控制在160/100 mmHg以下；糖尿病患者將其血糖控制在10 mmol/L以下；慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)前以血?dú)夥治龊头喂δ軝z測(cè)，判斷其肺功能情況；冠心病者予以心電圖、心臟彩超檢查，評(píng)估其心臟功能。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，保留棘上韌帶和棘間韌帶，骨膜下剝離直至良好顯露棘突、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等后方結(jié)構(gòu)，以C臂機(jī)透視確定傷椎。①分別于上、下椎體的兩側(cè)椎弓根各置入螺釘，另于傷椎的雙側(cè)椎弓根置入長(zhǎng)度為30或35 mm的椎弓根釘（其中有2例既往行PKP手術(shù)者，僅予跨傷椎螺釘內(nèi)固定；1例患者的一側(cè)傷椎不完整，僅予單側(cè)傷椎置釘并延長(zhǎng)固定節(jié)段）。根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況，骨量減少或骨質(zhì)疏松者在置釘時(shí)盡量避免調(diào)整釘?shù)?。其中?例重度骨質(zhì)疏松者，為加強(qiáng)釘?shù)赖穆葆敯殉至?，予以骨水泥?qiáng)化措施。②雙側(cè)椎弓根螺釘置入后，安裝好預(yù)彎的連接棒，應(yīng)注意不以傷椎矯形為目的，以免過度提拉及前柱撐開，避免螺釘斷裂、松動(dòng)等內(nèi)固定失敗。③植骨床的處理：將傷椎兩側(cè)的上、下小關(guān)節(jié)突植骨床予以楔形處理，將上、下椎板的后外側(cè)去皮質(zhì)化制備植骨床。④取自體髂骨并修剪良好后，于傷椎的上、下椎板后外側(cè)及上、下小關(guān)節(jié)突間予以植骨融合。最后安裝橫向連接器，沖洗切口，留置負(fù)壓引流管并逐層縫合，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后靜脈滴注抗生素2 d進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，視引流量情況酌情于術(shù)后1-3 d拔除引流管。術(shù)后3-6 d可依據(jù)患者自身情況在支具保護(hù)下逐漸坐起、下床活動(dòng)；伴有骨質(zhì)疏松的12例患者，術(shù)后均予以正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物口服治療。

1.5 療效觀察

本組患者術(shù)后復(fù)查站立位的脊柱正側(cè)位X線片，測(cè)量其后凸Cobb角改善情況，以及有無出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等內(nèi)固定失敗情況；術(shù)后采用ODI指數(shù)及VAS評(píng)分評(píng)價(jià)其改善情況。

1.6 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、Cobb角等計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組22例均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺功能障礙等意外情況，無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時(shí)間為1.2-2.2 h，平均1.6 h；術(shù)中出血量為80-220 ml，平均160 ml。所有患者切口均一期愈合，無延遲愈合、不愈合和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后3-6 d出院，平均4.2 d。

術(shù)后共20例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10-26個(gè)月，平均15.2個(gè)月。另2例隨訪期內(nèi)死亡，其中1例因冠心病于術(shù)后5個(gè)月死亡，1例死亡原因不明。隨訪期間，未見螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等內(nèi)固定失敗。末次隨訪時(shí)，所有患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)與術(shù)前相比，有顯著性改善（P＜0.05），結(jié)果見表1所示。其Cobb角在術(shù)后即刻與末次隨訪時(shí)，均較術(shù)前有顯著性改善（P＜0.05），且術(shù)后即刻與末次隨訪時(shí)比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表 2所示。

表1 20例患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化情況（±s）

表1 20例患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化情況（±s）

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表2 20例患者手術(shù)前后的Cobb角變化情況

3 討論

胸腰段為脊柱的應(yīng)力集中部位，也是脊柱骨折常見的好發(fā)部位?；颊咝匮蛋l(fā)生骨折后，若處理不當(dāng)，易繼發(fā)后凸畸形，導(dǎo)致慢性腰背痛甚至伴有神經(jīng)損傷癥狀[1-2]。王斌[3]、Yagi[4]等研究表明，脊柱骨折后繼發(fā)后凸畸形的危險(xiǎn)因素包括年齡、骨折的嚴(yán)重程度、治療方案和骨愈合能力等。

對(duì)于僅以腰背痛為主要表現(xiàn)、其后凸畸形程度并不嚴(yán)重，且不伴有明顯的神經(jīng)損傷癥狀者，應(yīng)準(zhǔn)確判斷其癥狀來源，不應(yīng)盲目以脊柱截骨矯形手術(shù)為主。分析此類患者的腰背痛原因，可能有以下兩個(gè)方面：一者，其疼痛源于脊柱失穩(wěn)，因傷椎的缺血性壞死、骨質(zhì)不愈合及假關(guān)節(jié)形成，導(dǎo)致椎體內(nèi)不穩(wěn)而引發(fā)疼痛；或因傷椎上、下關(guān)節(jié)突退變導(dǎo)致上、下相鄰節(jié)段不穩(wěn)，而引起腰背疼痛[5]。此類患者多以體位變化性疼痛為主，以立位或坐位時(shí)疼痛加重、平臥位明顯緩解，尤其是起床、翻身時(shí)疼痛尤為嚴(yán)重。二者，其疼痛因脊柱的矢狀面失衡所致，隨著后凸角的逐漸增大，局部生理曲度發(fā)生了變化，機(jī)體為了代償性維持新的矢狀面平衡，其下腰椎生理曲度發(fā)生改變，從而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的應(yīng)力損傷、椎胖肌肉勞損，從而引起腰背疼痛[6]。此類患者以頑固性疼痛為主，尤其是勞累后疼痛明顯加重。

本組22例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形者，均不伴有神經(jīng)損傷癥狀，且其疼痛以典型的體位變化性疼痛為主，故判斷為脊柱失穩(wěn)所致。此類患者若單純予以PKP手術(shù)治療，雖然可達(dá)到微創(chuàng)、早期傷椎強(qiáng)化的效果，但無益于糾正脊柱失穩(wěn)，因而我們選擇后路傷椎置釘、短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合小關(guān)節(jié)突及椎板間植骨融合手術(shù)治療，該術(shù)式雖然對(duì)后凸畸形的矯形不顯著，但針對(duì)性解除了脊柱失穩(wěn)，術(shù)后腰背痛改善明顯，患者VAS評(píng)分由術(shù)前的（6.49±0.87）分降至（2.13±0.65）分、ODI指數(shù)由術(shù)前的（52.18±5.69）%將至（32.06±5.27）%，均有顯著性改善（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1所示。該術(shù)式不僅保留了脊柱的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，采用傷椎置釘也提高了短節(jié)段固定的穩(wěn)定性。同時(shí)，我們針對(duì)2例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，其釘?shù)啦捎霉撬鄰?qiáng)化處理，避免了術(shù)后發(fā)生螺釘松動(dòng)、退釘?shù)炔l(fā)癥。在有效的后柱融合與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，避免了后凸畸形的進(jìn)一步加重，同時(shí)解決了脊柱失穩(wěn)問題，從而解除了引起腰背痛的癥狀來源，取得良好效果。但是應(yīng)注意，該術(shù)式也有其局限性。生物力學(xué)研究認(rèn)為，若胸腰椎后凸Cobb角在40°以上時(shí)，脊柱有急性不穩(wěn)的可能，損傷節(jié)段在持續(xù)的重力載荷下可能會(huì)發(fā)生崩塌[7]。此類患者需予以有效的矢狀面矯形，單純予以固定融合可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。另外，本術(shù)式僅適用于解除脊柱不穩(wěn)所致的腰背痛，對(duì)于因矢狀面失衡所致疼痛則效果不佳，且無法解決神經(jīng)損傷的問題。因此，術(shù)前應(yīng)充分檢查，參照其疼痛的特點(diǎn)、是否有神經(jīng)損傷體征以及X線檢查結(jié)果，判斷其致痛原因，以確定是否適合本術(shù)式。

[1]吳瑞,楊永軍,姚樹強(qiáng),等.陳舊性胸腰椎骨折治療進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2015,4:78-80.

[2]田大勝,荊玨華,錢軍,等.改良經(jīng)椎弓根截骨術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,51(3):399-402.

[3]王斌,邱勇,朱鋒,等.胸腰椎骨折術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的危險(xiǎn)因素和后路脊柱縮短術(shù)[C].第十三屆成人脊柱畸形研討會(huì)論文集.2013:179-182.

[4]Yagi M,Hasegawa A,Takemitsu M,et al.Incidence and the risk factors of spinal deformity in adult patient afer spinal cord injury:a single center cohort study[J].Eur Spine J,2015,24(1):203-208.

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[7]Knop C,Bastian L,Lange U,et al.Complications in surgical treatment of thoracolumbar injuries[J].Eur Spine J,2002,11(3):214-226.

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