程亞棟

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF）的經(jīng)典術(shù)式，系PVP技術(shù)改良而來，其創(chuàng)傷小，且對傷椎的高度與后凸畸形矯正效果較好，術(shù)后患者可早日下床活動，避免了長期臥床帶來的相關(guān)并發(fā)癥[1]。但與PVP技術(shù)相比，PKP術(shù)式雖然提高了傷椎矯形效果，部分患者術(shù)中仍有骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生，限制了該術(shù)式的廣泛應(yīng)用[2]。目前，PKP術(shù)式的臨床報道較多，但普遍集中于手術(shù)技巧和療效分析方面，而術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)因素分析則少見報道。為此，本研究回顧性分析2012-06-2015-06采用PKP治療的OVCF患者153例，對其療效進行觀察，并著重探討骨水泥滲漏的相關(guān)因素，具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有明顯腰背痛、傷椎棘突叩擊痛，且經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查，證實為單椎體壓縮性骨折；（2）經(jīng)雙能X線骨密度儀測定椎體骨密度T值均在-2.5以下，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診為OVCF；（3）傷椎壓縮程度＜75%，且無神經(jīng)壓迫癥狀；（4）術(shù)后獲得隨訪1年以上，臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體質(zhì)較差，不能堅持俯臥位手術(shù)者；（2）對骨水泥有過敏者；（3）臨床資料不完整者；（4）術(shù)后失訪者。

1.2 臨床資料

嚴(yán)格按照上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，納入2012-06-2015-06采用PKP技術(shù)治療的153例OVCF患者，其中男38例，女115例；年齡54-81歲，平均68.2歲；骨折至手術(shù)時間為1-61 d，平均14.1 d；致傷原因：扭傷23例，摔跌傷67例，重物砸傷33例，顛簸傷21例，其他傷9例；傷椎分布：T1013例，T1125例，T1247例，L153例，L215例。依據(jù)其術(shù)前MRI檢查，參照任虎等[3]的標(biāo)準(zhǔn)，將其椎體內(nèi)的MRI信號變化分為兩型：新鮮型91例，亞新鮮型62例。其中，共61例采用單側(cè)PKP技術(shù)，92例行雙側(cè)PKP技術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由我科同一手術(shù)小組完成，患者俯臥，腹部懸空，依據(jù)其身體狀況酌情選用全麻或局部麻醉。在C臂機透視下對傷椎椎弓根進行準(zhǔn)確的體表定位，于椎弓根正位投影的左側(cè)10點鐘、右側(cè)2點鐘位置，將穿刺針與矢狀面保持15°角穿刺進入傷椎，直至針尖進入椎體后緣2-3 mm時，若正位透視見針尖靠近或略穿過椎體的中線，抽出內(nèi)芯并插入導(dǎo)針，拔出穿刺針、置入工作通道。而后，將可擴張球囊置入傷椎的椎體內(nèi)部，向球囊內(nèi)緩慢注入造影劑并擴張球囊，C臂機透視見傷椎復(fù)位滿意后，緩慢退出球囊，并將調(diào)制成牙膏狀的骨水泥緩慢注入椎體。需注意的是，若患者有椎體破損，采用骨水泥分次灌注的方法進行手術(shù)，首次少量骨水泥在椎體內(nèi)凝固并對破損處形成有效的“阻擋效應(yīng)”后，再徐徐注入剩余的骨水泥。每個椎體骨水泥注入量為2.0-6.1 ml不等，平均4.5 ml。

患者術(shù)后需絕對臥床6 h，24 h后可下床活動。術(shù)后常規(guī)口服鈣劑、阿侖膦酸鈉、骨化三醇等抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.4 療效觀察

所有患者均隨訪1年以上，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪時進行以下指標(biāo)的評估：（1）采用VAS評分及Oswesty功能障礙指數(shù)（ODI）評價其腰部疼痛及功能改善情況；（2）通過側(cè)位X線片，測量其傷椎高度、Cobb角的矯正情況。其中，傷椎高度均取其椎體前緣和中部高度的平均值，作為其前中柱的平均高度。（3）觀察患者術(shù)后的骨水泥滲漏情況，并進行統(tǒng)計。

1.5 相關(guān)因素分析

依據(jù)患者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏與否，將其分為骨水泥滲漏組及未滲漏組，分別對兩組患者術(shù)前Cobb角、椎體高度、骨折新鮮度、椎體周壁有無破壞、單側(cè)或雙側(cè)入路、傷椎骨水泥注入量等可能的相關(guān)因素進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并進行組間單因素分析。對組間存在顯著性差異者，進一步進行多因素分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，其中單因素的組間分析采用卡方檢驗或t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及療效

153 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)球囊破裂、神經(jīng)和脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者手術(shù)時間為28-65 min，平均36.2 min；術(shù)中出血為20-41 ml，平均31 ml。153例術(shù)后隨訪13-21個月，平均15.2個月。

與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后3 d及末次隨訪時的VAS、ODI評分均較術(shù)前有顯著下降（P＜0.05）；其傷椎Cobb角與椎體前中柱的平均高度亦有明顯矯正，與術(shù)前相比有顯著性差異（P＜0.05），如表 1內(nèi)容。

其中，共有21例發(fā)生骨水泥滲漏（發(fā)生率13.7%），包括針道滲漏6例，椎管內(nèi)滲漏2例，椎間隙滲漏7例，椎旁滲漏5例，以及1例骨水泥肺栓塞患者。肺栓塞者予以肝素為主的抗凝保守治療后，其呼吸、心率均趨于正常，隨訪期間未加重；其余患者均未引起明顯的癥狀，未予特殊處理。

表1 153例OVCF患者行PKP手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 相關(guān)因素分析

將發(fā)生骨水泥滲漏的21例作為滲漏組，另132例作為未滲漏組，對兩組患者的相關(guān)因素進行組間單因素分析，結(jié)果見表2內(nèi)容。椎體周壁有無破壞、骨水泥用量和術(shù)前傷椎高度3項指標(biāo)，在組間有顯著性差異（P＜0.05）；而手術(shù)入路、骨折新鮮度、傷椎分布、術(shù)前Cobb角等指標(biāo)，則未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

將有統(tǒng)計學(xué)意義的這3項指標(biāo)進一步行多因素Logistic回歸分析，椎體周壁破壞（β=1.653，S.E=0.674，P=0.004）、骨水泥用量（β=1.702，S.E=0.739，P=0.015）均為PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨立危險因素（P＜0.05），而術(shù)前椎體的前中柱高度并非一項獨立的危險因素（P＞0.05）。數(shù)據(jù)如表3內(nèi)容。

表2 OVCF患者行PKP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的單因素分析

表3 OVCF患者行PKP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著我國老年化社會的到來，OVCF的發(fā)病率也逐年增加，尤其是絕經(jīng)后的女性人群為主，患者有嚴(yán)重的腰背痛甚至后凸畸形，嚴(yán)重影響了日常生活[4]。由于老年人群體質(zhì)較弱，若僅予以長期臥床、口服藥物等保守治療，易加劇骨質(zhì)流失，且有褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的可能[5]。而PKP技術(shù)的優(yōu)點在于，術(shù)后可即時達(dá)到椎體強化作用，疼痛緩解顯著，患者24 h后即可下床活動，避免了長期臥床的并發(fā)癥，術(shù)后生活質(zhì)量可顯著提高。在本研究中，我們對153例患者進行PKP手術(shù)后，其術(shù)后3 d及末次隨訪的VAS、JOA評分和ODI指數(shù)均有顯著改善（P＜0.05），且傷椎高度、后凸Cobb角亦得到良好的矯正效果（P＜0.05），取得了較好的療效。

PKP技術(shù)是在傳統(tǒng)的PVP技術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，雖然已經(jīng)降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率，仍無法完全避免。本研究中，我們有21例發(fā)生骨水泥滲漏，總發(fā)生率為13.7%，包括針道滲漏6例，椎管內(nèi)滲漏2例，椎間隙滲漏7例，椎旁滲漏5例，甚至有1例骨水泥肺栓塞患者，好在肺栓塞的此例患者經(jīng)保守抗凝治療后趨于康復(fù)。陳書連等[6]報道的PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為13.3%，該報道與本研究的發(fā)生率較為相近。而陳吉等[7]行PKP治療的311例370個OVCF椎體中，共有77個椎體發(fā)生滲漏，發(fā)生率為20%，并認(rèn)為骨水泥的過多注入是導(dǎo)致滲漏的主要原因。

我們通過對21例患者的單因素分析及多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量過多、椎體周壁有破損，是術(shù)后骨水泥滲漏的兩項獨立危險因素。其中，滲漏組的骨水泥用量平均為（5.31±1.60）ml，顯著高于未滲漏組的（4.07±0.91）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在回歸分析中，其 β=1.702，S.E=0.739，P=0.015，證實為獨立的危險因素之一。關(guān)于骨水泥注入量對滲漏的影響，Belkoff等[8]進行了OVCF的人類尸體實驗?zāi)Ｐ?，發(fā)現(xiàn)剛注入2 ml后，傷椎即可恢復(fù)理想的椎體強度；另有研究也指出，PKP技術(shù)對OVCF患者鎮(zhèn)痛的原理在于骨水泥強化了椎體內(nèi)斷端骨小梁和細(xì)微骨折、對痛覺神經(jīng)產(chǎn)生毀損作用有關(guān)，其注入量與OVCF患者疼痛緩解之間并無明確的相關(guān)性[9]，僅注入2 ml左右的少量骨水泥即可達(dá)到止痛目的，相反，注入量越多，若超過了球囊膨脹形成空腔所能容納的最大劑量，則注入壓力將驟然增加，增加了骨水泥的滲漏率[10]。因此，在實際手術(shù)中應(yīng)注意，骨水泥劑量需與球囊擴張的體積相應(yīng)，若感到注入壓力有顯著增高，應(yīng)立即停止繼續(xù)注入骨水泥。

在以往，OVCF椎體周壁破損是骨水泥強化技術(shù)的禁忌證之一。但近年來，隨著PKP和PVP技術(shù)的廣泛開展，骨水泥注入的技巧也逐漸提高、越來越成熟，使得伴有椎體周壁破損的患者亦可行骨水泥注入技術(shù)治療。例如，王慶敏等[11]在全程的動態(tài)C臂機監(jiān)視下采用PKP治療了14例椎體周壁破損的OVCF患者，取得較好效果；孫智勇等[12]亦采用PKP治療了65例此類OVCF患者，術(shù)后10個椎體發(fā)生骨水泥滲漏現(xiàn)象，認(rèn)為椎體周壁破損并非其絕對禁忌證。但本研究中，滲漏組有47.6%（10/21）的患者為椎體周壁破損者，而未滲漏組僅占15.9%（21/132），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示椎體周壁破損者的骨水泥滲漏風(fēng)險顯著高于未破損者。因此，對此類患者仍應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)前應(yīng)反復(fù)研讀其X線、CT等影像學(xué)資料，制定可行的穿刺進針、球囊擴張及骨水泥注入方案，以期降低骨水泥的滲漏率。

綜上所述，OVCF患者行PKP技術(shù)治療，可取得良好的療效，但術(shù)后仍難以避免骨水泥滲漏問題。骨水泥注入量較多、椎體周壁有破損，均是發(fā)生骨水泥滲漏的獨立危險因素，應(yīng)引起臨床重視。

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