高艷雯，奚廣軍

（1.揚(yáng)州友好醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.無(wú)錫市人民醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科,江蘇無(wú)錫 214023）

肩手綜合征（Shoulder Hand syndrome，SHS）是腦卒中肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的癥候群。近年來(lái)，中醫(yī)外治法對(duì)于SHS的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但是具體作用機(jī)制的研究有待深入探討[1-3]。本次研究筆者重點(diǎn)探討針?lè)?、耳穴貼壓聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS的臨床效果及可能的作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015-01-2017-01就診于我院的136例腦卒中后肩手綜合征患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分配為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組患者68例，男37例，女31例，年齡 50-75 歲，平均（63.0±3.2）歲，病程 30～215 d，平均（84.2±21.6）d；Ⅰ期 33 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期10例；腦出血36例，腦梗死32例；治療組患者68例，男 38例，女30例，年齡50-75歲，平均（62.7±3.5）歲，病程 30～220 d，平均（86.4±23.0）d；Ⅰ期 35例，Ⅱ期24例，Ⅲ期9例；腦出血35例，腦梗死33例；兩組患者的一般資料經(jīng)SPSS.20軟件處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中標(biāo)準(zhǔn)診斷腦出血、腦梗死；參照《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)診斷肩手綜合征。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者年齡50-75歲；（2）經(jīng)CT或MRI證實(shí)；（3）首次發(fā)生腦卒中；（4）符合上述腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）無(wú)意識(shí)障礙；（6）生命體征平穩(wěn)；（7）肩手綜合征 I、II、III期；（8）認(rèn)真閱讀并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病情惡化者；（2）生命體征不平穩(wěn)者；（3）可逆性神經(jīng)功能缺損、短暫性腦缺血發(fā)作者；（4）合并有嚴(yán)重心肺、肝、腎等器質(zhì)性病變者；（5）重癥感染者；（6）精神障礙無(wú)法配合者；（7）其他疾病導(dǎo)致上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者。

1.3 治療方法

兩組均接受減輕腦水腫、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基等常規(guī)基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用康復(fù)功能訓(xùn)練，主要進(jìn)行上肢和手的功能訓(xùn)練，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者自己利用健手握住患手做患側(cè)上肢上牽運(yùn)動(dòng)及手腕關(guān)節(jié)的屈伸、背伸等運(yùn)動(dòng)，如上肢上舉、抓握活動(dòng)等。另外，配合進(jìn)行向心加壓纏扎法：每一手指由遠(yuǎn)端向近端纏繞一直徑2 mm的線(xiàn)，纏完后迅速拉開(kāi)纏繞的線(xiàn)繩，然后由掌指關(guān)節(jié)處向近端纏繞至腕關(guān)節(jié)，迅速拉開(kāi)線(xiàn)繩后再由腕關(guān)節(jié)向上纏繞上肢，每日可重復(fù)2次，每次30 min。

觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針?lè)?、耳穴貼壓治療。①取穴：取患側(cè)肩井、肩貞、肩髃、曲池、手三里、合谷、大椎、外關(guān)、養(yǎng)老、天鼎為主穴；隨癥取穴，痛者配關(guān)沖；病久配氣海、足三里；手指屈伸不利甚者配中渚；腕部拘攣配大陵；腫脹甚者配八邪；肘部拘攣配曲澤。采用直徑0.3 mm的1.5寸毫針直刺為主，平補(bǔ)平瀉，留針30 min;②耳穴壓豆：取穴：肩、指、腕、枕、肝、脾、交感穴。將耳廓消毒后以王不留行籽貼壓在穴位壓痛點(diǎn)上，由輕至重，直到酸麻痛或灼熱感為度，按壓30～60 S/次，雙耳交替，3 d更換1次，每周2次，兩組均以每2周為1個(gè)療程，連續(xù)觀察3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）參照簡(jiǎn)化 McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）[6]中疼痛模擬視覺(jué)評(píng)分（VAS）、疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛，總分60分，評(píng)分愈低，痛感愈輕。（2）采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]評(píng)價(jià)治療前后焦慮程度，評(píng)分愈高，焦慮越嚴(yán)重。（3）用Fugl-Meyer法[5]、Barthel指數(shù)分別對(duì)患者的上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。（4）治療前后抽取靜脈血5 ml，離心處理后留取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA法監(jiān)測(cè)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、同型半胱氨酸（Hcy）、P 物質(zhì)水平，試劑盒由上海太陽(yáng)生物技術(shù)公司提供，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》[5]評(píng)定。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、水腫等癥狀消失，無(wú)肌肉萎縮或無(wú)明顯萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；有效：癥狀基本消失，肌肉輕微萎縮，活動(dòng)輕度受限；無(wú)效：各方面無(wú)變化，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且方差齊，McGill、焦慮評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)及血清因子水平的組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率對(duì)比

治療組有效率91.2%相比對(duì)照組的73.5%明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療前差異性不顯著（P＞0.05）；治療后治療組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分均顯著低于治療前及對(duì)照組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分對(duì)比(±s)

表2 兩組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分對(duì)比(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，bP＜0.05

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2.3 Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)比較

兩組患者治療前的Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)差異性不顯著（P＞0.05）；治療后治療組患者Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)均顯著高于治療前及對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者血清炎性因子水平變化

治療前，兩組患者的血清CGRP、Hcy、P物質(zhì)水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CGRP水平均顯著升高，Hcy、P物質(zhì)水平則均有下降，但是治療組下降程度更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，bP＜0.05

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3 討論

腦卒中后肩手綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“經(jīng)筋病”、“痿疾”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血瘀滯、脈絡(luò)閉阻為其關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)。臨床須以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、化瘀利水為治療大法。近年來(lái)，針刺作為中醫(yī)外治法之一具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛之效，還能通過(guò)影響大腦皮層生物活動(dòng)，改善腦部供血，利于恢復(fù)患肢的正常肌張力[8]。本文針刺肩井為足少陽(yáng)經(jīng)穴，可疏調(diào)諸陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈；針刺肩貞善治肩胛疼痛、手臂不舉，可達(dá)清頭目、通經(jīng)絡(luò)之效；針刺肩髃可疏經(jīng)通絡(luò)、理氣化痰；曲池、手三里、合谷為多氣多血之陽(yáng)明經(jīng)腧穴，可益氣生血、通經(jīng)活絡(luò)、化解疼痛；大椎屬于督脈腧穴，為調(diào)整全身機(jī)能要穴，可有振奮陽(yáng)氣、驅(qū)邪外出之功；外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴，可疏通經(jīng)脈以止痛；養(yǎng)老穴為治療腦血管病后遺癥的要穴，針刺之有清頭明目、舒筋活絡(luò)之功；針刺天鼎可疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、理氣化痰，并可降逆瀉火、清燥存陰；上穴共用，共奏宣通經(jīng)氣、活絡(luò)舒筋、化淤止痛之效。耳穴貼壓作為中醫(yī)外治法之一，具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、作用持久、耐受性好、無(wú)毒副作用等優(yōu)勢(shì)，該法以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為依據(jù)，通過(guò)采用王不留行籽刺激耳廓的相應(yīng)穴位而達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽(yáng)的目的。本次研究中貼壓肩、指、腕通經(jīng)活絡(luò)，減痛消腫；枕穴、交感貼壓可興奮交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，達(dá)到抗抑郁之效；肝穴貼壓能疏肝解郁、調(diào)暢情志；脾穴貼壓能健脾益氣、補(bǔ)氣行氣；總之，通過(guò)耳穴貼壓能使氣至病所，調(diào)整經(jīng)絡(luò)感傳[9]。

表4 兩組患者血清因子水平變化（±s）

表4 兩組患者血清因子水平變化（±s）

注：同組比較，aP ＜0.05；組間比較，bP ＜0.05

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本次研究結(jié)果顯示，加用針?lè)?、耳穴貼壓中醫(yī)外治法治療的治療組患者臨床療效更高（P＜0.05），且兩組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)均顯著升高（P＜0.05）；且治療組上述評(píng)分變化程度比對(duì)照組明顯(P＜0.05)，這說(shuō)明針?lè)?、耳穴貼壓聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練三者協(xié)同作用能顯著減輕SHS患者肩手關(guān)節(jié)痛感，緩解焦慮等不良情緒，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常活動(dòng)能力，其臨床效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，凸顯出中西醫(yī)結(jié)合外治的優(yōu)勢(shì)。另外，治療前SHS患者血清中CGRP呈低表達(dá)，而Hcy、P物質(zhì)呈高表達(dá)，這說(shuō)明SHS患者存在一定的神經(jīng)功能損害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，交感神經(jīng)功能障礙是SHS發(fā)生的重要病理機(jī)制，其會(huì)產(chǎn)生CGRP、Hcy、P物質(zhì)等一系列炎癥異常因子。CGRP作為一種感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)，與肌肉痙攣疼痛、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、肢體腫脹、骨骼肌松弛等密切相關(guān)[10]；高Hcy可致神經(jīng)生物學(xué)改變，傷及神經(jīng)細(xì)胞，引起神經(jīng)功能損害，卒中后可引起中樞單胺遞質(zhì)異常等一系列病理改變，從而引發(fā)并加重抑郁[11]。P物質(zhì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)中廣泛分布，主要定位于感覺(jué)神經(jīng)纖維，可參與痛覺(jué)的調(diào)控，產(chǎn)生疼痛，啟動(dòng)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)[12]。本研究中，隨著病情好轉(zhuǎn)，SHS患者CGRP水平的表達(dá)均明顯升高，Hcy、P物質(zhì)水平則均有下降，這進(jìn)一步證實(shí)，CGRP、Hcy、P物質(zhì)是參與病情進(jìn)展的重要因子，其水平變化與SHS病情嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性，也可以證實(shí)，本次治療方案起效的作用機(jī)制可能在于通過(guò)調(diào)控CGRP、Hcy、P物質(zhì)水平以抑制神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)、減輕神經(jīng)功能損害。

[1]Borchers AT,Gershwin ME.Complex region al pain syndrome:a comprehensive and critical review[J].Autoimmun Rev,2014,13(3):242-265.

[2]Yamanaka H.Relationship between cutaneous temperature and hand edema and allodynia after stroke--the etiology of shoulder-hand syndrome[J].Clinical neurology,2015,55(1):1-7.

[3]Lee SK,Yang DS,Lee JW,et al.Four treatment strategies for complex regional pain syndrome type 1[J].Orthopedics,2012,35(6):e834—842.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6):379-380.

[5]王玉龍.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.154-400.

[6]王曙紅.臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2011.156.

[7]張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2005.214-215,225-227.

[8]高翱.不同針灸療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息,2017,24（02）:86-89.

[9]彭婷婷,劉從秀.艾灸聯(lián)合耳穴貼壓治療腦卒中肩手綜合征的療效觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,26(10):1426-1428.

[10]彭玉,寧為民.降鈣素基因相關(guān)肽與肩手綜合征關(guān)系的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2016,24(7):4-6.

[11]齊艷紅,劉蘋(píng).黛力新對(duì)腦卒中后抑郁患者臨床癥狀及神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,37（3）：49-52.

[12]楊丹,何曉曉,蔡偉,等.浮針配合康復(fù)治療卒中后肩手綜合征療效觀察及機(jī)制探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2015,26（01）:139-141.