姜濤　王振榮　金群華

摘要：目的 探討復雜脛骨平臺骨折手術效果及其手術方式與手術時機的選擇。方法 回顧我院2014年3月19日～2016年11月28日收治45例復雜脛骨平臺骨折患者。22例急診手術，膝關節(jié)前外側(cè)單切口，復位內(nèi)固定治療；23例擇期手術，采用前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)雙切口，內(nèi)固定治療。觀察膝關節(jié)功能及骨折愈合情況。結(jié)果 擇期組骨折全部愈合；術后膝關節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于急診組。結(jié)論 復雜脛骨平臺骨折治療應以骨折類型及軟組織損傷等情況為依據(jù)，選擇合適術式、時間，利于相關功能恢復。

關鍵詞：手術方式；手術時機；復雜脛骨平臺骨折

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0047-02

Abstract：Objective To investigate the effect of surgical treatment of complex tibial plateau fractures and the choice of operation method and operation timing.Methods Review our hospital from March 19，2014 to November 28，2016 to accept 45 patients with complex tibial plateau fractures. 22 cases underwent emergency surgery，anterior knee anterolateral incision and reduction and internal fixation.23 cases underwent elective surgery.The anteromedial and medial double incisions were used for internal fixation.Observed knee joint function and fracture healing.Results Elective fracture healing of all cases；excellent postoperative knee joint function better than the emergency group.Conclusion The treatment of complex tibial plateau fractures should be based on the type of fracture and soft tissue injury，and choose the appropriate operation style，time，which is conducive to the recovery of related function.

Key words：Surgical methods；Operation timing；Complex tibial plateau fractures

在關節(jié)內(nèi)骨折中，脛骨平臺骨折是較為常見的一種，主要是因高能量損傷所致，近年來，此病發(fā)病概率逐漸增高，患者通?？梢娒劰瞧脚_骨折塌陷[1]，交叉韌帶及半月板損傷，穩(wěn)定性極差，治療不當可能會造成關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)炎等不良后果。本文旨在探討復雜脛骨平臺骨折治療的手術時機及方式的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧我院2014年3月19日～2016年11月28日收治復雜脛骨平臺骨折患者45例，均為閉合骨折。45例患者均采取手術治療，其中22例急診手術，膝關節(jié)前外側(cè)單切口，切開復位內(nèi)固定治療；23例擇期手術，采用前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)雙切口，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療。急診手術組，男女比12：10，平均年齡（46.75±4.15）歲，Schatzker分型，其中SchatzkerⅤ型14例，SchatzkerⅥ 8例。擇期手術組，男女比13：10，平均年齡（48.19±3.52）歲，Schatzker分型，其中SchatzkerⅤ型14例，SchatzkerⅥ型9例。兩組患者基線資料對比，在男女性別比例，年齡，骨折分型方面P均>0.05，存在可比性。

1.2方法

所有患者均予以CT重建、X線正側(cè)位檢查。急診組患者受傷后48 h以內(nèi)手術，仰臥，連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶，做前外側(cè)切口，中心點取股骨外上髁，延伸至Gerdy's結(jié)節(jié)，確保干骺端充分顯露，常規(guī)開窗，塌陷關節(jié)面撬撥（復位自內(nèi)到外），以錘骨棒復位撬拔，保證關節(jié)面平整，骨缺損傷者采取植骨，若半月板損傷以可吸收線進行摘除或者縫合，修補縫合側(cè)副韌帶損傷，透視膝關節(jié)正側(cè)位，確保復位滿意，脛骨近端外側(cè)接骨板對外側(cè)進行固定，見圖1。

擇期組方法，手術時機為傷后6～8 d，標準以膝部軟組織出現(xiàn)皮膚褶皺為宜。手術仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶，做后內(nèi)側(cè)及膝前外側(cè)切口，以骨塊大小為依據(jù)實施操作，若內(nèi)側(cè)骨塊相對較大，則先實施內(nèi)后側(cè)入路，做一縱行切口于脛骨近端內(nèi)側(cè)，并向前游離，將腓腸肌向后牽開，保證內(nèi)側(cè)骨折線顯露，以復位鉗妥善復位后，透視下確認復位滿意同時進行臨時固定；再做前外側(cè)切口，中心點取股骨外上髁，延伸至Gerdy's結(jié)節(jié)，確保干骺端充分顯露，內(nèi)側(cè)切口皮橋與外側(cè)切口應保證寬度超過7 cm，以不超過1：1.5為寬度與長度之比，間接牽引復位后，將半月板股骨韌帶切開，塌陷關節(jié)面開窗（自外側(cè)折塊皮質(zhì)開始），復位撬拔塌陷關節(jié)面，保證關節(jié)面平整，骨缺損傷者采取植骨、骨折塊覆蓋復位措施，半月板損傷以可吸收線進行縫合，若處于白區(qū)且塊較小予以摘除，修補縫合側(cè)副韌帶損傷，以可吸收螺釘或者鋼絲固定髁間棘骨折。通過透視、測量下肢力線，確保復位滿意，脛骨近端外側(cè)鋼板對外側(cè)進行固定，內(nèi)側(cè)以實際情況為依據(jù)，使用1/3管型鋼板、重建鋼板或者前臂小鋼板固定，見圖2。endprint

1.3觀察指標

術后觀察患者膝關節(jié)功能、骨折愈合情況。膝關節(jié)功能以Lysholm量表評估，涉及疼痛、上樓、下蹲、跛行、穩(wěn)定性等內(nèi)容，最高100分，90分及以上即為優(yōu)，60～89分即為良，60分以下即為差。

1.4統(tǒng)計學處理

本次實驗數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件進行處理，計量資料包括骨折愈合時間，采用t檢驗，計數(shù)資料包括膝關節(jié)功能，優(yōu)良率采用？字2檢驗，以P<0.05表示兩者數(shù)據(jù)之間具有高度對比性。

2 結(jié)果

觀察組23例患者均骨性愈合，愈合時間3～9個月，平均（5.89±0.73）個月。膝關節(jié)功能方面，優(yōu)良率91.31%。無皮緣壞死并發(fā)癥，1例淺表感染，經(jīng)換藥愈合。對照組22例患者中有1例因感染出現(xiàn)骨不連，2例發(fā)生皮緣壞死，膝關節(jié)功能方面，優(yōu)良率81.82%。觀察組術后膝關節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，P<0.05，有統(tǒng)計學意義，見表1。

3討論

脛骨平臺骨折是膝部外傷中較為常見的骨折之一。膝關節(jié)受傷時遭受側(cè)方暴力，或高處墜落傷等均可造成脛骨平臺骨折。由于脛骨平臺骨折屬于典型的關節(jié)內(nèi)骨折，其處理是否得當將對膝關節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。脛骨近端因軟組織覆蓋較少，亦有脛骨平臺骨折手術出現(xiàn)皮膚壞死骨外露等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

脛骨平臺常見分型有Hohl分型、Schatzker分析及三柱分型，目前最為常用的是Schatzker分型。其中Ⅴ型、Ⅳ型脛骨平臺骨折可累及骨干、雙側(cè)平臺等多個部位，故又稱之為復雜脛骨平臺骨折，手術治療可促使下肢力線恢復，有利于早期功能鍛煉。手術最好在腫脹發(fā)生之前，可抽出血腫，且骨折塊可自由活動，骨折塊發(fā)生失活可能性最小。張軍[2]等報道急診手術治療復雜脛骨平臺骨折14例，有著較高的手術并發(fā)癥。徐云欽等[3]報道105例采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，0～6 d手術患者并發(fā)癥明顯高于6～8 d。周陳恒[4]報道60例復雜脛骨平臺骨折，患者分別采用膝前外側(cè)單切口單鋼板法進行治療和采用膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板法進行治療，結(jié)果前者內(nèi)固定失敗率明顯高于后者。

骨折后6～8 h后周圍軟組織從積血開始變?yōu)樗[，患者自受傷到醫(yī)院及完成術前準備，這一時間大多都超過8 h，甚至超過24 h，此時軟組織正處于水腫期，手術會加大肌肉軟組織水腫進而增加傷口并發(fā)癥的發(fā)生。單一前外側(cè)切口在復位內(nèi)后側(cè)平臺骨折塊時，不能直接暴露骨折部位存在復位不良情況，且單一外側(cè)接骨板對于復雜脛骨平臺如SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折，內(nèi)固定支撐強度不足，術后關節(jié)面高度會進一步丟失或骨折再次移位，致術后膝關節(jié)功能不良。由于這是一個回顧性研究，所以存在選擇性偏倚可能。復雜脛骨平臺骨折通常合并關節(jié)內(nèi)軟組織損傷，這可能會影響術后功能結(jié)果，在這里我們的研究中沒有具體討論。

復雜脛骨平臺骨折治療時機應以軟組織損傷及恢復等情況為依據(jù)，一般6～8 d皮膚出現(xiàn)褶皺為宜。復雜脛骨平臺骨折會累積內(nèi)外側(cè)平臺甚至后方骨折，選擇前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口可清晰暴露骨折塊進行復位，采用雙鋼板固定能夠為骨折提供堅強固定，滿足早期活動要求。最大限度避免并發(fā)癥發(fā)生，促使相關功能恢復。

參考文獻：

[1]梁博偉，趙勁民，殷國前，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定治療脛骨下段骨折：與髓內(nèi)釘固定和切開復位鋼板內(nèi)固定的比較[J].中國組織工程研究，2012，16（17）：3116-3120.

[2]張軍，王仲夏，陳凱，等.脛骨平臺骨折術后遲發(fā)腓總神經(jīng)損傷的原因分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（04）：354-355.

[3]徐云欽，李強，申屠剛，等.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（04）：320-323.

[4]周陳恒.復雜脛骨平臺骨折最佳手術時機與手術方式的選擇分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（22）：3316-3317.

編輯/成森endprint