顧 婧，吳春麗，嚴永興，梁麗貞

分支動脈粥樣硬化病(branch atheromatous disease，BAD)，是一種急性缺血性腦卒中，指腦主干動脈分出的穿支動脈入口處發(fā)生動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞所致的腦梗死[1]。腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)則是指穿支動脈脂質(zhì)透明樣變或纖維玻璃樣變所致的缺血性小梗死。兩者同屬于穿支動脈病變，但發(fā)病機制完全不同。與LI相比，BAD急性期易出現(xiàn)神經(jīng)功能的惡化，是進展性腦卒中的主要原因之一[2,3]。本文旨在觀察豆紋動脈(lenticulostriate artery，LSA)供血區(qū)的BAD和LI(LSA_BAD、LSA_LI)患者在肢體功能及日常生活能力方面的預(yù)后情況，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2017年7月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的LSA供血區(qū)的BAD和LI患者共84例，其中BAD患者44例，LI患者40例。入選標準：(1)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》制定的急性缺血性腦卒中診斷標準[4]；(2)發(fā)病時間≤1周；(3)首次發(fā)病或非首次發(fā)病但此次病前未有神經(jīng)功能缺失癥狀；(4)大腦中動脈、頸內(nèi)動脈狹窄率<50%，無明確心源性栓子來源；(5)入院時頭部核磁共振彌散成像(MRI_DWI)檢查由神經(jīng)內(nèi)科、放射科兩名以上醫(yī)師閱片確認為LSA供血區(qū)病灶，且符合如下標準：LSA_BAD：梗死灶位于LSA供血區(qū)，在頭部軸位MRI影像上梗死灶≥3個層面，且梗死區(qū)長軸直徑≥10mm，冠狀位顯示為“逗號樣巨大腔隙梗死灶”；LSA_LI：梗死灶位于LSA供血區(qū)，在頭部軸位MRI影像上梗死灶<3個層面[5]。排除標準：有心房顫動病史；大腦中動脈、頸內(nèi)動脈狹窄率≥50%或者閉塞；合并惡性腫瘤性疾病或嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭的患者；合并有精神障礙、癲癇或癡呆患者。

1.2 方法：比較BAD、LI患者入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評分、Brunnstorm運動功能恢復(fù)(Brs)分級、Barthel(BI)指數(shù)評分；比較兩組患者的平均住院時間及出院時Brs、NIHSS、BI評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線水平比較：年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、起病到入院時間、右側(cè)肢體偏癱比例、發(fā)病前的改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評分、吸煙、酗酒等因素比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線水平比較

2.2 兩組臨床資料和日常生活能力及出、入院時NIHSS、Brs評分比較：兩組患者入院及出院時的NIHSS、BI、Brs評分、住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LSA_BAD患者入院及出院時的NIHSS評分均更高，Brs、BI評分更低，住院時間更長，見表2。LSA_BAD患者出院時NIHSS、Brs、BI評分與入院時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；LSA_LI患者出院時NIHSS評分比入院時低，而Brs、BI評分比入院時高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床資料和日常生活能力比較

注：與LSA_LI組比較*P<0.05；與入院評分比較#P<0.05

3 討論

BAD的概念最早由Caplan教授于1989年提出，其病理學(xué)機制并非脂質(zhì)透明樣變，而是動脈粥樣硬化。典型的BAD包括LSA_BAD、腦橋旁正中動脈BAD(PPA_BAD)及脈絡(luò)膜前動脈BAD[6]。而只有LSA_BAD和PPA_BAD因其獨特的影像學(xué)征象在臨床上能被識別。本研究按照Hoshino等[5]提出的診斷標準選取LSA_BAD患者，與LSA_LI患者比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒等傳統(tǒng)的腦卒中危險因素方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這也與此前多項國內(nèi)外研究結(jié)果一致[7，8]。因而，有無合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，對鑒別LSA_BAD、LSA_LI并無特殊意義。

多項研究[7,9]表明BAD在急性期容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，多表現(xiàn)為純運動障礙，即進展型運動障礙，從而導(dǎo)致嚴重偏癱，影響日常生活能力。Yamamoto等[7]比較了BAD和LI患者在起病后1個月的mRS，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)BAD患者功能預(yù)后更差，且豆紋動脈供血區(qū)的BAD和進展型運動障礙及不良預(yù)后的產(chǎn)生明顯相關(guān)。本研究通過比較LSA_BAD和LSA_LI患者入、出院時的NIHSS、BI和Brs評分，表明LSA_BAD患者在發(fā)病早期偏癱癥狀更嚴重，日常生活活動能力更差，而通過急性期腦卒中單元的規(guī)范化治療，LSA_BAD患者在急性期肢體運動及日常生活能力并無明顯改善，短期內(nèi)肢體運動能力及日常生活能力仍比LSA_LI患者更差，其短期轉(zhuǎn)歸明顯不如LSA_LI患者，與此前研究一致。目前對于BAD患者早期神經(jīng)功能惡化的原因并未完全明確，可能的原因有[10]：血流灌注不足，穿支動脈入口處粥樣硬化斑塊破裂損傷、致栓子脫落播散，血栓擴大使穿支動脈入口完全閉塞、甚至相鄰穿支動脈受累等。已有的研究表明[11，12]，常規(guī)用阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板聚集治療并不能阻止部分BAD患者病情進展，而西洛他唑在BAD患者治療中更具優(yōu)勢。同時，如腦卒中能早期被識別，在時間窗內(nèi)進行靜脈溶栓治療對于BAD患者預(yù)后的改善也顯著有效[13,14]。這意味著在臨床工作中，早期識別BAD對于選擇有效地治療方法，正確判斷預(yù)后有重要指示作用。

本研究顯示LSA_BAD患者的平均住院日比LSA_LI患者更長，這表示LSA_BAD患者可能需要經(jīng)過更長時間達到病情平穩(wěn)。本研究中LSA_BAD患者最長住院時間為29天，而Niimi等[8]的研究認為，經(jīng)過長達3個月及以上積極的功能康復(fù)鍛煉，BAD患者在出院時的運動能力及肢體日常生活能力和LI患者相比無明顯區(qū)別。同時，Suto等[15]研究發(fā)現(xiàn)BAD和LI患者3年內(nèi)的死亡率和復(fù)發(fā)率無明顯差異。上述研究表明如果經(jīng)過更長時間的康復(fù)訓(xùn)練，LSA_BAD患者的肢體功能及日常生活能力有可能恢復(fù)到和LSA_LI患者一樣的水平。本研究并未對入選病例進行長期隨訪，故而無法比較BAD和LI患者的長期預(yù)后，但從以往的國外研究來看，BAD患者的運動及日常生活能力通過較長時間的康復(fù)訓(xùn)練均能顯著改善，長期預(yù)后良好。

本研究仍然存在一些缺陷和不足。首先，可能存在選擇偏倚。如在設(shè)定排除標準時我們排除了心房顫動病史的缺血性腦卒中患者，但是這些患者的病因并非全都是心源性栓塞，故部分有心房顫動病史的BAD或LI患者并未能入選在內(nèi)。其次，BAD采用的是影像學(xué)診斷標準，而MRI_DWI上梗死灶的大小隨著時間不斷變化，故而根據(jù)MRI_DWI上病灶大小區(qū)別BAD和LI存在一定爭議。近年來逐漸發(fā)展的高分辨磁共振技術(shù)能有助于發(fā)現(xiàn)大腦中動脈和基底動脈的易損斑塊，但其敏感性并不高，無法判斷斑塊性質(zhì)、具體成分，尚無法在對BAD和LI的臨床鑒別中展開應(yīng)用。再次，本研究樣本量偏少，療效觀察時間短，需進一步開展更大樣本的隊列研究，隨訪觀察患者短期和長期預(yù)后。

總之，年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及酗酒危險因素對LSA_LI和LSA_BAD并無明確鑒別意義。與LSA_LI患者相比，LSA_BAD患者早期容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，尤其表現(xiàn)為進展型運動障礙，且短期內(nèi)LSA_BAD患者的運動能力及日常生活能力較LSA_LI患者差。

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