左 權(quán)，方定一，盧小華，楚召旭，楊雪驊，陳志君，吳 弘

冠心病診斷及治療依靠冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中需要使用對(duì)比劑，可能會(huì)出現(xiàn)急性腎功能不全。慢性心功能不全合并腎功能不全患者行冠狀動(dòng)脈介入時(shí)容易并發(fā)對(duì)比劑性腎病(ontrast_induced nephropathy，CIN)。CIN是指明確使用對(duì)比劑48～72h后出現(xiàn)少尿、肌酐急劇升高等急性腎功能損害表現(xiàn)[1]。本研究靜滴0.9%氯化鈉注射液水化治療，觀察水化治療慢性心功能不全合并腎功能不全患者行冠狀動(dòng)脈介入治療能否減少對(duì)比劑腎病以及是否加重心功能不全。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2015年12月上海長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科收治的慢性心功能不全合并腎功能不全擬行冠狀動(dòng)脈介入的患者100例。男52例,女48例;年齡40～80歲，平均(50.20±18.40)歲，對(duì)比劑用量120ml～180ml,平均用量(144.00±26.00)ml；心功

能Ⅱ級(jí)60例，Ⅲ級(jí)40例；腎功能不全(completely knocked down，CKD)2期(60ml/(min·1.73m2)≤腎小球率過(guò)濾<90ml/(min·1.73m2)55例，CKD3期(30ml/(min·1.73m2)≤腎小球率過(guò)濾<60ml/(min·1.73m2)45例；糖尿病13例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性心功能Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))、腎功能不全患者且擬行冠狀動(dòng)脈造影，兩組患者心力衰竭癥狀已控制；(2)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診介入治療的急性心肌梗死、心功能Ⅳ級(jí)、心源性休克、急性心力衰竭、合并主動(dòng)脈夾層；(2)自身免疫性疾病、血小板減少癥、急性肺部感染；(3)惡性腫瘤、近6個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或外傷史；(4)嚴(yán)重肝功能異常；(5)碘過(guò)敏；(6)不能配合完成研究計(jì)劃者。分為干預(yù)組、對(duì)照組，每組各50例，兩組患者年齡、心功能、腎功能、對(duì)比劑用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組使用的對(duì)比劑均為等滲對(duì)比劑碘克沙醇(東盛藥業(yè)，32g/100ml)。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 方法：所選患者入院后均行常規(guī)基礎(chǔ)治療。包括：給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷、氯化鉀、β受體阻滯劑、阿托伐他汀片、血管緊張素受體拮抗劑、呋塞米及安體舒通等治療。干預(yù)組患者于術(shù)前6h開始持續(xù)給予0.9%氯化鈉注射液以lml/(kg·h)靜滴，維持到術(shù)后12h。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者分別在冠狀動(dòng)脈介入前和術(shù)后72h的腎小球率過(guò)濾(GFR)、尿a1、β2_微球蛋白、血清肌酐、B型腦鈉肽(BNP)、6分鐘步行距離的變化情況。根據(jù)MDRD公式，計(jì)算GFR[ml/(min·1.73m2)]=186×[血清肌酐(mg/dl)]-1.154×[年齡(Y)]-0.203×0.742(女性)×1.227。記錄治療后兩組CIN的發(fā)病率。

1.4 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：介入治療1～3d內(nèi)表現(xiàn)為血清肌酐升高了44.2umol/L(5mg/L)或者肌酐清除率基線相比升高25%以上，并排除了其它腎臟損害的因素[2]。

2 結(jié)果

2.1 治療前后相關(guān)觀察指標(biāo)比較：冠狀動(dòng)脈介入前GFR、血清肌酐、BNP、尿中a1、β2_微球蛋白及6分鐘步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，冠狀動(dòng)脈介入后72h干預(yù)組患者尿a1、β2_微球蛋白、血清肌酐、GFR水平較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BNP值、6分鐘步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.2 兩組患者CIN發(fā)病率及急性心力衰竭發(fā)生率比較：對(duì)照組有5例CIN，發(fā)生率為10.00%；干預(yù)組有1例CIN，發(fā)生率為2.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均有1例發(fā)生急性左心功能不全，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的飛速發(fā)展，慢性心功能不全合并腎功能不全患者行冠狀動(dòng)脈介入合并CIN發(fā)生率可達(dá)10.00%～20.00%。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，CIN有許多危險(xiǎn)因素，主要有心功能不全、低血壓、血容量不足、腎功能不全程度、使用對(duì)比劑的類型及手術(shù)時(shí)使用的劑量和糖尿病腎病等[3，4]。慢性心功能不全患者有效循環(huán)血容量減少，腎臟灌注不足，使用造影劑后該藥在腎臟濃度迅速增高，容易引起腎小管的損害，出現(xiàn)急性腎功能不全[5]。因此，發(fā)生對(duì)比劑腎病高風(fēng)險(xiǎn)患者冠狀動(dòng)脈介入前行有效的預(yù)防，降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生率[6～8]。本研究選擇患者病情穩(wěn)定、心功能癥狀改善者，使用非離子型碘克沙醇，具有彌散力強(qiáng)、吸收迅速，水溶性較強(qiáng)，不參與代謝過(guò)程，化學(xué)毒性低，粘度低，機(jī)體耐受性好及影像質(zhì)量高等特點(diǎn)。

尿a1、β2_M是小分子量的蛋白質(zhì)。它可以經(jīng)腎小球?yàn)V出后，99%被近曲腎小管重吸收后分解代謝。尿a1、β2_M可以直接反映出腎小管損傷的程度的一項(xiàng)重要的指標(biāo)。因此，腎小管的急性損傷，在CIN中起著重要的作用[9]。本研究中，兩組術(shù)前尿a1、β2_M值無(wú)明顯差異，但在術(shù)后72小時(shí)干預(yù)組未見明顯變化，而對(duì)照組尿a1、β2_M水平增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，干預(yù)組患者術(shù)后血肌酐水平稍增高，腎小球?yàn)V過(guò)率稍下降，對(duì)照組術(shù)后72h血肌酐水平明升高，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這結(jié)果與國(guó)外報(bào)道一致。對(duì)照組CIN發(fā)生率為10.00%；干預(yù)組CIN發(fā)生率為2.00%，均經(jīng)急診血液透析后腎功能到恢復(fù)術(shù)前水平。干預(yù)組患者CIN發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究的水化干預(yù)CIN可能機(jī)制是：(1)降低對(duì)比劑的黏稠度，降低腎小管局部組織的刺激，減少對(duì)比劑的毒性。(2)降低血液滲透壓，避免或減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活，維持有效的腎血流量。(3)促進(jìn)對(duì)比劑排泄，減少對(duì)比劑對(duì)腎小管的毒性。因此，使用靜脈0.9%氯化鈉注射液充分水化能夠減輕或避免發(fā)生CIN。

本研究中，使用BNP、6分鐘步行距離觀察指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者心功能情況。兩組6分鐘

步行距離、BNP變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明行冠狀動(dòng)脈造影及充分的靜脈水化對(duì)穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者是可行、安全。

從不良事件來(lái)看，兩組均有1例并發(fā)急性左心衰，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)猝死病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

因此，慢性心功能不全合并腎功能不全患者經(jīng)充分水化治療可以預(yù)防CIN的發(fā)生，且安全。但考慮到樣本量較小、觀察指標(biāo)較少、觀察時(shí)間較短等缺點(diǎn)，其結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生偏差，期待大樣本、多中心研究，為臨床提供更確切的依據(jù)。

[1]殷睿宏.水化治療預(yù)防造影劑腎病的現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(12):1133-1135.

[2]熊寧.前列地爾注射液預(yù)防對(duì)比劑腎病的有效性研究[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜，2014，(2)：89-91.

[3]徐驗(yàn)，衣為民，龍娟，等.急性心肌梗死患者行急診冠狀動(dòng)脈介入治療后對(duì)比劑腎病的臨床研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，52(5)：43-46.

[4]石兵.冠心病介入治療致造影劑腎病6例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20(18)：2840-2841.

[5]李奕娜.前列地爾對(duì)老年冠心病患者介入治療后造影劑腎病的預(yù)防作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(6)：580-583.

[6]Sendeski M， Patzak A， Pallone T, et al. Lodixanol constrictionof medullary descending vasa recta and risk forcontrastmedi_um_indueed nephropathy[J]. Radiology，2009，251(3)：697-704.

[7]張淼.冠心病患者冠脈介入術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(36)：2162-2164.

[8]李長(zhǎng)春，周柱亮，陳光磊，等.831例老年慢性腎功能不全患者病因構(gòu)成及先關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華腎臟病學(xué)雜志，2010，26(5)：408.

[9]Quintavalle C， Brence M， De Micco F， et al. In vivo and in vitro assessment of pathways involved in contrast media_induced renal cells apoptosis. Cell Death Dis，2011，2：el55.