倪亞,張芳平,沈 欣

2016年美國國家皮膚壓力性損傷顧問小組(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)將壓力性皮膚損傷定義為“皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常位于體表骨突出部位，主要由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起”[1]。心內(nèi)直視術特指在心臟停跳或不停跳的情況下，打開心臟以矯正缺陷或清除病變、安裝瓣膜及血管搭橋等操作，達到恢復心臟的解剖形態(tài)與生理功能。有研究顯示，心內(nèi)直視手術患者因病情危重，全身處于應急狀態(tài)，壓力性皮膚損傷的發(fā)生率可高達14.3%～51.0%，是壓力性皮膚損傷的重點防控對象[2]。壓力性皮膚損傷通常會引起患者皮膚紅腫、水泡、潰瘍等，甚至導致全身器官衰竭乃致引起死亡。同時，壓力性皮膚損傷的發(fā)生增加了患者的痛苦和患部感染機會，同時延長住院時間，從而使患者生活質量下降、醫(yī)療費用大幅增加。

回顧性分析本院心內(nèi)直視術的患者資料，了解發(fā)生壓力性皮膚損傷的危險因素，以利于今后術中采取預防及護理措施，降低心內(nèi)直視手術壓力性皮膚損傷的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：搜集我院2011年至2016年采取心內(nèi)直視手術的183例患者，排除術前就存在壓力性皮膚損傷或皮膚壓紅等情況的患者。通過查閱患者病歷資料及相關實驗室檢查指標，包括：患者的一般資料(年齡和性別)，手術類型和時間，疾病類型、體位、皮膚壓力性損傷部位、手術持續(xù)時間(min)和血清白蛋白水平，布來登量表(Braden量表)評分結果，合并糖尿病、心功能分級及體溫(肛溫℃)等。

183例心內(nèi)直視手術患者中，8例出現(xiàn)壓力性皮膚損傷，男5例(62.50%)，年齡(60.46±16.12)歲；女3例(37.50%)，年齡(58.23±15.44)歲；其中，年齡≥60歲的患者6例，男4例，女2例；合并糖尿病患者4例。

在175例心內(nèi)直視手術無壓力性皮膚損傷患者中男121例(69.14%)，年齡(64.13±17.24)歲；女54例(30.85%)，年齡(58.46±18.57)歲；其中，年齡≥60歲的患者54例，男29例，女25例；合并糖尿病患者15例。

1.2 壓力性皮膚損傷評分的內(nèi)容和方法：在患者進行心內(nèi)直視術前后由責任主管護士采用Braden量表評分[3]。Braden量表從知覺感受、潮濕、活動能力、行動能力、營養(yǎng)狀況與摩擦力6個方面對患者進行評分，每個方面均通過判定標準得出相應的分數(shù)。Braden量表總分23分，得分越低表明患者發(fā)生壓力性皮膚損傷的風險越高，Braden評分≤18分則產(chǎn)生壓力性皮膚損傷的風險較大。

1.3 統(tǒng)計學處理：搜集的數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分率表示，采用Pearson卡方檢驗、連續(xù)校正法或者Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術類型和時間，疾病類型、體位，皮膚壓力性損傷部位：8例心內(nèi)直視手術壓力性皮膚損傷患者中體外循環(huán)下二尖瓣、主動脈瓣置換及三尖瓣成形術4例，升主動脈替換術3例，微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術1例，手術時間均在4小時以上。8例患者均采用平臥位，枕部血腫3例，足跟部紅腫4例，面部壓痕1例；5例為皮膚壓力性損傷Ⅰ期，3例皮膚壓力性損傷Ⅱ期。

在175例心內(nèi)直視手術無壓力性皮膚損傷患者中體外循環(huán)下二尖瓣、主動脈置換及三尖瓣成形術52例，冠狀動脈旁路移植術18例，升主動脈替換術6例，微創(chuàng)冠脈旁路移植術99例，均采用平臥位。

2.2 影響心內(nèi)直視手術后壓力性皮膚損傷的危險因素：見表1。年齡、手術時間、血清白蛋白水平、合并糖尿病患者、心功能、體溫有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 皮膚壓力性損傷相關因素

注：*BMI、體溫采用Fisher確切概率法

3 討論

3.1 手術時間與心內(nèi)直視手術后壓力性皮膚損傷形成的關系;本文分析發(fā)現(xiàn)心內(nèi)直視手術導致的壓力性皮膚損傷與手術時間顯著相關。文獻報道手術操作持續(xù)時間與組織損傷風險顯著相關；隨著手術時間延長，患者發(fā)生壓力性皮膚損傷風險也逐漸增加[4]。本研究中的8例壓力性皮膚損傷均是在手術時間持續(xù)4小時后形成的，超過6小時后風險大大增加。由于心內(nèi)直視手術的特殊性，很難多次改變患者體位，手術過程中體位的調(diào)整需要醫(yī)生或麻醉師的配合，所以護理人員應加強與手術醫(yī)師及麻醉師的溝通，從而使手術醫(yī)生、麻醉師能夠更好地配合護理人員。

3.2 高齡、糖尿病和低蛋白血癥患者與心內(nèi)直視手術后壓力性皮膚損傷形成的關系：國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，老年患者更容易發(fā)生壓力性皮膚損傷[5]；糖尿病患者壓力性皮膚損傷發(fā)生風險明顯高于其他接受手術的患者，特別是在接受心臟手術的患者[6]；另一項薈萃分析也表明，糖尿病患者發(fā)生壓力性皮膚損傷嚴重高于其他患者[7]；低血清白蛋白水平是手術壓力性皮膚損傷的危險因素[8]。本文分析與以上結果一致。手術室護理人員需要加強責任心，注意細節(jié)措施如保持手術床單的平整干燥，減少皺褶以減少摩擦力，保證體位正確舒適，減少因不適當體位造成的剪切力等，尤其對受壓的骨突部位進行水凝膠敷貼保護，術中加強巡查，有計劃的調(diào)整壓迫部位。

3.3 患者體溫與心內(nèi)直視手術后壓力性皮膚損傷形成的關系：手術過程中的低溫環(huán)境使壓力性皮膚損傷形成的風險增加[9]。本文分析發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)直視手術壓力性皮膚損傷形成的位置大多發(fā)現(xiàn)在足部和頭部的后枕部。這可能是因為心內(nèi)直視手術本身的低溫環(huán)境，足部和頭部這些周邊組織溫度更低，而護理人員對預防頭、足部的壓力性皮膚損傷重視程度不夠。提醒我們加強心內(nèi)直視手術對頭、足部的保溫，調(diào)控手術室溫度，增加保暖防具，有效使用變溫毯。

3.4 心內(nèi)直視手術后3日壓力性皮膚損傷形成的現(xiàn)象：某些心內(nèi)直視手術患者在術后并未立刻出現(xiàn)壓力性皮膚損傷的體征，而是在術后(如術后1～3天)才發(fā)生壓力性皮膚損傷。本文結果發(fā)現(xiàn)，有近5%的心內(nèi)直視手術壓力性皮膚損傷是在術后3天發(fā)生的。雖然壓力性皮膚損傷的發(fā)生是在病房，但術后3天內(nèi)的壓力性皮膚損傷仍屬于手術皮膚壓力性損傷的范疇，因此把術后3天壓力性皮膚損傷患者歸入本次統(tǒng)計分析，提醒我們對可疑或嚴重患者應與病房的護理人員溝通加強壓力性皮膚損傷的預防管理。

壓力性皮膚損傷形成的影響因素眾多，既有外部因素又有患者自身因素。特別是術后壓力性皮膚損傷目前是國內(nèi)外共同面臨的一個問題。

但是同時，壓力性皮膚損傷是可以預防的。目前有相關前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，加強護理人員術前對壓力性皮膚損傷分類及風險的評估，可以早期發(fā)現(xiàn)并治療[10]。同時，壓力性皮膚損傷預防行動，需要系統(tǒng)性的教育項目，增加感知控制預防措施[11]。因此加強護理人員的壓力性皮膚損傷知識培訓特別是手術壓力性皮膚損傷的風險因素，了解壓力性皮膚損傷分險評級；對手術患者進行術前評估，提前進行評級采取不同的護理措施。本次研究采用回顧搜集手術例數(shù)、發(fā)生壓力性皮膚損傷的病例數(shù)不是很多且是單中心的研究，收集的資料不夠完善，還需要進一步的大樣本多中心研究數(shù)據(jù)，納入更多的研究因素以明確相關的危險因素，為心內(nèi)直視術后的患者在壓力性皮膚損傷發(fā)生之前提供相應的預防措施，避免進一步的醫(yī)療費用的損失以及增加患者感染的痛苦。

[1]The national pressure ulcer advisory panel. national pressure ulcer advisory panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].2016-04-13.

[2]王欣然，韓斌如.外科重癥患者壓力性皮膚損傷發(fā)生高危因素分析[J].中國護理管理,2014(2):138-140.

[3]馬莉，陳明，王攀峰.壓力性皮膚損傷評分表在神經(jīng)科一級護理病人中的應用[J].護理研究,2011,25(15):1345-1347.

[4]Tschannen D， Bates O， Talsma A， et al. Patient_specific and surgical characteristics in the development of pressure ulcers[J]. Am J Crit Care,2012,21(2):116-125.

[5]Jaul E，Calderon_Margalit R. Systemic factors and mortality in elderly patients with pressure ulcers[J]. Int Wound J,2015,12(3):254-259.

[6]Kang ZQ，Zhai XJ. The Association between pre_existing diabetes mellitus and pressure ulcers in patients following surgery: A Meta_analysis[J]. Sci Rep,2015,5:13007.

[7]Liu P， He W， Chen HL. Diabetes mellitus as a risk factor for surgery_related pressure ulcers: a meta_analysis[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs,2012,39(5):495-499.

[8]陳謙,盛芝仁,王惠兒,等.手術患者相關皮膚壓力性損傷發(fā)生危險因素分析及護理干預探究[J].中華全科醫(yī)學,2015,13(3):488-489.

[9]Rapp MP， Bergstrom N， Padhye NS. Contribution of skin temperature regularity to the risk of developing pressure ulcers in nursing facility residents[J]. Adv Skin Wound Care,2009，22(11):506-513.

[10]Webster J， Lister C， Corry J， et al. Incidence and risk factors for surgically acquired pressure ulcers: a prospective cohort study investigators[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2015,42(2):138-144.

[11]Lee SJ， Park OK， Park MY. A structural equation model of pressure ulcer prevention action in clinical nurses[J]. J Korean Acad Nurs,2016,46(4):572-582.