陳春英，劉冬梅，湯鴻鷹

冠心病在我國(guó)平均發(fā)病率高達(dá)7.5%，每年死于心血管疾病者約260萬(wàn)人[1]。多數(shù)初診冠心病患者由于對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)不了解，容易產(chǎn)生焦慮及抑郁等情緒，對(duì)治療效果有嚴(yán)重影響。根據(jù)相關(guān)資料表明，心血管疾病合并心理問(wèn)題在患者中的發(fā)生率高達(dá)16%～32%[2]。因此如何提高初診冠心病患者情緒自我管理能力是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)本院初診冠心病患者給予多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年6月至2016年3月在本院診治的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)初次診斷為冠心病的患者120例，根據(jù)住院號(hào)末尾數(shù)字單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組(單號(hào))60例和對(duì)照組(雙號(hào))60例，兩組患者年齡、性別、文化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有入選患者均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)初次診斷為冠心病并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、絕對(duì)臥床休息者;意識(shí)不清、聽力及語(yǔ)言障礙不能交流者；認(rèn)知障礙者。

1.2 方法：觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作方式對(duì)患者進(jìn)行自我管理教育，具體措施：組建團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行成員分工及培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)由1位科室主任、1位主管醫(yī)師、1位營(yíng)養(yǎng)師、1位心理醫(yī)師、2位康復(fù)治療師、1位藥師、1位科護(hù)士長(zhǎng)、2位責(zé)任護(hù)士組成。學(xué)歷：博士1名、碩士3名、本科6名。工作年限5～30年。通過(guò)集體院內(nèi)培訓(xùn)，由科室主任組織各科成員進(jìn)行?？频膶W(xué)習(xí)，并制定《冠心病防治康手冊(cè)》，內(nèi)容包括冠心病的預(yù)防、治療方法、康復(fù)方法及緊急情況的識(shí)別及處理。對(duì)照組采用傳統(tǒng)自我管理教育，教育方法：由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一般資料、冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施自我管理教育，主要包括飲食、生活、情緒。出院半個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，出院后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨診。教育內(nèi)容及過(guò)程：確診后48小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師、康復(fù)治療師、藥師分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，找出患者存在的需進(jìn)行糾正的問(wèn)題。確診后1周內(nèi)，組織各專科人員及患者共同商討教育目標(biāo)及計(jì)劃。住院期間分階段對(duì)患者實(shí)行自我管理教育：

第1階段：確診后1～2周進(jìn)行日常生活管理教育：重點(diǎn)為各種危險(xiǎn)因素的控制，與患者共同制定運(yùn)動(dòng)、飲食方案。(1)由?？漆t(yī)生耐心細(xì)致地向患者及家屬講解冠心病的相關(guān)知識(shí)(包括危險(xiǎn)因素、疾病發(fā)生發(fā)展預(yù)后、治療方法、注意事項(xiàng))；(2)由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情與患者共同制定科學(xué)的飲食方案，以低鹽、低脂肪、低熱量及清淡易消化的食物為主，并且注意定時(shí)定量，少食多餐，多進(jìn)食新鮮的水果蔬菜，切忌暴飲暴食；(3)由康復(fù)師根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者選擇正確運(yùn)動(dòng)方式，合適的運(yùn)動(dòng)量，指導(dǎo)其每周鍛煉3～5次，每次45～60分鐘，并教會(huì)患者自主測(cè)量最大心率，以掌握停止運(yùn)動(dòng)的指征。

第2階段：確診后3～4周進(jìn)行疾病醫(yī)學(xué)管理教育，重點(diǎn)為病情自我監(jiān)測(cè)、緊急情況的救治。由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放《冠心病防治康手冊(cè)》，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者如何做好病情的自我監(jiān)測(cè)，心絞痛及心肌梗死發(fā)作時(shí)的癥狀和體征識(shí)別，緊急情況下如何進(jìn)行自我的救治及處理。由藥師向患者指導(dǎo)如何用藥，患者服用藥物的作用及副作用及服藥方法，強(qiáng)調(diào)緊急情況下如何使用硝酸甘油片等。

第3階段：確診后5～6周進(jìn)行情緒管理教育，重點(diǎn)為日常情緒管理及應(yīng)激事件的情緒調(diào)控方法，此階段由心理醫(yī)師指導(dǎo)。情緒管理：根據(jù)患者的學(xué)習(xí)能力及理解能力，指導(dǎo)患者自我情緒管理，主要有音樂(lè)療法、放松療法、注意力轉(zhuǎn)移法。音樂(lè)療法，指導(dǎo)患者每天晚上45～60分鐘安靜地享受美妙的音樂(lè)，選擇節(jié)奏慢、旋律柔和且意境優(yōu)美的音樂(lè)，音量在50～70分貝。放松療法，指導(dǎo)患者在有負(fù)性情緒時(shí)使用，每天早晚各一次，先排空大小便，取舒適體位，閉目養(yǎng)神10分鐘后開始，慢慢放松全身肌肉，從腿部開始，一點(diǎn)點(diǎn)往上，臀部、腹部、腰部、背部、胸部、手臂與肩頸一直到面部，同時(shí)配合腹式呼吸，用鼻緩緩吸氣，慢慢嘴巴吐氣，讓身體完全處于放松狀態(tài)。注意力轉(zhuǎn)移法，在生活中如果面對(duì)突發(fā)的特殊事件，人若非常緊張，不能放松，這個(gè)時(shí)候指導(dǎo)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移注意力，可以做深呼吸，把注意力集中到呼吸上，也可以想一些其他開心的事情。心理支持：各?？漆t(yī)務(wù)人員全程以真誠(chéng)的態(tài)度關(guān)心患者，鼓勵(lì)其多與病友、親人交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。建立病友微信群，鼓勵(lì)病友間網(wǎng)上互動(dòng)聊天，分享相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任護(hù)士每周上傳冠心病相關(guān)知識(shí)供大家學(xué)習(xí)提問(wèn)。

確診后6周進(jìn)行出院指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)教育，主要內(nèi)容為讓患者自述如何做好自我管理，護(hù)士予適當(dāng)?shù)丶m錯(cuò)及補(bǔ)充，并指導(dǎo)患者或家屬在《冠心病防治康手冊(cè)》上做好簡(jiǎn)單的記錄?；颊叱鲈汉竺?周進(jìn)行電話隨訪，每月進(jìn)行隨診，每2個(gè)月組織進(jìn)行多學(xué)科討論評(píng)價(jià)患者自我管理教育的效果及存在的問(wèn)題并及時(shí)電話聯(lián)系患者予以糾正，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)：在剛?cè)胗^察組時(shí)和觀察6個(gè)月后，12個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行量表評(píng)分，所有入選患者由心理醫(yī)師采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者焦慮心理，其中<50分：正常者；50～59分：輕度焦慮；60～69分：中度焦慮；≥70分：重度焦慮[3，4]。并參照抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者抑郁心理狀態(tài)，其中<50分：正常者；50～59分：輕度抑郁；60～69分：中度抑郁；≥70分：重度抑郁[5，6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別、文化程度比較，觀察組48位男性，12位女性，平均年齡(48.1±6.11)歲，文化程度平均受教育(9.21±5.91)年。對(duì)照組46位男性，14位女性，平均年齡(47.51±5.91)歲，文化程度平均受教育(8.91±6.15)年。兩組患者性別、年齡及文化程度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者SAS、SDS評(píng)分情況：見表1。教育前，兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)方差測(cè)量結(jié)果示組別與時(shí)間存在交叉反應(yīng)，表明兩組干預(yù)后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SAS:干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月后，觀察組評(píng)分明顯下降(P<0.01)，對(duì)照組無(wú)明顯改變，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SDS結(jié)果與SAS相似。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分對(duì)比

注：與對(duì)照組同期比較*P<0.01；與干預(yù)前比較△P<0.01；與干預(yù)6個(gè)月比較#P<0.01

3 討論

冠心病的發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，由于冠心病的病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，絕大多數(shù)冠心病患者均伴有不同程度的不良情緒。冠心病的精神心理問(wèn)題中比較常見的是抑郁和焦慮癥狀，兩者的發(fā)生率分別為53.3%～63.6%及68.8%～70.5%[7]。冠心病的抑郁焦慮癥狀易被忽視，造成漏診[8]。朱秀梅等[9]報(bào)道指出，這些負(fù)面情緒可誘發(fā)或加重冠心病患者心絞痛、心律失常癥狀，嚴(yán)重影響患者康復(fù)與治療。因此，指導(dǎo)冠心病患者做好情緒的自我管理對(duì)病情緩解有著積極地意義。

相關(guān)研究[10，11]表明，健康教育能提高冠心病患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及健康生活習(xí)慣的認(rèn)識(shí)程度，促進(jìn)健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成，同時(shí)有利于提高其治療依從性，可延緩病情進(jìn)展，降低其發(fā)病率和死亡率，能夠減少其負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)健康教育的落實(shí)主要由護(hù)士擔(dān)任，而徐瑞等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對(duì)護(hù)士健康教育能力的評(píng)價(jià)較低。另有研究表明，對(duì)慢性疾病患者或者疾病康復(fù)期患者應(yīng)用多學(xué)科、多專業(yè)結(jié)合制定的綜合護(hù)理康復(fù)方案能有效改善患者負(fù)性情緒，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量[13]。

本研究顯示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作式自我教育管理組在6個(gè)月、12個(gè)月后焦慮及抑郁評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)自我管理教育組(P<0.05)，并且在干預(yù)后12個(gè)月明顯低于干預(yù)后6個(gè)月，證實(shí)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育對(duì)初診冠心病患者自我情緒管理及情緒障礙的改善有著積極的作用，并有持續(xù)效應(yīng)。但由于評(píng)估周期過(guò)長(zhǎng)，對(duì)照組干預(yù)6個(gè)月后焦慮抑郁評(píng)分下降不明顯，顯示傳統(tǒng)的自我管理教育干預(yù)無(wú)明顯效果。路戀英[14]觀察了心理行為干預(yù)對(duì)老年冠心病合并抑郁障礙患者抑郁程度及主觀幸福感的影響，研究結(jié)果顯示，予心理行為干預(yù)的觀察組在抑郁及主觀幸福感方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，證實(shí)了心理行為干預(yù)對(duì)老年冠心病合并抑郁障礙患者抑郁及主觀幸福感的影響作用。David[15]提出，多基因形態(tài)要有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作才可以有效地治愈冠心病患者。這也說(shuō)明了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育通過(guò)改變傳統(tǒng)由護(hù)士主導(dǎo)的教育模式，在團(tuán)隊(duì)中加入醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師，提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，能充分發(fā)揮各專業(yè)在促進(jìn)患者提高疾病監(jiān)測(cè)及管理能力的優(yōu)勢(shì),能積極指導(dǎo)冠心病患者自我情緒管理，實(shí)現(xiàn)患者的自我疾病管理。

本研究的不足之處在于僅研究初診冠心病患者，未能對(duì)所有冠心病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有待深入研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育在初診冠心病患者中，能讓患者學(xué)會(huì)自我情緒管理，減輕患者的焦慮抑郁程度，改善心理健康狀況。多學(xué)科的治療可以有效地幫助冠心病患者解決情緒問(wèn)題，在自我管理方面也有著積極的作用，因此，要提升對(duì)于患者的治療水平，就需要從病因出發(fā)，從多學(xué)科的角度提出對(duì)應(yīng)的解決措施，有效地提升患者的認(rèn)識(shí)水平，并且從教育患者的角度，分階段加強(qiáng)觀察，從自我管理的方面提升患者的痊愈速率。

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