王光勝，鮑俊杰，胡婷，田媛媛，黃利，顧漢沛，周金金

缺血性腦卒中患者大腦中動脈供血區(qū)梗死最常見，其次是椎基底動脈系統(tǒng)梗死，但大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）供血區(qū)梗死較少見，且目前對ACA供血區(qū)梗死少見大樣本研究，大多為個(gè)案報(bào)道［1］。ACA血液主要供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面大部分，包括淺表皮質(zhì)區(qū)域額上回前部、眶額部及海馬內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)深部區(qū)域如扣帶回和胼胝體前2/3，其供血區(qū)梗死常累及額葉和胼胝體，表現(xiàn)為偏癱、言語障礙和感覺障礙等特異性癥狀，同時(shí)可出現(xiàn)情感障礙、精神行為異常、尿失禁等非特異性癥狀?？傮w上急性缺血性腦卒中患者左、右側(cè)腦梗死發(fā)生率并無明顯差異，但有臨床研究發(fā)現(xiàn)，ACA供血區(qū)梗死存在側(cè)別差異［2-5］。2002年一項(xiàng)國外急性缺血性腦卒中登記研究顯示，3 705例急性缺血性腦卒中患者中有48例確診為ACA供血區(qū)梗死，其中左側(cè)梗死30例、右側(cè)梗死16例、雙側(cè)梗死2例，分別占62.5%、33.3%、4.2%［2］。隨后的數(shù)項(xiàng)腦卒中研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)ACA供血區(qū)梗死的比例高于右側(cè)［3-5］。但上述研究未能解釋左、右側(cè)ACA供血區(qū)梗死發(fā)生率存在差異的原因。本研究旨在分析不同側(cè)別單純ACA供血區(qū)梗死患者的臨床特征，以期為ACA供血區(qū)梗死的診治提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4月至2021年4月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院住院的急性缺血性腦卒中患者共790例，選取其中的單純ACA供血區(qū)梗死患者37例為研究對象，其梗死灶側(cè)別：左側(cè)23例（62.2%），右側(cè)13例（35.1%），雙側(cè)1例（2.7%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時(shí)間＜1周；（2）年齡≥18歲；（3）入院前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤1分；（4）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［6］中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦MRI檢查確診，且梗死灶位于ACA供血區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸內(nèi)動脈閉塞所致急性缺血性腦卒中且梗死灶同時(shí)累及ACA、大腦中動脈供血區(qū)者；（2）有腦卒中史并遺留明顯后遺癥，且mRS評分≥2分者；（3）梗死并發(fā)出血或合并創(chuàng)傷者；（4）伴有低血糖者；（5）肝腎功能減退、惡性腫瘤伴惡病質(zhì)或長期臥床者；（6）合并顱內(nèi)腫瘤者；（7）伴有血液系統(tǒng)疾病者；（8）合并結(jié)核感染及嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（9）伴有嚴(yán)重全身系統(tǒng)并發(fā)癥者；（10）影像學(xué)資料不完整或影像質(zhì)量差者。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：SYXRMYY2020KY001）。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、冠心病史、腦卒中史、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括空腹血糖、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ百分比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白）。

1.2.2 臨床癥狀 統(tǒng)計(jì)患者臨床癥狀，包括言語功能障礙（失語、構(gòu)音不清）、肢體活動障礙（偏癱、下肢單癱）、感覺障礙（偏側(cè)感覺障礙、單下肢感覺障礙）、尿失禁、精神行為異常、抑郁、頭暈/共濟(jì)失調(diào)、偏側(cè)忽視、肢體運(yùn)動性失用、抓握反射情況。根據(jù)《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識》［7］推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用漢密爾頓抑郁評分量表24項(xiàng)版本（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24）評估患者抑郁情況，HAMD-24評分＞8分為存在抑郁，其中8～20分為輕度抑郁、＞20分為中重度抑郁。

1.2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 應(yīng)用德國西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM Skyra 3.0 T MRI掃描儀進(jìn)行顱腦MRI檢查，掃描序列包括橫斷面T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）-快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）序列、T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）-TSE序列、T2WI-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）序列、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）及矢狀位T1WI-TSE序列，其中橫斷面掃描層厚為5 mm，矢狀位掃描層厚為4 mm；同時(shí)行時(shí)間飛躍（time of flight，TOF）法MRA，層厚為0.8 mm。統(tǒng)計(jì)患者責(zé)任血管（分為皮層支、胼周支及深支、多支血管）、梗死灶側(cè)別、梗死灶部位〔分為眶額部、額極、額上回、旁中央及輔助運(yùn)動區(qū)、楔前葉、扣帶回、胼胝體（膝部、體部、膝部+體部）〕、梗死灶累及部位數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中，男16例，女21例；年齡45～90歲，平均（67.6±12.5）歲；吸煙10例，飲酒7例；有高血壓史30例、腦卒中史14例、糖尿病史10例、冠心病史2例、心房顫動史1例；入院時(shí)收縮壓（153±19）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓（87±11）mm Hg、NIHSS評分3.0（1.0，6.7）分、空腹血糖（8.7±4.2）mmol/L、尿酸（262±77）μmmol/L、三酰甘油（1.52±0.82）mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（2.79±0.75）mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（1.07±0.08）mmol/L、凝血酶原時(shí)間（10.5±0.6）s、纖維蛋白原（3.6±0.3）g/L、抗凝血酶Ⅲ百分比（97±11）%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（7.4±1.8）×109/L、血小板計(jì)數(shù)（261±104）×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（4.5±0.6）×1012/L、血紅蛋白（125±23）g/L、C反應(yīng)蛋白2.8（1.0，5.2）mg/L。左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者性別、年齡、吸煙者占比、飲酒者占比，有高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、冠心病史、腦卒中史者占比，入院時(shí)收縮壓、舒張壓、NIHSS評分、空腹血糖、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ百分比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 左側(cè)、右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients with left and right simple ACA territory infarction

2.2 臨床癥狀 37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中，發(fā)生肢體活動障礙29例（下肢單癱15例、上下肢偏癱14例）、言語功能障礙20例（構(gòu)音不清12例、失語8例）、抑郁14例（中重度抑郁8例、輕度抑郁6例）、感覺障礙9例（偏側(cè)感覺障礙7例、單下肢感覺障礙2例）、尿失禁9例、抓握反射陽性8例、精神行為異常5例、偏側(cè)忽視5例、肢體運(yùn)動性失用4例、頭暈/共濟(jì)失調(diào)3例。左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者言語功能障礙、肢體活動障礙、感覺障礙、尿失禁、頭暈/共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動性失用、抓握反射陽性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者精神行為異常、抑郁、偏側(cè)忽視發(fā)生率低于右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 左側(cè)、右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者臨床癥狀比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical symptoms between patients with left and right simple ACA territory infarction

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中，責(zé)任血管為皮層支16例，胼周支及深支9例，多支血管12例；梗死灶部位：額上回25例，胼胝體23例（膝部2例，體部11例，膝部+體部10例），扣帶回15例，額極10例，旁中央及輔助運(yùn)動區(qū)9例，眶額部4例，楔前葉3例；梗死灶累及部位數(shù)量：1個(gè)8例，2個(gè)15例，3個(gè)7例，4個(gè)5例，5個(gè)2例。左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者責(zé)任血管和梗死灶部位為眶額部、額上回、旁中央及輔助運(yùn)動區(qū)、楔前葉、扣帶回、胼胝體者占比及梗死灶累及部位數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶部位為額極者占比低于右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 左側(cè)、右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of imaging results between patients with left and right simple ACA territory infarction

3 討論

ACA供血區(qū)梗死的發(fā)病率相對其他部位低，國外的幾項(xiàng)病例登記研究顯示，ACA供血區(qū)梗死發(fā)生率占缺血性腦卒中的0.5%～3.0%［3-4，8］，但目前缺乏相關(guān)前瞻性研究。本研究結(jié)果顯示，790例急性缺血性腦卒中患者中有37例為單純ACA供血區(qū)梗死，占比為4.7%，高于上述研究結(jié)果，分析原因如下：顱內(nèi)外病變發(fā)病率與種族有關(guān)，亞洲人群顱內(nèi)動脈病變發(fā)生率高于歐美人群，歐美人群顱外動脈病變發(fā)生率相對較高，而ACA供血區(qū)梗死的主要病因是顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄［1，9-10］。

本研究結(jié)果還顯示，37例單純ACA供血區(qū)梗死患者入院時(shí)NIHSS評分為3.0（1.0，6.7）分，提示單純ACA供血區(qū)梗死多為輕型腦卒中。此外，本研究結(jié)果顯示，37例單純ACA供血區(qū)梗死患者入院時(shí)空腹血糖為（8.7±4.2）mmol/L，高于參考范圍（3.9～6.1 mmol/L），可能與急性腦梗死患者發(fā)病早期易發(fā)生應(yīng)激性高血糖有關(guān)；而37例單純ACA供血區(qū)梗死患者入院時(shí)尿酸（參考范圍208～428 μmol/L）、三酰甘油（參考范圍≤1.70 mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（參考范圍1.89～4.21 mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（參考范圍1.03～1.55 mmol/L）、凝血酶原時(shí)間（參考范圍9.8～12.1 s）、纖維蛋白原（參考范圍2.0～4.0 g/L）、抗凝血酶Ⅲ百分比（參考范圍81%～121%）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)〔參考范圍（3.5～9.5）×109/L〕、血小板計(jì)數(shù)〔參考范圍（125～350）×109/L〕、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〔參考范圍（4.3～5.8）×1012/L〕、血紅蛋白（參考范圍130～175 g/L）、C反應(yīng)蛋白（參考范圍≤8.0 mg/L）均處于參考范圍，可能與ACA供血區(qū)梗死患者的梗死灶體積相對較小、神經(jīng)功能障礙程度較輕有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死發(fā)生率為62.2%，高于右側(cè)的35.1%，與國際幾項(xiàng)研究結(jié)果［2-5，11］一致，分析原因與雙側(cè)ACA胚胎期發(fā)育差異有關(guān)，雙側(cè)ACA的直徑、走行不對稱居多，常是一側(cè)優(yōu)勢，筆者推測左側(cè)ACA直徑大于右側(cè)ACA者較多，導(dǎo)致其發(fā)生嚴(yán)重動脈硬化或動脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，非優(yōu)勢側(cè)右側(cè)ACA病變后更易通過側(cè)支或腦膜支代償供血，局部腦組織發(fā)生梗死的風(fēng)險(xiǎn)相對較低［12］。既往對前交通動脈瘤的病因研究顯示，除ACA先天性發(fā)育差異因素外，后天性血管壁損傷、血流動力學(xué)異常、局部慢性炎癥反應(yīng)等均可加劇雙側(cè)ACA直徑解剖差異，這不僅會導(dǎo)致前交通動脈瘤的發(fā)生，也會增加ACA供血區(qū)梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。

研究顯示，ACA供血區(qū)梗死患者除會出現(xiàn)常見的肢體活動障礙、言語障礙、感覺障礙等特異性癥狀外，還會出現(xiàn)非特異性癥狀，如急性認(rèn)知障礙、抑郁、精神行為異常、肢體運(yùn)動性失用、強(qiáng)握反射、摸索反射等，少數(shù)患者還可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和尿失禁［15］。而非特異性癥狀是ACA供血區(qū)梗死患者的特征性癥狀，當(dāng)病變累及額極時(shí)可導(dǎo)致患者發(fā)生癡呆和人格改變，注意力不集中，自知力、判斷力及定向力下降，其中人格改變表現(xiàn)為情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、呈無欲狀、行為幼稚、易怒、欣快等；而額葉聯(lián)合區(qū)受損與患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙、抑郁和精神行為異常密切相關(guān)［15-16］。本研究結(jié)果顯示，37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中，發(fā)生肢體活動障礙29例、言語功能障礙20例、抑郁14例、感覺障礙9例、尿失禁9例、抓握反射陽性8例、精神行為異常5例、偏側(cè)忽視5例、肢體運(yùn)動性失用4例、頭暈/共濟(jì)失調(diào)3例，提示單純ACA供血區(qū)梗死患者最常見的臨床癥狀為肢體活動障礙、言語功能障礙、抑郁。研究顯示，由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)生理功能不同，不同側(cè)別ACA供血區(qū)梗死患者的臨床表現(xiàn)存在明顯差異，通常左側(cè)大腦為優(yōu)勢半球，與語言控制、邏輯思維、綜合分析能力及計(jì)算功能有關(guān)，而右側(cè)大腦與非詞語性認(rèn)知、時(shí)空感知等功能有關(guān)［2，15-16］。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者精神行為異常、抑郁、偏側(cè)忽視發(fā)生率低于右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者，提示精神行為異常、抑郁、偏側(cè)忽視發(fā)生率可能與發(fā)病側(cè)別有關(guān)，分析原因與右側(cè)ACA額極梗死發(fā)生率較高有關(guān)，而前額葉主要負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)、記憶和情感活動。

ACA于大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸，主要分支有眶動脈、額極動脈、額葉內(nèi)側(cè)動脈、胼周動脈和胼緣動脈等，但邊緣分支數(shù)量、走行及供血范圍個(gè)體差異較大［16-19］。淺表皮層支主要供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4和額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)，深部皮層支供應(yīng)扣帶回和胼胝體，其深穿支主要供應(yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢拖虑鹉X［16］。本研究結(jié)果顯示，37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中，責(zé)任血管為皮層支16例，胼周支及深支9例，多支血管12例，提示單純ACA供血區(qū)梗死的責(zé)任血管主要為皮層支。本研究結(jié)果還顯示，左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者責(zé)任血管比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純ACA供血區(qū)梗死患者責(zé)任血管不存在側(cè)別差異。國外研究顯示，ACA供血區(qū)梗死患者梗死部位占比從高到低依次為額上回、扣帶回前部、扣帶回后部、旁中央小葉、楔前葉［3-5］。本研究結(jié)果顯示，37例單純ACA供血區(qū)梗死患者的梗死灶部位分別為：額上回25例，胼胝體23例（膝部2例，體部11例，膝部+體部10例），扣帶回15例，額極10例，旁中央及輔助運(yùn)動區(qū)9例，眶額部4例，楔前葉3例，提示單純ACA供血區(qū)梗死患者的梗死灶部位主要為額上回、胼胝體、扣帶回。本研究結(jié)果還顯示，左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶部位為額極者占比低于右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者，目前其原因尚不清楚，推測與右側(cè)非優(yōu)勢側(cè)ACA血管較細(xì)、近端小分支閉塞側(cè)支代償較差有關(guān)。ACA供血區(qū)梗死患者的梗死灶數(shù)量、體積與血管解剖發(fā)育及分支走行關(guān)系密切，也與側(cè)支循環(huán)代償有關(guān)［4］。本研究結(jié)果顯示，37例單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶累及部位數(shù)量主要為2個(gè)。ACA供血區(qū)梗死較少出現(xiàn)大范圍和多部位同時(shí)梗死，其供血區(qū)與大腦中動脈及大腦后動脈有較多代償吻合，淺表皮層支可以通過大腦中動脈皮層支供血，深部胼胝體區(qū)域主要通過大腦后動脈分支胼后動脈供血，另外，ACA很少發(fā)生皮層支和深支同時(shí)閉塞。本研究結(jié)果還顯示，左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶累及部位數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶累及部位數(shù)量不存在側(cè)別差異。

綜上所述，單純ACA供血區(qū)梗死多為輕型腦卒中，且左側(cè)單純ACA供血區(qū)梗死的發(fā)生率高于右側(cè)；該病最常見的臨床癥狀為肢體活動障礙、言語功能障礙、抑郁，責(zé)任血管主要為皮層支，梗死灶部位主要為額上回、胼胝體、扣帶回，梗死灶累及部位數(shù)量主要為2個(gè)，且精神行為異常、抑郁、偏側(cè)忽視發(fā)生率及額極梗死可能與發(fā)病側(cè)別有關(guān)。

作者貢獻(xiàn)：王光勝、胡婷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；田媛媛、黃利、顧漢沛、周金金進(jìn)行資料收集、整理、分析；王光勝撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王光勝、顧漢沛進(jìn)行論文的修訂；王光勝、鮑俊杰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。