鄭雙利，徐智勝

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州325000）

兒童急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是多種原因?qū)е乱认賰?nèi)胰酶激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，可為特發(fā)性、腹部外傷、胰膽管畸形、藥物或者中毒、病毒感染等導(dǎo)致[1]。兒童的脂肪和肌肉含量較低，出現(xiàn)急性胰腺炎后有獨(dú)特的營(yíng)養(yǎng)需求，且患兒的基礎(chǔ)代謝率與成人有著顯著的差異，如長(zhǎng)期禁食營(yíng)養(yǎng)支持不足，可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等嚴(yán)重的不良后果[2]。小百肽制劑為純短肽營(yíng)養(yǎng)配方，約含12%蛋白質(zhì)、33%脂肪以及55%碳水化合物，其中60%的脂肪由可直接吸收的中鏈脂肪酸構(gòu)成，且不含谷蛋白及乳糖，不易產(chǎn)生腹脹或腹瀉，符合小兒消化道病理特點(diǎn)。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）理論不斷的發(fā)展及完善，本院對(duì)2016年1月-2017年12月收治的輕癥急性胰腺炎的患兒采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，取得較好的療效，現(xiàn)將治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以40例輕癥急性胰腺炎患兒為研究對(duì)象，男23例，女17例，年齡2.5～10.5歲，平均（5.8±2.4）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 0-14 歲；（2）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[3]中 AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分類屬輕癥急性胰腺炎（MAP），即無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥，或Ranson＜3分或APACHE II評(píng)分＜8分，或AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）＜3 分，或修正 CT 嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評(píng)分＜4分；（3）經(jīng)禁食、對(duì)癥治療后，患兒能耐受經(jīng)口飲食或者 EN[4]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有基礎(chǔ)胃腸道疾病患兒；（2）監(jiān)護(hù)人及患兒不能夠配合相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持治療。將入組患兒隨機(jī)分為短肽組和流質(zhì)組，各20例，短肽組男 11 例，女 9 例，年齡 2.5～9.4 歲，平均（5.0±2.5）歲；流質(zhì)組男 12例，女 8例，年齡 3.0～10.5歲，平均（5.6±2.7）歲；兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）營(yíng)養(yǎng)支持。兩組兒童輕癥急性胰腺炎患兒護(hù)理上予禁食、胃腸減壓及治療上應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌，奧美拉唑制酸等對(duì)癥，抗生素控制繼發(fā)感染，輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。當(dāng)患兒血尿淀粉酶、血脂肪酶恢復(fù)正常，腹痛癥狀緩解、胃腸消化功能逐漸恢復(fù)，且無(wú)惡心嘔吐時(shí)，開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)[5]。流質(zhì)組先開(kāi)始飲少量溫開(kāi)水，無(wú)不適后再進(jìn)食少許如米湯、藕粉等無(wú)刺激性、易消化的流質(zhì)。短肽組患兒不食用米湯等流質(zhì)，直接食用短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑小百肽全營(yíng)養(yǎng)配方粉（PeptamenJunior，瑞士雀巢公司生產(chǎn)，批號(hào)：GBl0769-20LO）。配比的方法按照說(shuō)明書執(zhí)行，即1量勺粉配比30mL的溫開(kāi)水，根據(jù)患兒的年齡及自身的情況，平均用量約100～140g/d。護(hù)士每天詳細(xì)記錄兩組的進(jìn)食量，并評(píng)估腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等情況。（2）觀察指標(biāo)。于干預(yù)前及干預(yù)后10天測(cè)量體質(zhì)量并進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，觀察兩組體質(zhì)量及血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等的變化，并比較兩組腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)水平 與干預(yù)前比較，短肽組體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白以及前白蛋白均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），流質(zhì)組干預(yù)10天后上述指標(biāo)無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，短肽組干預(yù)10天后，患兒體質(zhì)量、血紅蛋白以及血清白蛋白、前白蛋白均較流質(zhì)組有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)水平比較（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)水平比較（±s）

與干預(yù)前比較*P＜0.05，與流質(zhì)組比較#P＜0.05

體質(zhì)量（k g） 血紅蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L） 前白蛋白（m g/L）干預(yù)前 1 0天后 干預(yù)前 1 0天后 干預(yù)前 1 0天后 干預(yù)前 1 0天后短肽組 2 0 1 5.6±3.6 1 8.7±3.4*# 1 1 0.2±6.4 1 2 0.6±7.4*# 2 9.5±1.7 3 5.6±1.9*# 1 0 0.5±5.1 1 2 0.0±7.5*#流質(zhì)組 2 0 1 5.9±3.0 1 6.4±3.1 1 1 2.4±6.1 1 1 3.4±6.3 3 0.4±1.7 3 1.3±2.0 1 0 0.2±4.9 1 0 2.5±5.1組別 n

2.2 并發(fā)癥 比較兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)流質(zhì)組中出現(xiàn)腹痛4例，惡心、嘔吐11例，腹瀉5例，短肽組僅出現(xiàn)1例惡心、嘔吐患兒，上述并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)流質(zhì)組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

由于應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等因素的作用，AP患兒處于高代謝狀態(tài)，靜息能量消耗 （Resting energy consumption，REE）增加，因此常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充無(wú)法滿足患兒需要，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響AP的預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)支持在AP治療過(guò)程中的作用極其重要[6]。臨床可以使用的營(yíng)養(yǎng)支持的方式較多，腸外營(yíng)養(yǎng)弱化腸道功能，不利于正常消化功能的恢復(fù)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則有助于患兒腸道黏膜屏障功能的盡早恢復(fù)[7]。

短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑如小百肽中含有60%的中鏈脂肪酸，中鏈脂肪酸無(wú)需脂肪和膽酸的參與即可被小腸黏膜直接吸收，有利于蛋白質(zhì)的合成，幫助改善患兒的營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況，維持體內(nèi)正氮平衡，對(duì)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)及腸黏膜屏障起到積極的作用[4]。而常規(guī)的自然流質(zhì)飲食需多種消化酶的參與才能被胃腸吸收和利用，容易出現(xiàn)腸道并發(fā)癥，不利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)及腸黏膜的保護(hù)[8]。在準(zhǔn)備方面，小百肽短肽營(yíng)養(yǎng)制劑類似于傳統(tǒng)嬰兒配方奶粉，一般采用溫開(kāi)水泡服，食用簡(jiǎn)單方便，在院治療期間家屬可簡(jiǎn)單制備，根據(jù)患兒進(jìn)食量現(xiàn)配現(xiàn)用，減少污染變質(zhì)，可避免腸道感染。

護(hù)理方面，相關(guān)人員全程密切觀察記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀，向患兒家屬詳細(xì)講解有關(guān)疾病的主要誘發(fā)因素，發(fā)病機(jī)理，指導(dǎo)其掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，使患兒養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食，減少病情復(fù)發(fā)的可能。囑監(jiān)護(hù)人根據(jù)患兒的體質(zhì)量、病情，從小劑量開(kāi)始增加進(jìn)食量，逐漸加量直至全量，如出現(xiàn)腹脹、腹瀉等情況要及時(shí)告知主管醫(yī)師進(jìn)行調(diào)整使用的量或者終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)士每日嚴(yán)密評(píng)估患兒全身情況，測(cè)量體質(zhì)量，定期靜脈抽血監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)如比如血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等各項(xiàng)結(jié)果及評(píng)估情況結(jié)果，采血過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌，避免院內(nèi)感染。在營(yíng)養(yǎng)制劑準(zhǔn)備方面，囑監(jiān)護(hù)人對(duì)于食物不管是傳統(tǒng)低脂流質(zhì)還是短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑護(hù)理上都教導(dǎo)家屬現(xiàn)燒現(xiàn)配現(xiàn)用，進(jìn)食新鮮食物，避免患兒進(jìn)食變質(zhì)食物。

本研究顯示AP患兒經(jīng)短肽制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，體質(zhì)量、血紅蛋白以及血清白蛋白、前白蛋白均有顯著提高，且較普通流質(zhì)飲食患兒營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在并發(fā)癥發(fā)生情況比較中，短肽組患兒僅出現(xiàn)1例惡心嘔吐，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，較流質(zhì)組明顯減少（P＜0.05）。上述結(jié)果提示，使用短肽制劑作為AP患兒的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可有效改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，可以提高AP患兒腸道功能的恢復(fù)速度，改善預(yù)后。