施謐，季晴晴，吳苗苗，單霞霞，吳嬌臻

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州325000）

2型糖尿病患者糖代謝紊亂可引發(fā)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，產(chǎn)生高血糖狀態(tài)，影響機(jī)體多種組織的修復(fù)，導(dǎo)致骨折愈合時間延長，甚至不愈合，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]?？剐凸晒墙怂鑳?nèi)釘 （Proximal Femoral Nail Anti-rotation，PFNA）是一種新型的股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，具有創(chuàng)傷小、牢固、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，可明顯縮短骨折愈合時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，目前被廣泛應(yīng)用于老年骨折患者[3]。延續(xù)性護(hù)理采用電話隨訪、設(shè)立延續(xù)性護(hù)理小組或護(hù)士門診、健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺及患者聯(lián)誼會等措施，對出院后的患者進(jìn)行護(hù)理[4]。本文通過對老年2型糖尿病股骨粗隆骨折PFNA術(shù)后患者實(shí)施科學(xué)合理的延續(xù)性護(hù)理方案，探討延續(xù)性護(hù)理對老年2型糖尿病患者股骨頸粗隆骨折PFNA術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善和生活質(zhì)量提高的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-12月，本院收治的老年2型糖尿病股骨頸粗隆骨折PFNA術(shù)后患者60例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和延續(xù)性護(hù)理組，每組各30例。常規(guī)護(hù)理組男16例，女14例，年齡 60-78 歲，平均（65.8±4.4）歲；Evans分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例。延續(xù)性護(hù)理組男18 例，女 12 例，年齡 61-80 歲，平均（66.9±4.7）歲；Evans分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲、文化水平小學(xué)及以上；（2）依據(jù)（2013年版）中國2型糖尿病防治指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿??；（3）經(jīng)X光、CT等影像檢查確診為股骨頸粗隆骨折；（4）骨折后6小時內(nèi)在本院接受骨折PFNA術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并陳舊性骨折或病理性骨折者；（2）神志異常，或伴有重大精神疾病史；（3）合并心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重合并癥。本研究患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組住院期間均給予常規(guī)護(hù)理管理，具體如下：（1）健康宣教。采用通俗易懂的語言及生動、直觀的方式將2型糖尿病的發(fā)病因素、自我管理方法以及股骨粗隆骨折的發(fā)生原因、治療和手術(shù)方法、麻醉方式、術(shù)后康復(fù)鍛煉等疾病相關(guān)知識對患者及其家屬進(jìn)行個性化的講解、宣教，以提高患者對自身所患疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度，增強(qiáng)患者治療護(hù)理的依從性。（2）飲食管理。針對患者血糖監(jiān)測指標(biāo)、體質(zhì)量及病情制定個性化食譜，指導(dǎo)、監(jiān)督患者嚴(yán)格按照食譜合理分配每日三餐的膳食。（3）血糖管理。指導(dǎo)患者每日定時監(jiān)測、記錄空腹及餐后2小時血糖，據(jù)此制定合理的治療方案，控制血糖在合理范圍，以保障患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果。（4）心理管理。關(guān)注患者的心理狀態(tài)，聽取其訴求，并進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，緩解其緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。（5）術(shù)后護(hù)理。保持病室安靜、整潔，床位平整、舒適；嚴(yán)密觀察患者病情及傷口愈合狀況，及時更換傷口敷料，嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作；科學(xué)地運(yùn)用快速康復(fù)外科護(hù)理的理念，指導(dǎo)患者術(shù)后早期飲食、盡早進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)等功能的康復(fù)鍛煉。

1.2.2 延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理組出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理管理，具體如下：（1）健康信息管理。自入院后建立相應(yīng)的電子健康檔案，包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持系統(tǒng)、家庭住址、生活習(xí)慣、聯(lián)系方式等基本信息；對患者的身體狀況進(jìn)行綜合評估并詳細(xì)記錄；住院期間的治療、護(hù)理、愈合狀況以及患者康復(fù)鍛煉的依從性等一并記錄入檔；患者出院時準(zhǔn)確記錄患者的治療效果、恢復(fù)狀況、生活方式、復(fù)診時間。（2）延續(xù)性健康指導(dǎo)。制定并發(fā)放2型糖尿病及骨折相關(guān)知識的健康手冊，離院前指導(dǎo)手冊的使用方法，手冊以色彩鮮明的插圖為主、通俗易懂的文字標(biāo)注為輔。具體內(nèi)容包括：①糖尿病家庭宣教，如飲食結(jié)構(gòu)建議、家庭自測血糖指導(dǎo)、胰島素注射方式及注意事項(xiàng)、降糖藥物使用規(guī)范。②骨折隨訪，依據(jù)患者的骨折愈合狀況將患者復(fù)診時間列表，使用不同色標(biāo)注提醒患者按時復(fù)診。③康復(fù)訓(xùn)練建議，包括以插圖形式提供早期肢體功能鍛煉建議，以及助行器使用指導(dǎo)、日常生活注意事項(xiàng)。④血糖監(jiān)測、胰島素注射、藥物服用、飲食控制、康復(fù)鍛煉等自我管理計(jì)劃完成情況記錄單。（3）患者管理。延續(xù)性護(hù)理小組由主治醫(yī)師、主管護(hù)師、護(hù)師、康復(fù)理療師、營養(yǎng)師各1名及患者家屬構(gòu)成，電話隨訪跟蹤康復(fù)效果，綜合評估手冊記錄情況并答疑，隨訪結(jié)果記入健康檔案，4次/周，共隨訪9個月。建立移動端公共平臺，定時宣教糖尿病及股骨骨折等相關(guān)知識，利用該平臺及時與患者溝通交流并解答疑問，鼓勵病友間相互交流。設(shè)立護(hù)士門診，對來院復(fù)診的患者現(xiàn)場隨訪，及時解決此前自我管理實(shí)施過程中存在的問題，并肯定患者家屬對管理、監(jiān)督積極參與，給患者提供社會情感支持。

1.3 評價指標(biāo) 出院后隨訪9個月，對兩組骨折愈合時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。以原骨折部位疼痛感消失，沿創(chuàng)傷部位縱向叩擊無疼痛感，患處正側(cè)位X線影像片顯示至少3側(cè)皮質(zhì)有連續(xù)性骨痂生長，且骨折線模糊或者消失為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[8]對兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價，該評分標(biāo)準(zhǔn)包含疼痛、功能、髖關(guān)節(jié)活動范圍及有無下肢畸形等4個維度，滿分100分。優(yōu)：≥90分；良：80-89 分；可：70-79 分；差：＜70 分。 得分越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/病例總數(shù)×100%。采用中文版健康調(diào)查簡表（SF-36）[9-10]對兩組生活質(zhì)量進(jìn)行比較，此量表包含生理功能（10個條目）、生理職能（4個條目）、軀體疼痛（2個條目）等8個維度35個條目，滿分100分。得分越高者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，等級資料用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 延續(xù)性護(hù)理組骨折愈合時間明顯短于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且壓瘡、肺部感染及下肢靜脈血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生率為 6.67%（8/30）， 低于常規(guī)護(hù)理組 26.67%（2/30），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后情況比較

2.2 關(guān)節(jié)功能 延續(xù)性護(hù)理組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組關(guān)節(jié)功能比較 [n（%）]

2.3 生活質(zhì)量 延續(xù)性護(hù)理組在生理功能、生理職能、軀體疼痛以及社會功能、情感職能、活力以及總體健康評分均高于常規(guī)護(hù)理組，各項(xiàng)評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

與常規(guī)護(hù)理組比較*P＜0.05

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 社會功能 心理健康 情感職能 活力 總體健康常規(guī)護(hù)理組 3 0 2 6.9 8±4.3 2 6.5 8±1.3 8 8.4 9±1.4 3 7.8 2±1.4 7 2 2.4 9±3.7 8 5.1 6±1.2 8 1 4.7 2±3.6 2 1 4.3 2±3.5 6延續(xù)性護(hù)理組 3 0 2 9.9 6±5.1 6* 7.9 8±1.4 5* 1 0.9 8±2.6 9* 9.9 7±2.4 6* 2 8.3 8±4.6 9* 6.7 2±1.4 2* 1 7.8 3±3.8 2* 1 8.7 8±3.6 9*

3 討論

PFNA術(shù)是一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，適用于老年股骨粗隆骨折患者。股骨粗隆骨折常見于老年2型糖尿病患者，基礎(chǔ)糖尿病會影響患者骨折局部的血液循環(huán)，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且延長術(shù)后康復(fù)周期，術(shù)后家庭護(hù)理是關(guān)鍵。在制定護(hù)理計(jì)劃時需要考慮患者日常營養(yǎng)結(jié)構(gòu)并控制血糖，監(jiān)督患者根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行早期適度、合理的功能鍛煉。延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的構(gòu)成部分，能夠保障患者出院的持續(xù)衛(wèi)生保健服務(wù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體功能盡快康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源[11]。故本研究通過探討延續(xù)性護(hù)理對老年2型糖尿病患者股骨粗隆骨折PFNA術(shù)后康復(fù)的影響，尋求適用于該類患者的延續(xù)性護(hù)理方案。

本文進(jìn)行9個月的延續(xù)性護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，患者骨折愈合時間提前，壓瘡、肺部感染及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率（6.67%）明顯低于常規(guī)護(hù)理組（26.67%），且關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（93.33%）明顯高于常規(guī)護(hù)理組（66.67%），在生活質(zhì)量方面也有顯著提高（均P＜0.05）。電子信息檔案的建立為延續(xù)性護(hù)理提高了準(zhǔn)確的信息基礎(chǔ)，通俗易懂、簡捷明了、攜帶方便的健康手冊有效地提高了患者對2型糖尿病及骨折相關(guān)知識的認(rèn)知度，增強(qiáng)了患者康復(fù)的依從性。有效改進(jìn)患者日常生活管理及提高康復(fù)鍛煉效率，強(qiáng)化自我管理能力，縮短骨折愈合時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。一方面為患者提供日常自我管理的依據(jù)，也為護(hù)理人員提供了客觀評估患者自我管理情況的依據(jù)。延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)每月1次的電話隨訪、自由交流的網(wǎng)絡(luò)平臺及護(hù)士門診等有效的管理跟蹤方式，提高與患者進(jìn)行交流、溝通的效率，及時詳盡地解答疑問，最大限度地利用了醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。林凱思等[12]相關(guān)研究指出，延續(xù)性護(hù)理可以為2型糖尿病患者提供工具及技能，促使患者做好自護(hù)準(zhǔn)備，最大程度地滿足患者身心的需求，從而提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。

對老年2型糖尿病股骨頸粗隆骨折PFNA術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理管理可以有效增強(qiáng)患者的自我管理能力，縮短骨折愈合時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。由于延續(xù)性護(hù)理在國內(nèi)處于開發(fā)、推廣階段，其護(hù)理模式待于進(jìn)一步完善、改進(jìn)。