沈虹

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310002）

肺動(dòng)脈CTA（CTPA）是臨床診斷肺動(dòng)脈栓塞的主要方法[1]。如何降低CTPA檢查中的碘攝入量是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[2]，常規(guī)使用劑量為40～70mL，濃度為350mgI/mL，但是在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，大量的對(duì)比劑殘留在上腔靜脈，既影響了圖像質(zhì)量，也增加了患者的碘攝入量，增加了碘對(duì)比劑過(guò)敏的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用小劑量低濃度的方法進(jìn)行造影，并分析其圖像質(zhì)量，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月-2018年1月因胸痛就診、臨床考慮為肺動(dòng)脈栓塞的患者90例，其中男36 例，女 54 例，年齡 39-69 歲，平均（55±13）歲，身高 150～180cm，平均（163±4）cm，體質(zhì)量 45～90kg，平均（72±6）kg。將90例隨機(jī)分為常規(guī)組和低濃度組，每組各45例。兩組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 檢查方法 采用Siemens SOMATOM Definition AS 128 CT機(jī)，均使用對(duì)比劑歐蘇。常規(guī)組采用濃度為350mgI/mL的對(duì)比劑，低濃度組采用300mgI/mL對(duì)比劑，經(jīng)高壓注射器注射對(duì)比劑，用量均為1.5mL/kg，流速5mL/s，均使用 120kV，自動(dòng) MA 層厚為3mm，運(yùn)用西門(mén)子的智能追蹤功能將感興趣區(qū)域（ROI）置于肺動(dòng)脈主干，閾值設(shè)為100HU，當(dāng)CT值達(dá)到閾值時(shí)自動(dòng)掃描。將原始數(shù)據(jù)在工作站進(jìn)行VR、CPR、MIP等處理。所有患者均知情同意。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 主觀評(píng)價(jià) （1）目測(cè)法評(píng)分。由3位有經(jīng)驗(yàn)的高年資CT醫(yī)師運(yùn)用5分法目測(cè)圖像質(zhì)量，取平均值。標(biāo)準(zhǔn)[3]：清晰顯示第6級(jí)肺動(dòng)脈分支的為5分；清晰顯示第5級(jí)肺動(dòng)脈分支的為4分；清晰顯示第4級(jí)（亞段）肺動(dòng)脈分支的為3分；清晰顯示第3級(jí)肺動(dòng)脈分支的為2分；顯示葉動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈干及肺動(dòng)脈主干為1分?！?分為合格。（2）上腔靜脈偽影評(píng)分。無(wú)偽影0分；有偽影但是局限于上腔靜脈周?chē)鸀?分；偽影嚴(yán)重影響影像診斷（放射至右上葉肺動(dòng)脈）為2分。

1.3.2 客觀評(píng)價(jià) 所有患者橫斷面上測(cè)量肺動(dòng)脈主干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、胸壁脂肪，豎脊肌的CT平均值及其標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)差代表圖像噪聲，圖像信噪比（SNR）為肺動(dòng)脈CT平均值/SD肺動(dòng)脈，對(duì)比信噪比（CNR）為（肺動(dòng)脈CT平均值-豎脊肌CT平均值）/SD胸壁脂肪（肺動(dòng)脈CT平均值為肺動(dòng)脈主干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈CT值的平均值；SD肺動(dòng)脈為肺動(dòng)脈主干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈CT值標(biāo)準(zhǔn)差的平均值），碘攝入量（mL/kg）為對(duì)比劑總量×濃度/體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間的目測(cè)法評(píng)分、上腔靜脈偽影評(píng)分、肺動(dòng)脈CT平均值、SNR、CNR，以及碘攝入量。

圖1 常規(guī)組。上腔靜脈內(nèi)（箭頭）有大量對(duì)比劑殘留，產(chǎn)生硬化束偽影，影響圖像質(zhì)量。

2 結(jié)果

客觀評(píng)價(jià)中，低濃度組SNR、CNR低于常規(guī)組（P＜0.01），但肺動(dòng)脈平均 CT 值高于常規(guī)組（P＜0.01），在針對(duì)肺動(dòng)脈顯示方面，低濃度組更有優(yōu)勢(shì)；主觀評(píng)價(jià)中，所有檢查者均能顯示3-6級(jí)分支，兩組圖像質(zhì)量目測(cè)法評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），上腔靜脈偽影評(píng)分，常規(guī)組大部分有偽影，且有些嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量（圖1），低濃度組基本無(wú)偽影，少部分有局限在上腔靜脈周?chē)膫斡埃▓D2A），不影響圖像質(zhì)量和診斷，仍能清楚顯示斷肺栓塞的位置（圖2B），三維重建能清晰顯示各級(jí)分支（圖2C）。碘攝入量低濃度組遠(yuǎn)少于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且常規(guī)組有3例發(fā)生輕度過(guò)敏反應(yīng)（嘔吐及皮疹），低濃度組中未發(fā)生此類(lèi)反應(yīng)。詳見(jiàn)表2。

圖2 低濃度組。2A:上腔靜脈（箭頭）中幾乎沒(méi)有對(duì)比劑殘留；2B：清晰顯示肺動(dòng)脈栓塞的位置（箭頭）；2C：三維重建能清晰顯示各級(jí)分支。

表2 兩組圖像質(zhì)量評(píng)分及定量分析結(jié)果比較（±s）

表2 兩組圖像質(zhì)量評(píng)分及定量分析結(jié)果比較（±s）

與常規(guī)組比較**P＜0.01

主觀評(píng)價(jià)（分）肺動(dòng)脈C T值（H U） S N R C N R 碘攝入量（m L） 目測(cè)法評(píng)分 上腔靜脈偽影評(píng)分常規(guī)組 4 5 3 5 0.4±7 0.2 4 0.1±2 5 0.1±9.3 4 1 1±1 5 3.7±0.4 1.1±0.4低濃度組 4 5 4 2 9.4±6 0.4** 2 7.2±3** 2 5.4±5.1** 1 3 0±1 5** 4.0±0.3 0.4±0.3**客觀評(píng)價(jià)組別 n

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞在臨床上十分常見(jiàn)，具有較高的病死率和致殘率。因其臨床癥狀缺乏特異性，影像學(xué)檢查是其診斷的主要依據(jù)[4]。目前臨床上將X線肺動(dòng)脈造影作為肺動(dòng)脈栓塞診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。但X線肺動(dòng)脈造影會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。近些年，隨著多層螺旋CT的發(fā)展和臨床推廣，CT肺動(dòng)脈成像廣泛展開(kāi)應(yīng)用，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷具有較高的敏感性和特異性。

研究發(fā)現(xiàn)，不同濃度的對(duì)比劑會(huì)影響CT肺動(dòng)脈的成像效果[5]。對(duì)比劑腎病是臨床大量應(yīng)用碘對(duì)比劑引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，需限量使用。但對(duì)比劑的劑量、濃度、跟蹤觸發(fā)技術(shù)等因素都會(huì)影響血管的增強(qiáng)顯示，隨著數(shù)據(jù)采集技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)調(diào)節(jié)對(duì)比劑的劑量、濃度可增進(jìn)血管的顯示[6]。

肺動(dòng)脈CTA的延遲掃描時(shí)間因人而異，與檢查者的心功能等因素息息相關(guān)，目前主要方法有兩種：小劑量團(tuán)注和智能追蹤。小劑量團(tuán)注是指用較少劑量（一般為10mL）的對(duì)比劑進(jìn)行測(cè)試得出肺動(dòng)脈的時(shí)間濃度曲線，以此推算出正常劑量下肺動(dòng)脈的峰值時(shí)間，再進(jìn)行常規(guī)的檢查。此方法采用高濃度對(duì)比劑以較快的速率以團(tuán)注法注入血管內(nèi)，不易被血液稀釋?zhuān)墒狗蝿?dòng)脈保持較高的強(qiáng)化程度，采用同樣的掃描速率，碘對(duì)比劑濃度越高，圖像質(zhì)量越好[7]。但機(jī)體攝入的碘含量越高，反應(yīng)及心、腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)也越大。故本文常規(guī)組采用智能追蹤的方法，然而又因各人延遲掃描時(shí)間的差異（通常為7～10秒），上腔靜脈中經(jīng)常堆積大量的對(duì)比劑而產(chǎn)生偽影，造成血管狹窄或栓塞的假象，使圖像的分辨率受影響（圖1）。因此增加碘對(duì)比劑濃度并不是一個(gè)好方法。

眾所周知，對(duì)比劑主要通過(guò)維持肺動(dòng)脈內(nèi)的碘濃度來(lái)達(dá)到強(qiáng)化效果，碘本身具有高滲性、粘滯性及化學(xué)毒性，對(duì)人體可產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、加重心功能不全及腎毒性，且劑量越大，產(chǎn)生毒副反應(yīng)的幾率及毒性程度越大[8-9]。

本文采用低濃度的對(duì)比劑，改善了因?qū)Ρ葎┯昧窟^(guò)多導(dǎo)致上腔靜脈中聚集對(duì)比劑而影響圖像質(zhì)量的情況，而且降低了患者的碘攝入量，對(duì)潛在腎功能損害及心功能低下者都是較好的選擇。表1提示，雖然低濃度組SNR、CNR低于常規(guī)組 （均P＜0.01），說(shuō)明總體圖像顯示質(zhì)量上低濃度組不及常規(guī)組清晰，但低濃度組肺動(dòng)脈CT平均值高于常規(guī)組（P＜0.01），肺動(dòng)脈CT值越高，意味著增強(qiáng)效果越好，對(duì)于顯示肺動(dòng)脈情況更有針對(duì)性，能更好地診斷肺動(dòng)脈栓塞。常規(guī)組和低濃度組的圖像質(zhì)量目測(cè)法評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），低濃度組經(jīng)三維VRT重建，也同樣可以清晰顯示各級(jí)分支SNR（圖2C）。同時(shí)，低濃度組上腔靜脈偽影大大減少，同時(shí)因患者碘攝入量較少，減輕了腎臟的負(fù)擔(dān)。常規(guī)組有3例發(fā)生了不同程度的過(guò)敏反應(yīng)（輕度的嘔吐、皮疹），而低濃度組無(wú)不良反應(yīng)病例發(fā)生。故應(yīng)用低濃度對(duì)比劑可以在不降低針對(duì)肺動(dòng)脈顯示的影像質(zhì)量前提下又降低了碘的攝入，減少了對(duì)比劑引起的不良事件發(fā)生，值得推廣。