毛建強(qiáng)，董嘉文，曹憲偉，邢旭峰

（湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院，浙江 湖州313009）

近年來(lái)，腸道疾病發(fā)病率逐漸呈上升趨勢(shì)[1]，特別是結(jié)腸癌，常引起腸壁增厚、腫塊等占位效應(yīng)，常規(guī)超聲檢查能敏感發(fā)現(xiàn)腸道占位征象[2]，但難以進(jìn)行病變組織定性。超聲彈性成像（ARFI）技術(shù)是一種可通過(guò)組織剪切波速度來(lái)判斷組織特性進(jìn)行定量檢測(cè)的新型超聲成像技術(shù)。本文利用ARFI技術(shù)對(duì)腸道占位病變進(jìn)行定量檢測(cè)，探討其對(duì)腸道占位病變良惡性鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月-2017年2月在本院就診的67例腸道病變患者，其中男41例，女26 例，年齡 33-79 歲，平均（58.6±10.9）歲，臨床表現(xiàn)大部分為腹部隱痛不適，可伴有大便次數(shù)和性狀改變，部分為體檢發(fā)現(xiàn)。所有病例均經(jīng)腸鏡或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 使用西門(mén)子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，配備有ARFI技術(shù)軟件，采用6C1凸陣和9L4線(xiàn)陣探頭相結(jié)合模式?；颊呷∑脚P位，先行低頻超聲對(duì)腸道進(jìn)行初步掃查，再行高頻超聲檢查觀(guān)測(cè)病灶和細(xì)微結(jié)構(gòu)，觀(guān)察腸壁增厚、組織層次、血供和周?chē)M織情況，然后啟動(dòng)ARFI彈性成像功能，探頭輕貼腹壁，把取樣點(diǎn)放置在相應(yīng)的腸道感興趣部位，檢測(cè)出組織剪切波傳播速度，重復(fù)3次，取平均值記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；用ROC曲線(xiàn)得出超聲彈性量化指標(biāo)體系的敏感度和特異度。

2 結(jié)果

本組67例腸道占位病變二維常規(guī)超聲表現(xiàn)為腸壁增厚或腫塊，結(jié)構(gòu)層次不清，腸腔部分狹窄，其中病理結(jié)果提示良性29例，包括腸道炎癥性病變14例，腺瘤6例，脂肪瘤、缺血性腸炎、良性間質(zhì)瘤各2例，腸結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性肉芽腫各1例；病理結(jié)果提示為惡性38例，包括結(jié)腸癌29例，小腸惡性間質(zhì)瘤6例，淋巴瘤3例。29例良性病變的VTQ值為（2.04±0.86）m/s，38 例惡性腸道病變的 VTQ 值為（3.63±0.89）m/s，良惡性之間的 VTQ 值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建受試者應(yīng)用ROC曲線(xiàn)（圖1），曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.899，約登指數(shù)為0.67，其相對(duì)應(yīng)的VTQ值為3.03m/s，以此作為最佳診斷截?cái)嘀?，其?duì)應(yīng)的靈敏度為82.1%，特異度為84.9%（表1）。其中假陰性7例，對(duì)應(yīng)病理結(jié)果為6例結(jié)腸癌，1例淋巴瘤；假陽(yáng)性4例，對(duì)應(yīng)病理結(jié)果為炎癥性腸病、錯(cuò)構(gòu)瘤、良性間質(zhì)瘤、炎性肉芽腫各1例。

圖1 VTQ值診斷腸道占位性病變的ROC曲線(xiàn)

表1 VTQ值診斷腸道病變良惡性的價(jià)值

3 討論

腸道占位病變主要以炎癥和腫瘤為主，炎癥性腸病、癌腫、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等較多見(jiàn)，目前臨床上診斷主要還是依靠腸鏡檢查，不能用于小腸病變檢查，存在一定的檢查風(fēng)險(xiǎn)及痛苦，患者往往不能主動(dòng)配合。常規(guī)超聲檢查能敏感發(fā)現(xiàn)腸道占位性病變，提示局部腸壁不均勻增厚，管腔狹窄近端擴(kuò)張等，能清晰顯示病變部位及范圍，了解腫塊的臨界及周?chē)?rùn)情況，但常規(guī)超聲不能提供病變的組織特性，不能客觀(guān)量化以鑒別診斷腸道病變的良惡性。

ARFI的概念由Ophir[3]在1991年首次提出，可以反映組織的硬度，目前已能成熟應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、肝臟等器官的診斷與鑒別診斷，效果肯定，但在腸道病變的評(píng)價(jià)中應(yīng)用較少[4]。ARFI是一種超聲成像新技術(shù)，以測(cè)定組織內(nèi)剪切波傳播速度為評(píng)價(jià)指標(biāo)[5-7]，速度值越大組織越硬，可定量反映組織硬度，是目前最客觀(guān)、精確的組織彈性評(píng)價(jià)方法，可以為臨床診斷提供更多的組織學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

本文結(jié)果顯示，腸道占位病變中良性病變VTQ值為（2.04±0.86）m/s，惡性病變 VTQ 值為 （3.63±0.89）m/s，惡性病變的VTQ值要明顯高于良性病變（P＜0.05）。惡性病變中病理類(lèi)型主要為結(jié)腸癌、惡性間質(zhì)瘤及淋巴瘤，可能因癌細(xì)胞中有較多的纖維組織成分，硬度較大，部分病變突破漿膜層，浸潤(rùn)至周?chē)M織，造成組織黏連，VTQ值增高；而良性病例中病理類(lèi)型主要為腸道的炎癥性病變、組織水腫和淋巴細(xì)胞滲出較多，無(wú)明顯的纖維組織成分，組織硬度偏低，使VTQ值減低。計(jì)算ROC曲線(xiàn)下最大面積可知，以腸道占位病變組織VTQ＞3.03m/s作為腸道占位病變良惡性鑒別的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)應(yīng)的靈敏度與特異度分別為82.1%和84.9%，且具有較高的參考價(jià)值。

分析ARFI造成診斷錯(cuò)誤的原因，假陽(yáng)性4例中1例是炎癥性腸病導(dǎo)致腸壁組織增生、纖維化引起的彈性下降；1例錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)部有鈣化成分；1例間質(zhì)瘤質(zhì)地相對(duì)較硬；1例炎癥肉芽腫纖維化。假陰性的7例中，6例結(jié)腸癌病理發(fā)現(xiàn)組織變性壞死可能導(dǎo)致組織彈性下降，部分周?chē)M織水腫明顯導(dǎo)致取樣誤差；還有1例為淋巴瘤病理類(lèi)型，顯示細(xì)胞成分較多，而間質(zhì)成分較少，故組織硬度相對(duì)較小。

之前沒(méi)有ARFI應(yīng)用于腸道的系統(tǒng)研究，故尚無(wú)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)[8]。本文總結(jié)以下幾點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)供參考：（1）運(yùn)用掃查頻率6C1的低頻凸陣探頭和9L4的高頻線(xiàn)陣探頭交替掃查，保證了對(duì)超聲圖像穿透性和分辨率兩者兼顧，能更好地發(fā)現(xiàn)腸道占位病變；（2）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸壁病灶或目標(biāo)部位后，探頭輕貼腹壁皮膚，壓力適中，啟動(dòng)ARFI彈性成像功能，防止壓力過(guò)大導(dǎo)致組織彈性下降，或壓力過(guò)小探頭與皮膚接觸不良；（3）取樣點(diǎn)放置于相應(yīng)的腸道感興趣區(qū)，宜取低回聲實(shí)質(zhì)病變區(qū)，避免放置于病變組織壞死液化或不均區(qū)，可在彩色多普勒血流顯像或超聲造影引導(dǎo)下提高取樣準(zhǔn)確性；（4）測(cè)量時(shí)應(yīng)囑患者吸氣后屏氣，在腸道蠕動(dòng)間隙期進(jìn)行檢測(cè)，避免患者腹式呼吸對(duì)測(cè)值的影響；（5）測(cè)定需同一部位重復(fù)檢測(cè)3次，計(jì)算3次平均值，以保證測(cè)值的客觀(guān)性。

綜上所述，ARFI技術(shù)對(duì)鑒別腸道占位性病變良惡性鑒別有較高的參考價(jià)值，是一種客觀(guān)量化的指標(biāo)，且無(wú)創(chuàng)、依從性好，值得臨床應(yīng)用。