蔣雷，陸曉雅，袁武鋒，彭也

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

急性髓系白血病 （acute myeloid leukemia，AML）是成人中最常見的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，來源于髓系造血干/祖細(xì)胞的惡性克隆性、增殖性疾病。AML的復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差，五年無病生存率（disease-free survival，DFS）低于 50%。 FMS 樣酪氨酸激酶-3基因 （FLT3）和核仁磷酸蛋白基因（NPM1）突變與 AML患者的預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。NPM1基因突變在AML患者中的發(fā)生率為30%～45%，但突變者具有良好的預(yù)后[3-4]。FLT3突變在AML中較為常見，其常見的突變基因?yàn)镕LT3-ITD，預(yù)后較差[5]，此外，F(xiàn)LT3第二酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（FLT3-TKD）突變也是AML中常見的一種FLT3突變形式，發(fā)生率為5.0%～8.0%[6]；最近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，與FLT3-ITD及NPM1單基因突變的AML相比，F(xiàn)LT3-ITD/NPM1雙基因突變的AML預(yù)后較差[3]。本研究對FLT3-TKD/NPM1雙基因突變的AML患者進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月-2016年2月在本院住院的AML患者198例，其中男97例，女101 例，年齡 30-77 歲，平均（51.7±7.2）歲；所有患者均符合《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，均為初次診斷為AML或臨床診斷為患MDS后的AML。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）FAB 分型為 AML-M3 型；（2）有嚴(yán)重精神疾病及心腦血管疾病者；（3）急性混合細(xì)胞性血液病者；（4）不配合研究或隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 分組 采集患者新鮮骨髓標(biāo)本2～3mL，采用Ficoll淋巴細(xì)胞分離液提取骨髓單個(gè)核細(xì)胞，以常規(guī)酚-氯仿法抽提基因組DNA，以上述DNA為擴(kuò)增模板進(jìn)行PCR擴(kuò)增，PCR產(chǎn)物經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳鑒定后進(jìn)行純化，將回收純化的PCR產(chǎn)物克隆在PMD18-T載體上，在基因分析儀上測序，其測序結(jié)果與參考序列進(jìn)行比對，并判斷其突變類型。根據(jù)FLT3-TKD和NPM1基因突變情況將198例分為四組：FLT3-TKD-/NPM1-組 （60 例）、FLT3-TKD+/NPM1-組 （48 例）、FLT3-TKD-/NPM1+組 （55 例）、FLT3-TKD+/NPM1+組（35 例），各組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 四組一般資料比較

1.2.2 治療方法 根據(jù)成人急性髓系白血病 （非急性早幼粒細(xì)胞白血?。┲袊\療指南（2011年版）[8]推薦治療方案選用以下藥物：阿糖胞苷、柔紅霉素、米托蒽醌及去甲柔紅霉素進(jìn)行誘導(dǎo)治療，常用化療方案包括：MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）、IDA（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）、DA方案 （柔紅霉素+阿糖胞苷）。緩解后的患者接受中高劑量阿糖胞苷（Ara-c）為主的強(qiáng)化鞏固治療?；颊呷朐簳r(shí)若合并感染，應(yīng)先有效控制感染后再進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療。隨訪所有患者，時(shí)間 1～40 個(gè)月，平均（13.5±1.6）個(gè)月。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：（1）完全緩解（CR）：骨髓象中原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常，血象：Hb≥100g/L，中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血中無白血病細(xì)胞；（2）部分緩解（PR）：骨髓象中原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞＞5%～20%，或血象未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。 （3）未緩解（NR）：骨髓象、血象均未達(dá)到 CR+PR標(biāo)準(zhǔn)。CR者給予鞏固治療，PR者和NR者給予第2次誘導(dǎo)化療，2個(gè)療程后再進(jìn)行療效評價(jià)。總體生存時(shí)間為從確診至死亡或至最后的隨訪時(shí)間；無復(fù)發(fā)生存時(shí)間為完全緩解至復(fù)發(fā)、死亡或研究結(jié)束為止。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中療效分析采用χ2檢驗(yàn)；生存分析數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中Mann-Whitney U檢驗(yàn)；生存率的比較采用Graphpad統(tǒng)計(jì)軟件，采用log-rank分析法。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 與FLT3-TKD-/NPM1-組、FLT3-TKD+/NPM1-組兩組比較，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+組一個(gè)療程CR率、總CR率明顯升高，復(fù)發(fā)率顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與 FLT3-TKD-/NPM1+組比較，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+組一個(gè)療程CR率、總CR率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 各組的完全緩解率及復(fù)發(fā)率[n（%）]

2.2 生存分析 四組的總體生存時(shí)間和無復(fù)發(fā)生存時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。生存曲線分析：與FLT3-TKD+/NPM1-組比較，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+組總體生存率、80%總體生存率、無復(fù)發(fā)生存率、80%無復(fù)發(fā)生存率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與 FLT3-TKD-/NPM1+組和 FLT3-TKD-/NPM1-組比較，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+組總體生存率、80%總體生存率、無復(fù)發(fā)生存率、80%無復(fù)發(fā)生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見圖1-2。

表3 各組的生存分析[月，M（Ф）]

3 討論

核仁磷酸蛋白基因（NPM1）突變是AML最常見的基因突變，突變發(fā)生率為30%～45%；NPM1是一種廣泛表達(dá)的核質(zhì)穿梭蛋白，在核糖體蛋白組裝、DNA修復(fù)、復(fù)制和轉(zhuǎn)錄中起著積極作用，具有調(diào)控細(xì)胞周期進(jìn)程和增殖發(fā)育的作用，是白血病的始動因素[4，9]。NPM1突變患者預(yù)后好，與高完全緩解率、長期無復(fù)發(fā)及高總生存率相關(guān)[10]。FLT3是一種Ⅲ型酪氨酸激酶受體，它可以調(diào)節(jié)和控制早期造血祖細(xì)胞的增殖和分化，對細(xì)胞的表達(dá)具有重要意義，較常見的FLT3內(nèi)串聯(lián)重復(fù)（FLT3-ITD）突變是AML患者獨(dú)立的預(yù)后不良指標(biāo)，而FLT3第二酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（FLT3-TKD）突變與預(yù)后相關(guān)性尚不明確[11]。本研究顯示，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+組一個(gè)療程化療后的完全緩解率（80.0%）、總緩解率（74.2%）和復(fù)發(fā)率（18.5%）明顯優(yōu)于FLT3-TKD+/NPM1-組和FLT3-TKD-/NPM1-組； 雖然FLT3-TKD+/NPM1+組總體生存時(shí)間和無復(fù)發(fā)生存時(shí)間與FLT3-TKD+/NPM1-組和FLT3-TKD-/NPM1-組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但生存曲線提示，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+組總體生存率、80%總體生存率、無復(fù)發(fā)生存率及80%無復(fù)發(fā)生存率明顯高于FLT3-TKD+/NPM1-組，這表明相對于FLT3-TKD+/NPM1-組和（或）FLT3-TKD-/NPM1-組，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+組化療反應(yīng)性高、復(fù)發(fā)率低、生存率高、預(yù)后好。

圖1 四組的生存時(shí)間分析

圖2 四組的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間

本研究還提示，與FLT3-TKD-/NPM1+組比較，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+組完全緩解率、復(fù)發(fā)率、總體生存率、80%總體生存率、無復(fù)發(fā)生存率及80%無復(fù)發(fā)生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明FLT3-TKD+/NPM1+基因的AML患者與NPM1單基因突變患者有相似之處，兩者均具有較好的預(yù)后和高完全緩解率、長期無復(fù)發(fā)及高總生存率。原因可能是NPM1突變導(dǎo)致NPM1野生型蛋白功能下降，特別對p53誘導(dǎo)凋亡的保護(hù)作用降低，另外蒽環(huán)類藥物可誘導(dǎo)NPM1野生型蛋白胞質(zhì)異常定位，從而導(dǎo)致白血病細(xì)胞容易凋亡[12]。

綜上所述，F(xiàn)LT3-TKD+/NPM1+雙基因突變是AML患者預(yù)后良好的指標(biāo)，而FLT3-TKD基因突變是預(yù)后不良的指標(biāo)。臨床上檢測AML患者的NPM1和FLT3-TKD基因突變對患者的治療、預(yù)后具有指導(dǎo)價(jià)值。