文頌，顧丹琳，邵國良，鄭家平，曾暉

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

近年來，隨著影像診斷技術(shù)的進步及常規(guī)體檢的普及，尤其是多排螺旋CT的應(yīng)用，性質(zhì)不明的肺小結(jié)節(jié)（small pulmonary nodules，SPN）檢出率有逐年增高的趨勢[1-3]。SPN是指影像學表現(xiàn)為位于肺實質(zhì)內(nèi)，長徑＜3cm，不伴肺不張或淋巴結(jié)腫大的孤立性、結(jié)節(jié)性病灶[2]。既往文獻報道，60%～80%的長徑1.5～3.0cm SPN 為惡性，其中 50%為 I期肺癌[4]，識別早期肺癌（I期）并進行治療，其5年生存率高達60%～80%[5]。胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）具有創(chuàng)傷小、腫瘤診斷準確率高的優(yōu)點，目前已經(jīng)成為明確SPN病理性質(zhì)的首選治療方法[6-7]。準確的術(shù)前定位是保證VATS手術(shù)成功的關(guān)鍵[8-9]。CT引導下Hook-wire定位技術(shù)操作方便快捷、定位準確率高，在臨床上應(yīng)用最為廣泛。本研究旨在探討低劑量CT引導下Hook-wire定位技術(shù)在VATS術(shù)中SPN定位成功率、定位過程的輻射劑量及操作的安全性，并與常規(guī)劑量CT引導下Hook-wire定位技術(shù)進行比較，為低劑量CT引導下Hook-wire定位技術(shù)在VATS中的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月-2017年4月的84例CT檢查提示SPN的患者，其肺內(nèi)結(jié)節(jié)均為單發(fā)，并行VATS術(shù)。納入前至少需1名高年資放射科醫(yī)生和1名高年資胸外科醫(yī)生共同閱片，評價病灶的性質(zhì)、大小及位置、進針角度等。病例納入標準如下：（1）SPN 最大徑≤2cm；（2）SPN位于肺周邊或肺實質(zhì)外1/3區(qū)域，周圍無心臟大血管等重要組織；（3）局部胸膜無粘連。排除標準：（1）結(jié)節(jié)最大徑＞2cm；（2）胸膜無明顯粘連，術(shù)中病灶難以暴露；（3）明顯出凝血時間異常、嚴重心肺功能障礙、嚴重肺大泡、冠心病。其中男30例，女54 例；年齡 23-72 歲，平均（54.6±10.3）歲；SPN 長徑（1.03±1.23）cm；SPN 與皮膚距離（5.65±1.79）cm，其中磨玻璃樣病灶（GGO）56例。84例中，既往有腫瘤病史11例。根據(jù)CT檢查放射劑量分為常規(guī)劑量組56例，低劑量組28例。兩組年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，所有患者在接受此項操作之前均被詳細告知并簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 Hook-wire穿刺 采用西門子SOMATOM Perspective16排螺旋CT掃描。掃描參數(shù)：常規(guī)劑量組管電壓130kV，管電流80mAs，層厚5mm，準直器16.0mm×1.2mm，螺距 1.1，旋轉(zhuǎn)時間 0.6s/圈；低劑量組管電壓110kV，管電流20mAs，余與常規(guī)劑量組一致。Hook-wire定位針采用20G×15cm乳腺定位針（美國Argon Medical devices.Inc）。分析術(shù)前螺旋CT圖像后明確SPN位置，距離鄰近血管和組織的情況，并確定最佳掃描體位 （仰臥位或俯臥位）。計劃最優(yōu)進針路線后體表標記進針點，記錄病灶位置、大小及形態(tài)等影像特征，進行CT掃描定位。常規(guī)消毒、2%利多卡因局麻后行CT掃描，根據(jù)“垂直最近”原則，在CT引導下將Hook-wire套針刺入目標病灶，重復CT掃描，若套針成功，穿刺至病灶，再將Hook-wire推進或固定Hook-wire同時后退套針2cm，金屬鉤自動膨脹打開。重復CT掃描后顯示Hook-wire針尖在周邊肺實質(zhì)0.5～1.0cm范圍，再次掃描確定Hook-wire錨定膨脹良好并錨定病灶后將套針拔出。完成后重復CT掃描明確并發(fā)癥如氣胸和出血情況。操作完成后將皮膚外面的鋼絲消毒后固定于皮膚上，并用無菌紗布覆蓋包扎，VATS手術(shù)在操作完成后4小時內(nèi)完成。

1.2.2 VATS手術(shù) 采用單孔法，術(shù)中距臟層胸膜3cm減斷鋼絲，爪鉗提起定位鋼絲，以腔鏡直線型切割縫合器楔形切除病灶，取出標本，送快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。如為原位腺癌，予以病灶楔形切除術(shù)；如為浸潤性肺癌，繼續(xù)行肺葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；如為轉(zhuǎn)移性病灶，將病灶楔形切除后結(jié)束手術(shù)，擬定下一步治療方案；如為良性病灶，則楔形切除病灶后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標 比較兩組基本特征、Hook-wire定位時間、調(diào)針次數(shù)、CT輻射劑量（mAs）、劑量長度乘積 （Dose Length Product，DLP）、 并發(fā)癥發(fā)生率等。Hook-wire定位時間定義為從開始穿刺至定位成功的時間段。穿刺針調(diào)針次數(shù)定義為從第一次進針開始至調(diào)整針方向及重新穿刺的次數(shù)。Hookwire定位成功定義為Hook-wire鉤針成功定位于腫瘤邊緣5～10mm。微量氣胸定義為肺壓縮＜10%，少量出血為CT圖像上僅顯示穿刺路徑少量白色高密度出血灶，無大片出血灶發(fā)生[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用校正t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量 常規(guī)劑量組56例掃描圖像均能清晰顯示病灶、穿刺針尖、肺紋理、葉間裂等結(jié)構(gòu)，清晰顯示氣胸、出血等并發(fā)癥表現(xiàn)，滿足Hook-wire定位技術(shù)要求（圖1）。低劑量組掃描圖像在影像結(jié)構(gòu)細節(jié)如病灶內(nèi)部密度差異方面不及常規(guī)劑量組，但經(jīng)過調(diào)整窗寬窗位后，可以清楚顯示SPN及肺組織重要結(jié)構(gòu)及氣胸、出血等并發(fā)癥表現(xiàn)，滿足Hook-wire定位要求（圖2）；兩組均全部檢出SPN。

圖1 女，69歲。1A：常規(guī)劑量CT示右下肺小結(jié)節(jié)；1B：經(jīng)套管針引入Hook-wire于病灶旁；1C：VATS術(shù)后病理提示右下肺結(jié)節(jié)型微浸潤型腺癌（HE染色，×400）。

圖2 女，60歲。2A：低劑量CT圖像顯示左上肺小結(jié)節(jié)；2B：Hook-wire定位后顯示少量針道出血（箭頭）；2C：術(shù)后病理提示右上肺微浸潤性腺癌（HE染色，×400）。

2.2 Hook-wire操作 比較兩組Hook-wire操作中調(diào)針次數(shù)、操作時間及輻射劑量，發(fā)現(xiàn)兩組調(diào)針次數(shù)、操作時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），輻射劑量方面，低劑量組總CT輻射劑量和DLP是較常規(guī)劑量組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。

表2 兩組Hook-wire定位技術(shù)輻射劑量比較（±s）

表2 兩組Hook-wire定位技術(shù)輻射劑量比較（±s）

與常規(guī)劑量組比較**P＜0.01

組別 n 調(diào)針次數(shù) 操作時間（m i n） C T輻射劑量（m A s） D L P（m G y·c m）低劑量組 2 8 3.8±2.2 1 3.2 5±6.7 1 1 1 2 2.3 9±4 4 2.5 3** 1 1 2.6 1±5 9.8 4**常規(guī)劑量組 5 6 3.8±1.8 1 2.5 7±4.8 9 2 3 6 9.5±9 0 2.0 5 4 4 6.2 0±1 4 5.7 9

2.3 Hook-wire技術(shù)成功率和并發(fā)癥 兩組Hookwire定位成功率均為100%。兩組均未見大量氣胸和大量出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)劑量組Hookwire定位后出現(xiàn)微量氣胸9例，少量出血44例；常規(guī)劑量組Hook-wire定位后出現(xiàn)微量氣胸4例，少量出血18例，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），出血和微量氣胸均未行特殊處理。脫鉤方面，常規(guī)劑量組出現(xiàn)2例，低劑量組出現(xiàn)1例，脫鉤發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 術(shù)后病理 常規(guī)劑量組胸腔鏡術(shù)中采用肺楔形切除術(shù)29例，肺段/葉切除術(shù)27例；低劑量組胸腔鏡術(shù)中采用肺楔形切除術(shù)14例，肺段/葉切除術(shù)14例，所有患者均順利進行VATS手術(shù)，無轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。最終病例返回示，常規(guī)劑量組惡性腫瘤49例，其中肺原發(fā)性腫瘤46例（原位腺癌19例，浸潤性腺癌26例，鱗癌1例），轉(zhuǎn)移瘤3例，良性腫瘤7例；低劑量組肺原發(fā)腫瘤22例（原位腺癌6例，浸潤性腺癌16例），轉(zhuǎn)移瘤1例，良性腫瘤5例。兩組SPN的惡性腫瘤率分別為87.5%和82.1%，惡性腫瘤率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組術(shù)后病理結(jié)果[n（%）]

2.5 低劑量組SPN與皮膚的距離和DLP的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，隨著SPN與皮膚的距離增加，低劑量組Hook-wire定位技術(shù)輻射劑量 DLP 相應(yīng)增加（P＜0.01）。

3 討論

SPN是指影像學表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)長徑小于＜3cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大的孤立性、結(jié)節(jié)性病灶，其中有約60%為磨玻璃樣病灶 （groundglass opacity，GGO）。影像學技術(shù)發(fā)現(xiàn)的 SPN有60%～80%為惡性，其中50%為早期肺癌[1]。早期發(fā)現(xiàn)肺癌、早期手術(shù)對于提高肺癌患者5年生存率具有重大作用[4]。與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)比較，VATS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、診斷陽性率高、無需長期觀察隨訪的優(yōu)點，近年來在SPN的診斷和治療中日益增多[6，11]。VATS手術(shù)成功的關(guān)鍵因素是能否快速、有效地對SPN進行定位并完整切除SPN。若缺乏術(shù)前定位，部分SPN病灶將因無法確定病灶位置而被迫轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。

Hook-wire即帶鉤鋼絲，最早應(yīng)用于乳腺定位，20世紀90年代開始應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)定位。通過將帶鉤鋼絲刺入SPN中心或附近，可以將結(jié)節(jié)提到表淺的位置，方便對較深的SPN進行楔形切除[8，12]。既往研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)Hook-wire定位技術(shù)成功率為68.4%～100%[12-13]。SPN術(shù)前Hook wire定位可以縮短VATS術(shù)中結(jié)節(jié)探查定位的時間，并提高術(shù)中結(jié)節(jié)定位準確性，減少手術(shù)切除范圍或避免中轉(zhuǎn)開胸等；對術(shù)后病理而言，Hook-wire倒鉤可確定結(jié)節(jié)所在位置，尤其對于較大者如肺段等，提高病理工作效率。但SPN術(shù)前Hook-wire定位存在一定比例并發(fā)癥，如微量氣胸、少量出血和脫鉤。本研究兩組均使用該技術(shù)對SPN進行定位，發(fā)現(xiàn)CT引導下Hook-wire定位技術(shù)手術(shù)時間短 （平均12～13分鐘），技術(shù)成功率為100%，兩組總的微量氣胸、少量出血和脫鉤的發(fā)生率分別為15.5%（13/84）、73.8%（62/84）和 3.6%（3/84），與文獻報道相仿[6]。在 CT 劑量的選擇上，研究結(jié)果相似，兩組在操作時間以及調(diào)針次數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率方面無明顯差異，均無嚴重并發(fā)癥如血胸、大量氣胸等發(fā)生，提示不同CT劑量行Hook-wire定位技術(shù)在操作方面以及并發(fā)癥發(fā)生率上有相似的價值。在輻射劑量方面，低劑量組CT輻射劑量和DLP均較常規(guī)劑量組明顯降低（均P＜0.05），提示 SPN 行VATS術(shù)前進行低劑量CT引導下Hook-wire定位操作方便快捷，定位準確率高，且安全有效[14-15]。

近年來，個人輻射安全最優(yōu)化已經(jīng)成為共識。CT作為最常用的影像診斷設(shè)備，已成為臨床上主要醫(yī)源性輻射危害的來源。國際放射防護委員會（ICRP）認為，接受X線照射劑量每增加1mAv，惡性腫瘤的發(fā)病率將增加5/10萬[16]。由于CT引導下Hook-wire定位手術(shù)需要來回掃描多次，患者所受輻射劑量大，尤其是對于青年和兒童，在不影響定位成功率的前提下，采用低劑量CT進行Hookwire術(shù)前定位，對于降低患者輻射劑量重要的臨床意義[17-18]。降低CT管電流是當前主流低劑量CT掃描模式[19]。本研究顯示，通過將管電流降低至20mAs，低劑量組CT輻射劑量和DLP是常規(guī)劑量組的47%和25%，“大幅度減少輻射劑量，最大程度地保護患者”，遵循了目前國際上提倡的最小劑量原則[17，19]。使用低劑量CT掃描進行VATS術(shù)前Hookwire定位，并與常規(guī)CT進行比較，目前尚未有文獻報道，具有一定的創(chuàng)新性和臨床實用性。在實際操作中，通過調(diào)整CT圖像窗寬窗位，低劑量CT掃描圖像完全可以清楚顯示Hook-wire定位套針、穿刺病灶的位置及術(shù)后并發(fā)癥等。

脫鉤是Hook-wire定位技術(shù)比較嚴重的并發(fā)癥，本文常規(guī)劑量組出現(xiàn)2例脫鉤（2/54），低劑量組出現(xiàn) 1例。 Seo[20]及 Chen等[21]認為，Hook-wire定位過程中發(fā)生脫鉤可能與Hook-wire倒刺針較為鋒利或打開不夠充分，在牽拉過程中太過用力有關(guān)。本研究中2例脫鉤是因為病灶位于胸膜下，與皮膚距離＜3cm，金屬鉤位置表淺所致，另1例脫鉤系病灶位于上肺，存在肩胛骨遮擋，進針角度不佳等有關(guān)。金屬絲脫鉤后一般無需特殊處理，定位術(shù)后予以妥善固定即可。VATS術(shù)中通過穿刺后的局部胸膜血腫大致判斷SPN位置，從而取得同樣的手術(shù)效果。本組3例金屬絲脫鉤現(xiàn)象，均未影響VATS手術(shù)進程。兩組VATS手術(shù)均順利，無轉(zhuǎn)外科開胸手術(shù)情況。

總之，低劑量CT引導下Hook-wire定位技術(shù)在胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù) （VATS）中不影響Hook-wire定位技術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以明顯降低CT輻射劑量，完全可以替代常規(guī)劑量掃描，具有很好的臨床推廣價值。