張申起 郭麗蕊 彭彬 陳謙學(xué)

手術(shù)是一種充滿風(fēng)險的疾病治療手段，其有對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷的潛在可能，因為這些損傷可能無法被手術(shù)者在術(shù)野中觀察到，往往在醫(yī)師不知不覺中發(fā)生。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測是利用腦神經(jīng)電生理的原理對手術(shù)操作可能影響到的神經(jīng)組織對其進行監(jiān)測以達到避免或減小損傷的目的，為神經(jīng)外科疾病的治療提供了新的指導(dǎo)方法。本研究就術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的目的、內(nèi)容、麻醉與術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的關(guān)系以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測在不同神經(jīng)外科疾病中的應(yīng)用進行綜述。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)外科顯微技術(shù)的不斷進步，神經(jīng)外科手術(shù)取得了巨大的進步，手術(shù)患者的致殘、致死率有了很大程度的降低，術(shù)前影像學(xué)檢查為術(shù)者提供了病變的定位信息，神經(jīng)外科手術(shù)器械的進步為術(shù)者創(chuàng)造了良好的手術(shù)條件。手術(shù)操作過程中可能對神經(jīng)功能造成一定的影響，為了避免神經(jīng)外科手術(shù)中所產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，及時了解病變以及周圍結(jié)構(gòu)的功能性定位，進一步提高手術(shù)效果，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)應(yīng)運而生，在一定程度上為手術(shù)者提供了實時的功能信息，為指導(dǎo)手術(shù)的進程和提高手術(shù)的安全性奠定了基礎(chǔ)[1]。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測通常用于可能造成神經(jīng)系統(tǒng)受到永久性損傷風(fēng)險的手術(shù)中，以降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險。盡管這是術(shù)中使用電生理技術(shù)最主要的用途，目前該技術(shù)在其他方面的應(yīng)用也逐漸增加。例如，在腦深部刺激術(shù)中引導(dǎo)電極植入或毀損特定結(jié)構(gòu)治療運動障礙疾病和疼痛時必須使用電生理技術(shù)[2]。術(shù)中神經(jīng)電生理技術(shù)還能幫助手術(shù)醫(yī)師實施其他手術(shù)操作，如識別特定的神經(jīng)組織，包括腦神經(jīng)和腦皮質(zhì)的特定區(qū)域。神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在術(shù)中輔助診斷中的應(yīng)用逐漸增加，在造成神經(jīng)功能永久性損傷之前神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化通常是可以監(jiān)測的。運用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)降低神經(jīng)系統(tǒng)部分功能缺損的風(fēng)險正是基于這種觀察和認(rèn)識。在一定時間內(nèi)停止導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能變化的手術(shù)操作或采取相反的措施可以使神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正?；蚧菊＃绻徊扇∪魏胃深A(yù)就有引起術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能永久性損傷的風(fēng)險。在神經(jīng)組織易于受損的手術(shù)中人們已經(jīng)認(rèn)識到應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測對于患者和外科醫(yī)師的重要性及優(yōu)勢所在，而且在很多醫(yī)院的相關(guān)手術(shù)中已廣泛應(yīng)用[3-4]。

1 研究背景

手術(shù)有對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害的潛在可能，因為這些損害可能無法被手術(shù)者在術(shù)野中觀察到，往往在醫(yī)師不知不覺中發(fā)生，例如牽拉、擠壓或者使用電凝產(chǎn)生的熱量是導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷的創(chuàng)傷因素[5]。若手術(shù)操作損傷血供或有意夾閉動脈而導(dǎo)致缺血，有可能造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)永久性損傷，從而引起顯著的術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險[6]。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測涉及的內(nèi)容就是監(jiān)測術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的神經(jīng)電生理學(xué)改變。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的基本原理是先對神經(jīng)進行刺激，然后記錄存在受損風(fēng)險的神經(jīng)傳導(dǎo)通路中特定神經(jīng)結(jié)構(gòu)的電反應(yīng)。可以在術(shù)中暴露的特定神經(jīng)結(jié)構(gòu)放置記錄電極，記錄近場誘發(fā)電位；也可在頭皮表面放置記錄電極，記錄遠(yuǎn)場誘發(fā)電位。運用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的目的是降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險，目前已有相對標(biāo)準(zhǔn)和成熟的電刺激和記錄神經(jīng)系統(tǒng)電活動的技術(shù)。許多術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)與神經(jīng)電生理實驗室以及臨床診斷實驗室使用多年的技術(shù)相似[7]。

一般認(rèn)為神經(jīng)電生理監(jiān)測始于20世紀(jì)70年代晚期，但在此之前電生理方法即應(yīng)用于術(shù)中以減少術(shù)中永久性神經(jīng)損害[8]。20世紀(jì)60年代早期術(shù)中監(jiān)測主要用于監(jiān)測面神經(jīng)，以降低前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后導(dǎo)致面癱的風(fēng)險。在20世紀(jì)70年代晚期和80年代早期術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測方法僅主要集中在大的研究中心和少數(shù)大醫(yī)院中[9-10]。很快，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)就被應(yīng)用到手術(shù)室內(nèi)，用于減少不可逆的神經(jīng)損傷，從而減少永久性神經(jīng)功能損害。這種標(biāo)準(zhǔn)實驗室技術(shù)的新應(yīng)用就是術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測。20世紀(jì)70年代神經(jīng)電生理學(xué)家Richard Brown博士[11]通過在脊柱側(cè)凸手術(shù)中記錄體感誘發(fā)電位的方法減少了脊髓的損傷。監(jiān)測聽覺腦干誘發(fā)反應(yīng)(ABRs)也是最早的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測應(yīng)用之一，用于單側(cè)面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)，最早由Grundy和Raudzens與20世紀(jì)80年代早期開始應(yīng)用[12-13]。20世紀(jì)80年代術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測被用于顱底腫瘤手術(shù)，并隨后應(yīng)用于其他研究。在這些手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測應(yīng)用的范圍包括顱腦運動神經(jīng)如第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)，特別是侵及海綿竇的腫瘤，也用于監(jiān)測第Ⅴ對腦神經(jīng)的運動部分。20世紀(jì)90年代隨著運動皮層磁刺激和電刺激技術(shù)及脊髓刺激技術(shù)的發(fā)展，監(jiān)測脊髓運動系統(tǒng)的方法得以提高。滿意的麻醉方法也使得刺激運動皮層激活運動系統(tǒng)的技術(shù)得以發(fā)展。當(dāng)前，我們正面臨著一個醫(yī)療新時代的到來，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測將越來越廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)外科各類手術(shù)治療中。

2 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的目的

術(shù)中進行神經(jīng)電生理監(jiān)測的目的：(1)幫助術(shù)者定位腦皮質(zhì)功能區(qū)及幫助鑒定不明確的組織；(2)為術(shù)者提供神經(jīng)電生理監(jiān)測的即時結(jié)果，幫助術(shù)者明確正在進行的操作是否會造成神經(jīng)損傷；(3)幫助術(shù)者鑒別神經(jīng)受損害的部位、節(jié)段，并檢查其是否還具有功能；(4)及時發(fā)現(xiàn)由于手術(shù)造成的神經(jīng)損傷，并迅速糾正損傷原因，避免造成永久性的神經(jīng)損傷；(5)及時發(fā)現(xiàn)患者在輸送的系統(tǒng)性變化；(6)在心理上給術(shù)者一個明確的手術(shù)安全感以及患者和家屬一種安全感。恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用術(shù)中監(jiān)測，記錄不同類型的神經(jīng)電位，使得術(shù)中持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)特定部位的功能成為可能，而且檢測到的功能變化幾乎沒有時間延遲。及早地監(jiān)測到這些功能變化可以減少醫(yī)源性術(shù)后功能缺損的風(fēng)險。這些方法也使得外科醫(yī)師有可能確定究竟是哪些操作步驟出現(xiàn)了問題，因此可以在損害沒有嚴(yán)重到產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能缺損時改變手術(shù)操作步驟。

3 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的內(nèi)容

3.1 腦電圖(EEG)

腦電圖檢查是將腦細(xì)胞的自發(fā)放電活動通過放大器放大并描記出來的一種客觀記錄大腦機能狀態(tài)的檢測方法。神經(jīng)外科術(shù)中進行腦電圖監(jiān)測，包括兩種方式：(1)將電極直接放置在硬膜外或腦皮層上記錄的腦電波稱之為皮層腦電圖(Electrocorticography)；(2)將電極埋在皮層或埋入腦的深部結(jié)構(gòu)(深部電極)如杏仁核、丘腦核團等處以記錄腦深部電活動，稱之為腦深部電圖。術(shù)中腦電圖可以幫助術(shù)者對病灶進行定位，為術(shù)者提供更加準(zhǔn)確的病灶及保護大腦半球皮層的最佳手術(shù)方案，降低術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 肌電圖(EMG)

肌電圖檢查時記錄神經(jīng)肌肉的生物電活動，藉以判定神經(jīng)肌肉所處的機能狀態(tài)。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)的保留率也在提高，但是面神經(jīng)輕癱或麻痹依然是手術(shù)重要的危險因素，也是術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)中監(jiān)測技術(shù)是面神經(jīng)保留率得到提高。術(shù)中通過對可疑組織進行刺激，觀察電生理變化，來判斷是否為神經(jīng)結(jié)構(gòu)，進而明確神經(jīng)的位置，避免醫(yī)源性損傷的產(chǎn)生。

3.3 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

腦干聽覺誘發(fā)電位也稱之為聽覺腦干反應(yīng)(ABR)，是來源于腦干及耳蝸神經(jīng)的聽覺傳導(dǎo)通路。正常人可記錄到Ⅰ-Ⅶ波，腦干聽覺誘發(fā)電位的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最容易辨認(rèn)，幾乎100%出現(xiàn)[14]。腦干聽覺誘發(fā)電位主要用于監(jiān)測聽覺通路的功能完整性，適宜監(jiān)測的手術(shù)有聽神經(jīng)瘤、微血管減壓術(shù)、迷路后前庭神經(jīng)切斷術(shù)、顱底和腦干手術(shù)、后顱窩的血管手術(shù)等。術(shù)中引起B(yǎng)AEP變化的可能原因包括(1)切斷聽神經(jīng)；(2)壓迫內(nèi)聽動脈；(3)牽拉聽神經(jīng)；(4)解剖、分離聽神經(jīng)；(5)腦干受壓、移位和缺血；(6)吸入性麻醉藥濃度過高；(7)血壓下降、缺氧；(8)技術(shù)性因素。

3.4 體感誘發(fā)電位(SEP)

體感誘發(fā)電位是指當(dāng)外周神經(jīng)受到刺激后沿其傳導(dǎo)通路所產(chǎn)生的電位變化。脊髓、腦干、幕上不同階段的感覺通路的傳入神經(jīng)元的突觸改變皆可影響體感誘發(fā)電位，導(dǎo)致潛伏期延長，波幅降低。因此，體感誘發(fā)電位不僅可以監(jiān)測特殊的感覺通路，而且對遠(yuǎn)處的神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變也非常敏感。通過電刺激由特定脊神經(jīng)節(jié)段和脊神經(jīng)根支配的皮膚特定區(qū)域(皮節(jié))產(chǎn)生SEP的方法隨后被應(yīng)用到臨床中，以監(jiān)測特定的脊髓節(jié)段和脊神經(jīng)背根的功能[15]。術(shù)中記錄SEP也被應(yīng)用于監(jiān)測周圍神經(jīng)的功能。使用SEP的術(shù)中監(jiān)測作為腦組織缺血的指標(biāo)在動脈瘤手術(shù)中有很大的價值，因為這類手術(shù)中大腦前循環(huán)可能受到干擾，通常使用從腕部正中神經(jīng)誘發(fā)的上肢SEP。記錄到的SEP中由主要軀體感覺皮層激發(fā)的組成部分(N20)通常被用作缺血的指標(biāo)[16]。

SEP特定峰值的幅度的改變是手術(shù)引起損傷的重要標(biāo)志，但同樣重要的指標(biāo)還有這些峰值的時延[17]。一些研究表明，SEP幅度的降低對于損傷的檢測比時延的改變更加敏感。Jones[18]的研究表明，如果下肢SEP的最早組分和第2組分的幅度下降超過40%，則可能會發(fā)生永久性的術(shù)后神經(jīng)功能缺失。60%的幅度下降伴隨著50%的術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

3.5 運動誘發(fā)電位(MEP)

研究發(fā)現(xiàn)對脊髓刺激誘發(fā)的神經(jīng)源性磁刺激運動誘發(fā)電位(MEPs)可在外周神經(jīng)被記錄到[19]。這種記錄電位包含有高振幅的運動成分，其潛伏期比低振幅的多相感覺電位的潛伏期短。這些相關(guān)的報道促進了這些反應(yīng)記錄在實用性方面的改進。通過對側(cè)運動通路陽性激活，采用經(jīng)顱多脈沖電刺激技術(shù)，運動性腦神經(jīng)的核團和神經(jīng)束被激活，運動誘發(fā)EMG反應(yīng)可被記錄。MEP在整個手術(shù)過程以及在神經(jīng)暴露之前都可以進行。MEP監(jiān)測的優(yōu)點[20-21]：(1)在神經(jīng)未暴露情況下MEP記錄可以進行；(2)MEP可提示占位病變的存在；(3)MEP是判斷預(yù)后的1個有用指標(biāo)。

4 麻醉與術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測

麻醉可以影響術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，所以熟悉麻醉的基本原則對于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測非常重要。術(shù)中應(yīng)該與麻醉醫(yī)師進行交流，從而獲得有關(guān)麻醉方法和術(shù)中麻醉方式是否改變以及如果改變會用何種藥物等信息。這樣更有利于術(shù)中進行神經(jīng)電生理監(jiān)測。

術(shù)中常用的麻醉藥物可以分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。這兩類藥物經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用，近年來全靜脈麻醉(TIVA)很受歡迎。在現(xiàn)代麻醉方式中吸入麻醉一般包括至少兩種麻醉藥物，例如氧化亞氮和吸入性麻醉藥，與純氧混合給予。吸入麻醉藥的相對強度通過MAC值來描述[22]。吸入麻醉藥如安氟醚、異氟醚等會增加體感誘發(fā)電位(SEP)的中樞傳導(dǎo)時間(CCT)，使單脈沖(經(jīng)顱磁刺激或電刺激)刺激運動皮層不能引出運動誘發(fā)電位[23]；甚至在低濃度情況下這些不利影響也會發(fā)生。一些靜脈麻醉藥幾乎一直與吸入麻醉藥同時應(yīng)用，但是近來TIVA越來越流行。其中1個原因是吸入麻醉藥包括氧化亞氮對經(jīng)顱電刺激運動皮層時的EMG反應(yīng)有影響[24]。在這方面靜脈麻醉藥的作用機制與吸入麻醉藥不同，表現(xiàn)出有利于監(jiān)測EMG和MEP的優(yōu)點。

與其他麻醉藥物可能抑制此類監(jiān)測反應(yīng)相比，氯胺酮是一個有價值的麻醉藥物。氯胺酮可以提高突觸功能而不是抑制突觸功能(可能通過NMDA受體)，它可以誘發(fā)癲癇患者的癲癇發(fā)作，對正常個體無此作用。有報道指出，氯胺酮可增加皮層體感誘發(fā)電位(SSEP)的幅度，加強脊髓刺激后的肌肉和脊髓的反應(yīng)并加強H反應(yīng)。氯胺酮對經(jīng)顱皮層刺激誘發(fā)的肌肉反應(yīng)影響最小[25]。因此，氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物已經(jīng)成為一些監(jiān)測肌肉反應(yīng)的TIVA技術(shù)的有益補充。氯胺酮可以導(dǎo)致術(shù)后幻覺并升高顱內(nèi)壓，這些不利因素限制了其在麻醉中的應(yīng)用。常用于全身麻醉誘導(dǎo)的苯巴比妥類藥物，在對誘發(fā)電位的影響方面與吸入麻醉藥相似。

使用肌肉松弛劑如用于氣管插管或手術(shù)中的羅庫溴銨或維庫溴銨也可以影響整個神經(jīng)肌肉接頭信號傳輸，因此可以減少神經(jīng)電位的幅度[26]。通過2個測試可用于評估肌肉松弛劑對神經(jīng)肌肉阻斷的程度：(1)是通過比較對周圍運動神經(jīng)的刺激獲得的，通過比較噴射的肌肉松弛劑前后復(fù)合肌肉動作電位的振幅；(2)第二，通過常用的TOF 系統(tǒng)在TOF系統(tǒng)以2 Hz的頻率提供超強電刺激的末梢神經(jīng)，可以記錄到MEP，然而當(dāng)給予肌肉松弛劑時MEP的生成降低。重要的是，那些術(shù)前有明顯運動無力的，不能生成的MEP，在使用肌松劑的情況下不能記錄到肌肉的反應(yīng)(EMG電位或機械反應(yīng))。氣管插管時肌松劑通常是必需的。當(dāng)需要術(shù)中記錄EMG時，適合的方法是在氣管插管時聯(lián)合應(yīng)用唬拍膽堿和3mg d-筒箭毒堿(箭毒)或短效非去極化肌松劑例如阿曲庫銨或維庫溴銨，這樣可以保證單次使用最小所需劑量的肌松劑進行氣管插管后30～45 min可進行肌肉電位的監(jiān)測[27]。

包括肌肉EMG在內(nèi)的術(shù)中監(jiān)測在復(fù)雜神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越普遍，因此對恰當(dāng)麻醉方案的要求越來越高。麻醉醫(yī)師與進行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的手術(shù)醫(yī)師密切合作，通?？梢越鉀Q這些問題。

5 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用

5.1 癲癇手術(shù)

癲癇手術(shù)中進行腦電圖監(jiān)測，包括兩種方式：(1)將電極直接放置在硬膜外或腦皮層上；(2)將電極埋在皮層或埋入腦的深部結(jié)構(gòu)(深部電極)如杏仁核、丘腦核團等處以記錄腦深部電活動。

深部電極是一種纖細(xì)的電纜，其末端沿長軸分布有圓柱形的導(dǎo)電接觸面，可植入腦實質(zhì)內(nèi)部，用于懷疑有深部致癲灶的患者，深部電極植入的感染風(fēng)險為1%～4%[28]，發(fā)生腦出現(xiàn)的風(fēng)險為1%～3%[29]，雙側(cè)海馬內(nèi)電極植入術(shù)后有可能出現(xiàn)語言的記憶功能下降[30]。所以，臨床上常用的是腦皮層電極，腦皮層電極可用于腦表面功能區(qū)的定位，確定癲癇發(fā)作在皮層的起始區(qū)域。這些電極為精細(xì)的鉑金或不銹鋼盤片，鑲嵌在菲薄的條形或片狀塑料表面，術(shù)中使其與腦實質(zhì)密切接觸。皮層電極監(jiān)測的不足之處是其能夠分析的皮層區(qū)域較為局限，且皮層電極可能使其下方腦皮層的癲癇性電活動增強或減低；術(shù)中可直接記錄到發(fā)作間期的癲癇樣活動(皮層腦電圖)，這種皮層腦電圖監(jiān)測是術(shù)中確定致癲癇灶必不可少的手段，確定致癲癇灶后撤除電極，行局部腦皮質(zhì)切除之后，再次利用皮層電極確定該部位有無殘留的癲癇樣電活動。癲癇手術(shù)中行腦電圖監(jiān)測，可以幫助術(shù)者對病灶進行定位，為術(shù)者提供更加準(zhǔn)確的病灶及保護大腦半球皮層的最佳手術(shù)方案，降低術(shù)后并發(fā)癥。

5.2 后顱窩手術(shù)

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在后顱窩手術(shù)特別是聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的廣泛應(yīng)用取得了良好的效果。在切除聽神經(jīng)瘤的手術(shù)中使用術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測目前被認(rèn)為是正規(guī)的手術(shù)輔助措施。因此，NIH共識發(fā)布會議[31]制訂的“共識”:在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中使用神經(jīng)電生理實時監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)達成共識，即監(jiān)測可以改善手術(shù)治療的預(yù)后，包括保留面神經(jīng)功能以及使用術(shù)中聽覺腦干誘發(fā)電位(BAEP)監(jiān)測而實現(xiàn)的聽力保護。新的監(jiān)測聽神經(jīng)功能的技術(shù)可以給術(shù)者提供更快速的反饋，從而增強了其有效性。

5.2.1 聽神經(jīng)監(jiān)測

20世紀(jì)70年代最早提出術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測聽力功能，80年代開始用于CPA區(qū)手術(shù)時聽力保留[32]。術(shù)中監(jiān)測聽神經(jīng)功能能夠及時判斷聽神經(jīng)的走行，從而避免其損傷以及避免由此導(dǎo)致的聽力喪失。運用近乎實時的神經(jīng)電生理技術(shù)可以及早發(fā)現(xiàn)損傷，提醒手術(shù)者及時改變顯微手術(shù)策略，終止對神經(jīng)的破壞，使電波恢復(fù)正常，聽力功能得以保留。腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)以其高敏感性、可靠性在術(shù)中聽神經(jīng)功能神經(jīng)電生理監(jiān)測運用最廣泛。BAEP的缺點是需要30 s～4 min監(jiān)測反映電波的穩(wěn)定變化，在這個潛伏期內(nèi)發(fā)生的聽神經(jīng)損傷則難以被術(shù)者發(fā)現(xiàn)并避免[33]。聽神經(jīng)直接操作、小腦回縮、內(nèi)聽道鉆孔都會使BAEP產(chǎn)生變化，并且最終影響術(shù)后聽力功能。術(shù)中BAEP監(jiān)測可記錄到3種變化：潛伏期延長、波幅下降和波消失。潛伏期延長和波幅下降是波消失的前驅(qū)改變。

對于何時需要引起警惕，仍存在爭議。以下是幾個電生理小組的幾種經(jīng)驗性觀點[34]：①潛伏期延長0.3 ms或波幅下降50%；②Ⅴ波潛伏期延長0.5 ms；③Ⅴ波潛伏期以0.07 ms/min延長或絕對值>1.5 ms；④Ⅴ波潛伏期延長1.0 ms，同時波幅下降50%。

目前使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)是Ⅴ波潛伏期延長1.0 ms，同時波幅下降50%[35]。但是行CPA區(qū)腫瘤手術(shù)時，當(dāng)Ⅴ波潛伏期延長低于1.0 ms，伴或不伴波幅下降<50%時，也能發(fā)生聽力損害。說明此標(biāo)準(zhǔn)用于這組患者的“報警”作用過于寬松。相反，CPA區(qū)非腫瘤性疾病如神經(jīng)血管受壓(三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣)，則過于嚴(yán)格。因為這類患者并沒有出現(xiàn)Ⅴ波潛伏期延長1.0 ms、波幅下降50%，甚至是Ⅴ波消失。

因此，選擇何種標(biāo)準(zhǔn)取決于疾病類型。對于CPA區(qū)腫瘤，則應(yīng)采用較嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。采用的是潛伏期延長超過0.3 ms或波幅下降超過50%。

Matthies和Samii報道，暫時性或永久性Ⅰ、Ⅲ或Ⅴ波消失，提示耳聾的危險性[36]。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波消失，耳聾的危險性分別為65%、65%、78%。無論這3個波的消失是否同時發(fā)生，永久性Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波消失或B5型術(shù)后耳聾的概率為96%[37]。Ⅲ波消失是預(yù)測術(shù)后聽力喪失最敏感的征象，Ⅴ波的消失則最具可靠性。也有學(xué)者側(cè)重于觀察Ⅰ波、Ⅴ波單獨或聯(lián)合消失的相關(guān)性對聽力保留的價值。

CPA區(qū)腫瘤切除術(shù)中BAEP穩(wěn)定性提示較高的聽力保留率，同時術(shù)前分型為B1和B2者聽力保留率更高(達80%)。但是，B4和B5型聽力保留的機會則明顯下降(分別為12%、17%)。

所有B1-B4的患者均采用術(shù)中BAEP監(jiān)測。當(dāng)BAEP的變化提示手術(shù)操作會影響術(shù)后聽力時術(shù)者將及時進行調(diào)整。

5.2.2 面神經(jīng)監(jiān)測

隨著手術(shù)技術(shù)的進步，聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)的保留率也在提高，但是面神經(jīng)輕癱或麻痹依然是手術(shù)重要的危險因素，也是術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)中監(jiān)測技術(shù)是面神經(jīng)保留率得到提高。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中檢測僅僅加快了神經(jīng)分離速度，使手術(shù)時間縮短。處理復(fù)雜的顱底病變時可以有多種監(jiān)測技術(shù)：直接電刺激、連續(xù)肌電圖以及面神經(jīng)動作誘發(fā)電位(fMEP)均可用于CPA區(qū)手術(shù)。

直接電刺激使用單電極刺激探針，針式記錄電極置于一側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌真皮下。電刺激可以直接確定腫瘤表面的面神經(jīng)，在保持扁平纖維束的完整性下分離面神經(jīng)。此外，還可間斷給予刺激，提醒手術(shù)者刺激點遠(yuǎn)端的完整。聯(lián)合分別在腦干、內(nèi)聽道刺激后記錄到的面肌動作電位，則可以達到面神經(jīng)功能保留。最小刺激0.05 mA或更小，使波幅電位改變240 μV或更大，可預(yù)測85%的患者術(shù)后1年面神經(jīng)功能為Ⅰ～Ⅱ。此技術(shù)不足之處就是其間斷性以及對腦干大型腫瘤面神經(jīng)定位困難。

連續(xù)肌電圖比單獨使用直接電刺激能夠更有效地提高顱底手術(shù)時面神經(jīng)的保留率。通過EMG的5種典型波形可以記錄到自發(fā)面神經(jīng)活動：波峰、脈沖串，A、B和C段。A段為持續(xù)周期性EMG，其特征為大聲說話產(chǎn)生高頻聲后呈現(xiàn)正弦波。臨近面神經(jīng)、腦干處腫瘤分離、或內(nèi)聽道減壓時可以出現(xiàn)A段。A段預(yù)測術(shù)后面神經(jīng)功能敏感性為86%、特異性為89%。

在顱底手術(shù)時為了評價面神經(jīng)功能完整性，有學(xué)者[38]利用術(shù)中fMEP進行監(jiān)測。經(jīng)顱給予刺激，在手術(shù)對側(cè)用EMG中相同的電極進行記錄，結(jié)果顯示88%的聽神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)功能得到較滿意保留。fMEP可以根據(jù)術(shù)者的要求在手術(shù)全程進行，也可在EMG所記錄到神經(jīng)元放電或面神經(jīng)廣泛切除后進行監(jiān)測。

目前有研究者正對fMEP的功能進行研究，以進一步證實其在顱底手術(shù)中的應(yīng)用價值。正如對耳蝸神經(jīng)監(jiān)測一樣，如果監(jiān)測到的面神經(jīng)變化提示術(shù)后面神經(jīng)功能會惡化，則需要對手術(shù)操作進行調(diào)整甚至終止。

5.3 顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)

術(shù)中EEG、SEP、BAEP以及MEP監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)在動脈瘤手術(shù)過程中因血管的誤夾或是栓塞造成的缺血神經(jīng)功能障礙。Symon及其同事[39]在人體中進行的試驗證明在動脈瘤手術(shù)中從夾閉動脈到N20峰值消失所需要的時間與發(fā)生永久性神經(jīng)功能缺失的風(fēng)險之間存在一定的關(guān)系。在夾閉大腦中動脈(MCA)的1個分支后SEP消失所需要的時間被證明對于手術(shù)預(yù)后十分重要。所需時間越短，則發(fā)生永久性缺失的風(fēng)險越高。如果所需時間短于2 min，則發(fā)生永久性缺失的風(fēng)險非常高。SEP消失所需時間越長，則表明血管夾閉引起的缺血程度越輕。當(dāng)使用SEP作為缺血的指標(biāo)時需要注意存在影響CCT的其他因素如麻醉水平、腦組織牽拉、低體溫和低血壓。如果腦組織牽拉僅影響一側(cè)大腦，則可在不受影響的一側(cè)記錄SEP，而低血壓、低體溫和麻醉對兩側(cè)的影響是對等的，這就需要同時記錄兩側(cè)SEP的原因。在動脈瘤手術(shù)中通常要降低血液溫度，這可能會影響SEP，需要監(jiān)測小組密切觀察。夾閉前交通動脈有時可影響兩側(cè)大腦半球供血，因此在分別刺激兩側(cè)正中神經(jīng)獲得的SEP中均會發(fā)生改變。某些監(jiān)測設(shè)備可以實現(xiàn)輪替刺激兩側(cè)正中神經(jīng)，并將記錄到的電位分列于2個獨立的通道中。這種系統(tǒng)對于使用SEP進行腦缺血監(jiān)測較為理想。

5.4 脊髓手術(shù)

目前經(jīng)顱電刺激已常規(guī)用于脊髓手術(shù)的監(jiān)測如脊髓外傷和脊髓畸形矯正術(shù)(如脊柱側(cè)彎)等。從脊髓上可記錄到D波，由低于手術(shù)部位平面的脊神經(jīng)前根支配的肌肉產(chǎn)生EMG。EMG電位通常記錄的是肢體遠(yuǎn)端肌肉如手和腳的電位，這個電位取決于脊髓手術(shù)的位置。手術(shù)過程中至少保留術(shù)前D波波幅的50%，這個原則很重要。但是EMG電位的喪失也并不像以往我們認(rèn)為的那么嚴(yán)重，它不是終止手術(shù)或改變術(shù)式的理由。

Katayama等[40]利用放置在脊髓的電極記錄脊髓電位，觀察電刺激大腦皮質(zhì)表面時脊髓的反應(yīng)以識別運動皮質(zhì)。實驗中記錄電極放置于脊神經(jīng)背根的硬膜外處，當(dāng)用刺激電極刺激皮質(zhì)表面時記錄運動傳導(dǎo)通路的誘發(fā)電位。來自脊髓的D波被看作是運動皮質(zhì)興奮的標(biāo)志，且有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生D波的反應(yīng)不受外科麻醉或肌松藥的影響。

放置椎弓根螺釘意味著存在損傷脊神經(jīng)根的風(fēng)險。因此，插人椎弓根螺釘時必須注意螺釘尖端的位置。如果沒有監(jiān)測，由放置椎弓根螺釘引起的神經(jīng)功能障礙發(fā)生率很高。在術(shù)中運用電生理監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測椎弓根螺釘遠(yuǎn)端放置的方法有2種。一種方法是記錄由存在損傷風(fēng)險的脊神經(jīng)根所支配肌肉產(chǎn)生的EMG電位，并且電刺激也可用于椎弓根螺釘(引起電傳導(dǎo))；另一種方法是監(jiān)測自發(fā)的運動神經(jīng)活動。

6 結(jié)束語

隨著神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測在神經(jīng)外科中的應(yīng)用越來越廣泛，通過術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，及早地監(jiān)測到這些功能變化，有效地減少醫(yī)源性術(shù)后功能缺損的風(fēng)險。這些方法也使得外科醫(yī)師有可能確定究竟是哪些操作步驟出現(xiàn)了問題，因此可以在損害沒有嚴(yán)重到產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能缺損時改變手術(shù)操作步驟。通過術(shù)中多種神經(jīng)電生理監(jiān)測的聯(lián)合應(yīng)用，患者術(shù)后生活質(zhì)量有了很大的提高，為神經(jīng)外科的更進一步發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。