臺衛(wèi)平,張能維,朱斌,高宏,陳煒,劉紅,王滄海,宿慧,劉揆亮,吳靜*
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院:1消化內(nèi)科,2普外一科,3普外二科,4重癥監(jiān)護(hù)室,北京 100038)
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床常見急病之一,20%~30%的AP患者臨床過程兇險,可以進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancrea-titis, SAP),總體病死率高達(dá)5%~10%[1,2]。隨著人口老齡化的到來,老年AP發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢,且老年AP的臨床表現(xiàn)及診治具有一定特殊性。本研究收集2014年1月至2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的老年AP患者臨床資料,并對其臨床特點(diǎn)和治療效果進(jìn)行回顧性分析。
1.1研究對象
收集2014年1月至2016年12月期間我院收治的AP患者315例,按年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)。老年組102例,男性61例,女性41例,年齡(68.8±6.9)歲;非老年組213例,男性111例,女性102例,年齡(46.7±4.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整;排除標(biāo)準(zhǔn):伴有慢性胰腺炎病史。
1.2方法
1.2.1 AP診斷 所有患者均按《中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)》AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],符合3項特征中的2項,診斷為AP:(1)急性突發(fā)、持續(xù)劇烈的上腹部疼痛;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶活性>3倍正常上限值;(3)增強(qiáng)CT/核磁共振成像或腹部超聲有AP影像學(xué)改變。按照2012年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)[4]將AP分為輕度急性胰腺炎(mild acutepancreatitis, MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP),SAP定義為存在持續(xù)性器官功能衰竭,即器官功能衰竭>48 h。
1.2.2 臨床資料 收集兩組患者基本資料、病因和臨床表現(xiàn)(腹痛、嘔吐、發(fā)熱及黃疸)、治療后患者住院時間和死亡率。局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等;全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)和腹內(nèi)高壓/腹腔室隔綜合征(intra-abdominal hypertension/abdominal compartment syndrome, IAH/ACS)。局部并發(fā)癥采用腹部超聲、CT/磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)或胸片等檢查,全身并發(fā)癥中器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)[5],任何器官評分≥2分即定義存在器官功能衰竭。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理
基線資料顯示,兩組患者局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥以及重癥急性胰腺炎的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表1)。
2.1兩組患者病因?qū)W分析
兩組患者首要病因均為膽道疾病,其次為高脂血癥、酒精性及腫瘤。老年組膽源性比例顯著升高,高脂血性比例顯著降低,酒精性顯著降低,腫瘤性顯著升高,與非老年組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組其他病因比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表2)。
表1 兩組基線資料比較
SIRS: systemic inflammatory response syndrome; MODS: multiple organ dysfunction syndrome; IAH/ACS: intra-abdominal hypertension/abdominal compartment syndrome; SAP: severe acute pancreatitis
表2老年組與非老年組病因?qū)W比較
Table 2 Comparison of leading causes of acute pancreatitis between elderly and non-elderly groups [n(%)]
ItemElderlygroup(n=102)Non?elderlygroup(n=213)PvalueBiliarytractdisease72(70.6)106(49.8) <0.05Hyperlipidemia12(11.8)43(20.2)<0.05Alcoholiccause7(6.9)41(19.2)<0.05Tumor5(4.9)0(0.0)<0.05Other6(5.9)13(6.1) >0.05
2.2兩組患者臨床表現(xiàn)比較
兩組患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、嘔吐、發(fā)熱和黃疸。老年組出現(xiàn)腹痛比例顯著低于非老年組(P<0.05),出現(xiàn)黃疸比例顯著高于非老年組(P<0.05);兩組嘔吐和發(fā)熱比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表3)。
2.3兩組AP患者療效分析
患者入院后給予禁食及胃腸減壓,液體復(fù)蘇,質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌,醋酸奧曲肽類藥物抑制胰酶活性,抗生素抗感染,抗生素的使用采取“降階梯”治療策略,監(jiān)測血常規(guī)、生化等治療。出現(xiàn)急性腎功能衰竭患者則給予連續(xù)腎臟替代療法,出現(xiàn)呼吸衰竭患者給予機(jī)械通氣等治療。老年組患者出現(xiàn)SAP 30例(29.2%),8例死亡(7.9%);非老年組出現(xiàn)SAP 52例(24.4%),3例死亡(1.4%)。兩組患者死亡率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)后老年組住院時間為(12.9±5.6)d,非老年組住院時間為(11.7±4.6)d,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
隨著整個社會人口的老齡化進(jìn)展,老年AP發(fā)病率呈上升趨勢。本研究老年組AP患者病因?qū)W以膽源性為主,比例達(dá)70.6%,明顯高于非老年組,這可能由于老年人膽道蠕動減慢,膽汁淤積,膽汁粘稠度增高,導(dǎo)致膽汁沉積,進(jìn)而堵塞胰管,誘發(fā)胰腺炎[1,5]。老年組高脂血癥比例顯著低于非老年組,其原因可能在于老年組患者更加注意生活以及飲食方式,較少長期食用富含高脂肪或高膽固醇的食品。老年組酒精性AP明顯少于非老年組,這與老年組患者平時較非老年組飲酒明顯較少相關(guān)。腫瘤性也是老年AP常見的病因?qū)W之一,這與當(dāng)前老年人腫瘤發(fā)病率升高有一定關(guān)系,胰腺腫瘤和壺腹周圍癌的發(fā)生容易導(dǎo)致胰管堵塞,胰酶激活,繼而誘發(fā)胰腺炎[6],這與本研究結(jié)論一致。
AP臨床表現(xiàn)以腹痛為主,伴隨發(fā)熱、惡心及嘔吐等癥狀。本研究發(fā)現(xiàn),與非老年AP患者比較,老年AP患者腹痛發(fā)生率較低(P<0.05),這可能與老年患者疼痛閾值高、敏感性低、生理功能減退、癥狀僅表現(xiàn)為隱痛或無腹痛有關(guān),進(jìn)而容易漏診[6],因此,對老年患者臨床疑診為AP時,應(yīng)行進(jìn)一步實(shí)驗室檢查及影像學(xué)檢查,以便盡快明確診斷及改善預(yù)后。目前影像學(xué)檢查主要包括B超檢查和CT掃描,CT掃描(尤其增強(qiáng)CT)不但可顯示胰腺實(shí)質(zhì)水腫及周圍滲出,還可顯示液體積聚、出血、壞死等,在臨床中應(yīng)該積極使用[7,8]。另外,老年組AP黃疸比例較非老年組高,其原因可能與老年組AP的膽源性病因比例較高有關(guān)。因此,本研究所有患者均在入院前或者入院24 h之內(nèi)通過CT檢查來明確診斷,如患者合并腎功能不全則不宜行增強(qiáng)CT檢查。
老年AP患者,由于自身合并較多基礎(chǔ)疾病,如高血壓、冠心病、糖尿病或腦血管疾病等,除了使AP病情進(jìn)一步惡化外,還可使原有基礎(chǔ)疾病加重,故老年AP患者病死率較高[1,2],本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。多數(shù)AP患者表現(xiàn)為輕度或中度,但有研究認(rèn)為AP患者更容易呈現(xiàn)重癥傾向,有更高的死亡率[7,8]。隨著對疾病認(rèn)識加深,早期積極干預(yù)可能阻斷了炎癥反應(yīng)的進(jìn)程,將并發(fā)癥阻止在局部,若患者未得到及時有效的治療,則可能發(fā)生全身并發(fā)癥,并導(dǎo)致患者死亡[7]。本研究患者主要局部并發(fā)癥為急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等,老年組較非老年組無顯著性差異,這與之前報道相符合[9-13]。其中假性囊腫形成的患者,在AP急性反應(yīng)期一般不需要干預(yù)治療,可待6~8周之后復(fù)查相關(guān)影像學(xué)資料及觀察有無消化道梗阻癥狀等來決定是否積極處理[14],本研究所有患者假性囊腫在6~8 周之內(nèi)因無消化道梗阻等均未給予外科治療。有研究表明,在老年AP患者中腸道菌群移位是老年AP患者進(jìn)展為MODS的重要原因,而MODS被視為老年AP死亡率高的最重要因素。本研究顯示,老年組死亡率顯著高于非老年組(P<0.05),但也有研究報道老年組與非老年組的死亡率沒有差異[15],但是該研究的病例數(shù)偏少(老年組42例,非老年組48例),可能存在一定的局限性。本研究所有患者全身并發(fā)癥為SIRS、MODS、IAH/ACS,其發(fā)生率在老年組與非老年組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能與本研究屬于單中心回顧性研究、樣本量有限及單中心分析造成的偏倚有關(guān),將來根據(jù)這個結(jié)果可以設(shè)計前瞻性對照性的研究,結(jié)論可更有說服力。
表3 老年組與非老年組臨床表現(xiàn)比較
綜上所述,老年AP是一種老年較為常見疾病,病情復(fù)雜兇險,死亡率高,臨床應(yīng)早期給予明確的診斷和及時有效的治療,其病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等都同非老年患者存在差異,尤其應(yīng)該警惕膽源性以及腫瘤的發(fā)生,以期進(jìn)一步改善臨床預(yù)后。
[1] 吳鵬飛, 苗毅, 李強(qiáng), 等. 老年急性胰腺炎臨床特點(diǎn)和治療分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(4): 243-246. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.057.
Wu PF, Miao Y, Li Q,etal. Clinical features and treatment of acute pancreatitis in elderly patients[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2015, 14(4): 243-246. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.057.
[2] van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL,etal. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome[J]. Gastroenterology, 2011, 141(4): 1254-1263. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.06.073.
[3] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組, 《中華胰腺病雜志》編輯委員會, 《中華消化雜志》編輯委員會. 中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J]. 中華胰腺病雜志, 2013, 13(2): 217-222. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.001.
Pancreatic Diseases Group of Chinese Society of Gastroenterology, the Editorial Board of “Chinese Journal of Pancreatic Disease”, the Editorial Committee of “Chinese Journal of Digestive Diseases”. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis (2013, Shanghai)[J]. Chin J Pancreatol, 2013, 13(2): 217-222. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.001.
[4] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C,etal. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut, 2013, 62(1): 102-111. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779.
[5] Wang S, Feng X, Li S,etal. The ability of current scoring systems in differentiating transient and persistent organ failure in patients with acute pancreatitis[J]. J Crit Care, 2014, 29(4): 693. DOI: 10.1016/j.jcrc.2014.01.011.
[6] 王蓓蓓, 廖山嬰, 聶勝利, 等. 老年急性胰腺炎患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2017, 20(7): 800-803. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.008.
Wang BB, Liao SY, Nie SL,etal. Clinical features and outcome of acute pancreatitis in elderly patients[J]. Chin Gen Pract, 2017, 20(7): 800-803. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.008.
[7] Lankisch PG, Apte M, Banks PA. Acute pancreatitis[J]. Lancet, 2015, 386(9988): 85-96. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60649-8.
[8] Pocard M, Soyer P. CT of acute pancreatitis: a matter of time[J]. Diagn Interv Imaging, 2015, 96(2): 129-131. DOI: 10.1016/j.diii.2015.01.001.
[9] de-Madaria E. Fluid therapy in acute pancreatitis[J]. Gastroenterol Hepatol, 2013, 36(10): 631-640. DOI: 10.1016/j.gastrohep.2013.01.006.
[10] Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2013, 13(Suppl 2): e1-e15. DOI: 10.1016/j.pan.2013.07.063.
[11] Pavlidis P, Crichton S, Lemmich Smith J,etal. Improved outcome of severe acute pancreatitis in the intensive care unit[J]. Crit Care Res Pract, 2013, 2013(6): 897107. DOI: 10.1155/2013/897107.
[12] Tenner S, Baillie J, DeWitt J,etal. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(9): 1400-1415, 1416. DOI: 10.1038/ajg.2013.218.
[13] Wu BU, Banks PA. Clinical management of patients with acute pancreatitis[J]. Gastroenterology, 2013, 144(6): 1272-1281. DOI: 10.1053/j.gastro.2013.01.075.
[14] 路琴, 付萬發(fā). 老年急性胰腺炎160例患者預(yù)后及其危險因素分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2013, 12(1): 60-62. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00016.
Lu Q, Fu WF. Analysis of prognosis and risk factors in 160 elderly patients with acute pancreatitis[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2013, 12(1): 60-62. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00016.
[15] Losurdo G, Iannone A, Principi M,etal. Acute pancreatitis in elderly patients: a retrospective evaluation at hospital admission[J]. Eur J Intern Med, 2016, 30(5): 88-93. DOI: 10.1016/j.ejim.2016.01.011.