臺衛(wèi)平，張能維，朱斌，高宏，陳煒，劉紅，王滄海，宿慧，劉揆亮，吳靜*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院：1消化內(nèi)科,2普外一科,3普外二科,4重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100038)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床常見急病之一，20%～30%的AP患者臨床過程兇險，可以進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancrea-titis, SAP)，總體病死率高達(dá)5%～10%[1,2]。隨著人口老齡化的到來，老年AP發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，且老年AP的臨床表現(xiàn)及診治具有一定特殊性。本研究收集2014年1月至2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的老年AP患者臨床資料，并對其臨床特點(diǎn)和治療效果進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1研究對象

收集2014年1月至2016年12月期間我院收治的AP患者315例，按年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)。老年組102例，男性61例，女性41例，年齡(68.8±6.9)歲；非老年組213例，男性111例，女性102例，年齡(46.7±4.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有慢性胰腺炎病史。

1.2方法

1.2.1 AP診斷 所有患者均按《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合3項特征中的2項，診斷為AP：(1)急性突發(fā)、持續(xù)劇烈的上腹部疼痛；(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶活性>3倍正常上限值；(3)增強(qiáng)CT/核磁共振成像或腹部超聲有AP影像學(xué)改變。按照2012年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)[4]將AP分為輕度急性胰腺炎(mild acutepancreatitis, MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)，SAP定義為存在持續(xù)性器官功能衰竭，即器官功能衰竭>48 h。

1.2.2 臨床資料 收集兩組患者基本資料、病因和臨床表現(xiàn)(腹痛、嘔吐、發(fā)熱及黃疸)、治療后患者住院時間和死亡率。局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等；全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)和腹內(nèi)高壓/腹腔室隔綜合征(intra-abdominal hypertension/abdominal compartment syndrome, IAH/ACS)。局部并發(fā)癥采用腹部超聲、CT/磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)或胸片等檢查，全身并發(fā)癥中器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)[5]，任何器官評分≥2分即定義存在器官功能衰竭。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

基線資料顯示，兩組患者局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥以及重癥急性胰腺炎的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.1兩組患者病因?qū)W分析

兩組患者首要病因均為膽道疾病，其次為高脂血癥、酒精性及腫瘤。老年組膽源性比例顯著升高，高脂血性比例顯著降低，酒精性顯著降低，腫瘤性顯著升高，與非老年組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表1 兩組基線資料比較

SIRS: systemic inflammatory response syndrome; MODS: multiple organ dysfunction syndrome; IAH/ACS: intra-abdominal hypertension/abdominal compartment syndrome; SAP: severe acute pancreatitis

表2老年組與非老年組病因?qū)W比較

Table 2 Comparison of leading causes of acute pancreatitis between elderly and non-elderly groups [n(%)]

ItemElderlygroup(n=102)Non?elderlygroup(n=213)PvalueBiliarytractdisease72(70．6)106(49．8) <0．05Hyperlipidemia12(11．8)43(20．2)<0．05Alcoholiccause7(6．9)41(19．2)<0．05Tumor5(4．9)0(0．0)<0．05Other6(5．9)13(6．1) >0．05

2.2兩組患者臨床表現(xiàn)比較

兩組患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、嘔吐、發(fā)熱和黃疸。老年組出現(xiàn)腹痛比例顯著低于非老年組(P<0.05)，出現(xiàn)黃疸比例顯著高于非老年組(P<0.05)；兩組嘔吐和發(fā)熱比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

2.3兩組AP患者療效分析

患者入院后給予禁食及胃腸減壓，液體復(fù)蘇，質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，醋酸奧曲肽類藥物抑制胰酶活性，抗生素抗感染，抗生素的使用采取“降階梯”治療策略，監(jiān)測血常規(guī)、生化等治療。出現(xiàn)急性腎功能衰竭患者則給予連續(xù)腎臟替代療法，出現(xiàn)呼吸衰竭患者給予機(jī)械通氣等治療。老年組患者出現(xiàn)SAP 30例(29.2%)，8例死亡(7.9%)；非老年組出現(xiàn)SAP 52例(24.4%)，3例死亡(1.4%)。兩組患者死亡率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)后老年組住院時間為(12.9±5.6)d，非老年組住院時間為(11.7±4.6)d，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著整個社會人口的老齡化進(jìn)展，老年AP發(fā)病率呈上升趨勢。本研究老年組AP患者病因?qū)W以膽源性為主，比例達(dá)70.6%，明顯高于非老年組，這可能由于老年人膽道蠕動減慢，膽汁淤積，膽汁粘稠度增高，導(dǎo)致膽汁沉積，進(jìn)而堵塞胰管，誘發(fā)胰腺炎[1,5]。老年組高脂血癥比例顯著低于非老年組，其原因可能在于老年組患者更加注意生活以及飲食方式，較少長期食用富含高脂肪或高膽固醇的食品。老年組酒精性AP明顯少于非老年組，這與老年組患者平時較非老年組飲酒明顯較少相關(guān)。腫瘤性也是老年AP常見的病因?qū)W之一，這與當(dāng)前老年人腫瘤發(fā)病率升高有一定關(guān)系，胰腺腫瘤和壺腹周圍癌的發(fā)生容易導(dǎo)致胰管堵塞，胰酶激活，繼而誘發(fā)胰腺炎[6]，這與本研究結(jié)論一致。

AP臨床表現(xiàn)以腹痛為主，伴隨發(fā)熱、惡心及嘔吐等癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，與非老年AP患者比較，老年AP患者腹痛發(fā)生率較低(P<0.05)，這可能與老年患者疼痛閾值高、敏感性低、生理功能減退、癥狀僅表現(xiàn)為隱痛或無腹痛有關(guān)，進(jìn)而容易漏診[6]，因此，對老年患者臨床疑診為AP時，應(yīng)行進(jìn)一步實(shí)驗室檢查及影像學(xué)檢查，以便盡快明確診斷及改善預(yù)后。目前影像學(xué)檢查主要包括B超檢查和CT掃描，CT掃描(尤其增強(qiáng)CT)不但可顯示胰腺實(shí)質(zhì)水腫及周圍滲出，還可顯示液體積聚、出血、壞死等，在臨床中應(yīng)該積極使用[7,8]。另外，老年組AP黃疸比例較非老年組高，其原因可能與老年組AP的膽源性病因比例較高有關(guān)。因此，本研究所有患者均在入院前或者入院24 h之內(nèi)通過CT檢查來明確診斷，如患者合并腎功能不全則不宜行增強(qiáng)CT檢查。

老年AP患者，由于自身合并較多基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病或腦血管疾病等，除了使AP病情進(jìn)一步惡化外，還可使原有基礎(chǔ)疾病加重，故老年AP患者病死率較高[1,2]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。多數(shù)AP患者表現(xiàn)為輕度或中度，但有研究認(rèn)為AP患者更容易呈現(xiàn)重癥傾向，有更高的死亡率[7,8]。隨著對疾病認(rèn)識加深，早期積極干預(yù)可能阻斷了炎癥反應(yīng)的進(jìn)程，將并發(fā)癥阻止在局部，若患者未得到及時有效的治療，則可能發(fā)生全身并發(fā)癥，并導(dǎo)致患者死亡[7]。本研究患者主要局部并發(fā)癥為急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等，老年組較非老年組無顯著性差異，這與之前報道相符合[9-13]。其中假性囊腫形成的患者，在AP急性反應(yīng)期一般不需要干預(yù)治療，可待6～8周之后復(fù)查相關(guān)影像學(xué)資料及觀察有無消化道梗阻癥狀等來決定是否積極處理[14]，本研究所有患者假性囊腫在6～8 周之內(nèi)因無消化道梗阻等均未給予外科治療。有研究表明，在老年AP患者中腸道菌群移位是老年AP患者進(jìn)展為MODS的重要原因，而MODS被視為老年AP死亡率高的最重要因素。本研究顯示，老年組死亡率顯著高于非老年組(P<0.05)，但也有研究報道老年組與非老年組的死亡率沒有差異[15]，但是該研究的病例數(shù)偏少(老年組42例，非老年組48例),可能存在一定的局限性。本研究所有患者全身并發(fā)癥為SIRS、MODS、IAH/ACS，其發(fā)生率在老年組與非老年組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究屬于單中心回顧性研究、樣本量有限及單中心分析造成的偏倚有關(guān)，將來根據(jù)這個結(jié)果可以設(shè)計前瞻性對照性的研究，結(jié)論可更有說服力。

表3 老年組與非老年組臨床表現(xiàn)比較

綜上所述，老年AP是一種老年較為常見疾病，病情復(fù)雜兇險，死亡率高，臨床應(yīng)早期給予明確的診斷和及時有效的治療，其病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等都同非老年患者存在差異，尤其應(yīng)該警惕膽源性以及腫瘤的發(fā)生，以期進(jìn)一步改善臨床預(yù)后。

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