張運(yùn)君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民醫(yī)院急救中心，海口 570311)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，而老年患者由于基礎(chǔ)狀態(tài)差而病情進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率較高[1]。近年來的研究表明，降鈣素原(procalcitonin，PCT)對(duì)膿毒癥的診斷有較好的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度[2]；C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是反映機(jī)體組織損傷和感染的有效指標(biāo)[3]；動(dòng)脈血乳酸水平是預(yù)測(cè)炎癥感染和感染性休克的重要指標(biāo)[4]。盡管對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制和診斷方法有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，但目前對(duì)于老年膿毒癥預(yù)后評(píng)估的生物學(xué)標(biāo)志物尚未明確。本研究通過檢測(cè)老年膿毒癥患者血清PCT、CRP及乳酸水平變化，分析其與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分的相關(guān)性，并比較各指標(biāo)對(duì)老年膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，旨在為老年膿毒癥的診療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入2012年1月至2016年12月海南省人民醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)收治的老年膿毒癥患者186例，其中男107例，女79例，年齡65～87(74.9±9.8)歲。膿毒血癥的診斷參照2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲；長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑；存在血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療；伴有嚴(yán)重肝臟、腎臟、肺部疾病及惡性腫瘤；病歷資料不完整、不能配合本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1 分組方法 將186例膿毒血癥患者根據(jù)隨訪28 d的生存情況分為存活組和死亡組。其中存活組110例，男62例，女48例，年齡(74.6±9.7)歲；死亡組76例，男45例，女31例，年齡(75.3±9.8)歲。記錄所有患者入院時(shí)的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ, APACHE Ⅱ)、序貫性器官功能衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment, SOFA)評(píng)分、感染部位等基本資料。

1.2.2 血液檢測(cè) 分別于確診第1、3、7天檢測(cè)患者血清PCT、CRP及動(dòng)脈血乳酸水平變化。使用全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀(美國(guó)Thermo公司)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PCT水平，試劑盒為美國(guó)Rapidbio公司產(chǎn)品；羅氏全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)血清CRP；使用ABL90FLEX全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸、氧分壓(partial pressure of oxygen, PO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PCO2)，并計(jì)算氧合指數(shù)。操作過程均嚴(yán)格按照SOP文件進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較

死亡組的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組的性別、年齡、BMI、糖尿病、高血壓、高脂血癥、感染部位、收縮壓、PO2、PCO2及氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2兩組患者血清PCT、CRP及乳酸水平比較

死亡組第1、3、7天血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組第3、7天血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯高于第1天(P<0.05)，且死亡組第7天血清PCT、CRP及乳酸水平明顯高于第3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。存活組第7天血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯低于第1、3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3膿毒癥患者死亡因素Logistic回歸分析

對(duì)存活組和死亡組的PCT、CRP、乳酸、APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PCT、CRP、乳酸及SOFA評(píng)分是老年膿毒癥患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，其OR(95%CI)值分別為1.824(1.419～2.386)、1.215(1.054～1.527)、1.503(1.208～2.106)、2.058(1.605～3.027)。詳見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

BMI: body mass index; PO2: partial pressure of oxygen; PCO2: partial pressure of carbon dioxide; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment

表2 兩組患者血清PCT、CRP及乳酸水平比較

PCT: procalcitonin; CRP: C-reactive protein. Compared with day 1,*P<0.05；compared with day 3,#P<0.05

表3 膿毒癥患者死亡因素logistic回歸分析

PCT: procalcitonin; CRP: C-reactive protein; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment

2.4血清PCT、CRP及乳酸對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

血清PCTd1、PCTd3、PCTd7評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的AUC(95%CI)分別為0.682(0.612～0.757)、0.884(0.817～0.958)、0.836(0.765～0.907)，其中PCTd3截?cái)帱c(diǎn)為9.83 μg/L時(shí)，敏感度(81.7%)和特異度(85.3%)較好。血清CRPd1、CRPd3、CRPd7評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的AUC(95%CI)分別為0.628(0.563～0.692)、0.793(0.727～0.861)、0.724(0.658～0.792)，其中CRPd3截?cái)帱c(diǎn)為86.42 mg/L時(shí)，敏感度(77.5%)和特異度(79.8%)較好。乳酸d1、乳酸d3、乳酸d7評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的AUC(95%CI)分別為0.647(0.582～0.717)、0.841(0.773～0.913)、0.805(0.736～0.875)，其中乳酸d3截?cái)帱c(diǎn)為3.72 mmol/L時(shí)，敏感度(86.3%)和特異度(76.2%)較好(表4)。

2.5死亡組血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，死亡組血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，其中血清PCTd3與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性較好(r=0.703，P<0.001；r=0.802，P<0.001;表5)。

3 討 論

近年來老年膿毒癥的發(fā)病率和病死率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其病死率高達(dá)30%～70%，已成為ICU和急診病房主要的死亡原因[6]。因此，尋找膿毒癥早期診斷及病情評(píng)估的可靠指標(biāo)對(duì)降低患者的病死率具有重要意義。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在嚴(yán)重感染及全身炎癥反應(yīng)患者中顯著升高，是鑒別細(xì)菌感染和病毒感染的良好指標(biāo)[7]。近期研究表明，血清PCT水平檢測(cè)有助于膿毒癥的早期診斷和治療[8]，但其對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，常用來反映感染的嚴(yán)重程度，已經(jīng)成為臨床上應(yīng)用廣泛的炎癥和組織損傷標(biāo)志物[9]。動(dòng)脈血乳酸是反映組織灌注及細(xì)胞缺氧的重要指標(biāo)，膿毒癥患者由于機(jī)體存在著不同程度的組織低灌注和氧合障礙導(dǎo)致無氧代謝而產(chǎn)生大量乳酸[10]。本研究顯示，死亡組不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯高于存活組，且死亡組第7天血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯高于第1天和第3天，而存活組第7天血清PCT、CRP及乳酸水平則呈明顯下降趨勢(shì)。分析其原因可能是死亡組患者病情嚴(yán)重，感染無法得到有效地控制，出現(xiàn)腎衰竭或嚴(yán)重的膿毒癥休克，血清PCT、CRP及乳酸水平顯著升高；而存活組患者的感染得到有效控制，循環(huán)、呼吸等臟器功能逐漸穩(wěn)定，血清PCT、CRP及乳酸水平呈顯著下降趨勢(shì)。Li等[11]研究表明，血清PCT及CRP水平在膿毒癥患者中明顯升高，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期診斷膿毒癥具有重要價(jià)值。另有研究證實(shí)，動(dòng)脈血乳酸水平與膿毒癥患者的死亡率顯著相關(guān)，可有效地評(píng)估膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[12]。

表4 血清PCT、CRP及乳酸對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

PCT: procalcitonin; CRP: C-reactive protein; AUC: area under curve

表5 死亡組血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析

PCT: procalcitonin; CRP: C-reactive protein; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment

本文對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、CRP、乳酸及SOFA評(píng)分是影響老年膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，與既往研究[13,14]結(jié)果相似，提示影響老年膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素較多，血清PCT、CRP、乳酸水平及SOFA評(píng)分高的患者預(yù)后較差，臨床上應(yīng)盡早采取有效的治療措施，以降低患者的病死率。Ryu等[15]研究表明，血清PCT和CRP水平的檢測(cè)不僅可反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，也可作為預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，不同時(shí)間點(diǎn)PCT、CRP及乳酸水平對(duì)評(píng)估老年膿毒癥患者預(yù)后的敏感度和特異度不同，其中PCTd3、CRPd3及乳酸d3的截?cái)帱c(diǎn)分別為9.83 μg/L、86.42 mg/L和3.72 mmol/L時(shí)，對(duì)評(píng)估老年膿毒癥患者預(yù)后的敏感度和特異度相對(duì)較好，說明PCT、CRP及乳酸水平有助于判斷老年膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良具有較好的效能。Schuetz等[16]研究表明，PCT可以有效預(yù)測(cè)膿毒癥患者病情惡化和病情持續(xù)不穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)判斷治療效果及預(yù)后具有重要價(jià)值。Hegazy等[17]研究認(rèn)為，CRP水平在膿毒癥的診斷及預(yù)后評(píng)估中具有一定的價(jià)值，聯(lián)合PCT及SOFA評(píng)分的變化可更好地評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后。李曉晶等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者動(dòng)脈血乳酸水平和SOFA評(píng)分越高，患者預(yù)后越差；乳酸水平檢測(cè)是判斷膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的良好指標(biāo)。相關(guān)研究表明，APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)膿毒癥和其他危重癥患者有較好的臨床評(píng)估效果，已廣泛應(yīng)用于危重患者的病情評(píng)估[19]。SOFA評(píng)分操作簡(jiǎn)單快捷，臨床廣泛應(yīng)用，能較好地評(píng)估危重病患者的預(yù)后[20]。目前對(duì)于膿毒癥死亡患者血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分的相關(guān)性研究較少。本研究顯示，死亡組血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)，其中血清PCTd3與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性較好，這進(jìn)一步說明血清PCT、CRP及乳酸水平與老年膿毒癥患者預(yù)后不良密切相關(guān)，第3天血清Copeptin水平變化能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，聯(lián)合APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分可提高患者的預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性。因此，血清PCT、CRP及乳酸水平顯著升高可能是老年膿毒癥患者病情加重的早期預(yù)警信號(hào)，臨床上應(yīng)盡早采取有效治療措施阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，血清PCT、CRP及乳酸水平升高是老年膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)觀察PCT、CRP及乳酸水平對(duì)評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定的價(jià)值，其中第3天血清PCT水平預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后不良的敏感度和特異度最好，但本研究為單中心的病例對(duì)照研究，其研究結(jié)果尚需大規(guī)模、多中心的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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