許丹，徐冬，田海軍

(解放軍第161醫(yī)院干部病房，武漢 430010)

肺炎是老年人最常見(jiàn)的感染性疾病，重癥肺炎是指合并有嚴(yán)重中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎，經(jīng)常是細(xì)菌和真菌等多種病原體混合感染的結(jié)果，具有發(fā)病率高、起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，我國(guó)老年重癥肺炎患者有逐漸增多的趨勢(shì)[2]，其診治難度大、治療要求高、易并發(fā)呼吸衰竭、休克和多器官功能衰竭等[3]，嚴(yán)重危害了老年、特別是高齡人群的健康。因此，如何盡早發(fā)現(xiàn)可反映病情及預(yù)后的危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確評(píng)估病情嚴(yán)重程度，積極尋求早期干預(yù)措施，仍是擺在臨床醫(yī)師面前的巨大挑戰(zhàn)。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是目前被公認(rèn)的在心血管疾病危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估方面均具有重要意義的參考指標(biāo)[4,5]，但兩者在成人重癥肺炎心肌損傷，特別是在高齡重癥肺炎患者中的情況卻少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究主要探討高齡重癥肺炎患者血漿中cTnI及BNP的水平與患者病情嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年1月至2017年1月在解放軍第161醫(yī)院干部病房住院的高齡(≥80歲)肺炎患者93例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重免疫抑制疾病(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)；(2)粒細(xì)胞減少癥或正在放化療；(3)肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎；(4)重要器官嚴(yán)重功能障礙。按病情嚴(yán)重程度，分為兩組：重癥肺炎組(n=40)和普通肺炎組(n=53)，其中重癥肺炎組中男性30例，女性10例，年齡81～93(86.7±3.2)歲；普通肺炎組中男性42例，女性11例，年齡80～93(85.3±3.3)歲。重癥肺炎組根據(jù)患者住院期間的預(yù)后情況又分為兩個(gè)亞組：死亡組(n=19)和好轉(zhuǎn)組(n=21)。

肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]，符合以下1、3 及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎后，可臨床診斷。(1)社區(qū)起病。(2)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；④外周血白細(xì)胞>10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。(3)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。重癥肺炎的診斷參照2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)及感染學(xué)會(huì)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)[7]，符合以下1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；(2)膿毒性休克需要血管加壓素。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)[PaO2(mmHg)/FiO2(%)]≤250；(3)多肺葉浸潤(rùn)；(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙；(5)氮質(zhì)血癥(尿素氮>7.14 mmol/L)；(6)白細(xì)胞減少(<4.0×109/L)；(7)血小板減少<10.0×109/L；(8)低體溫(≤36℃)；(9)低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。

1.2方法

重癥肺炎組(入院第1、3、5和7天)和普通肺炎組(入院第1天)分別抽取外周靜脈血3 ml，行血漿cTnI和BNP水平檢測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，檢測(cè)儀器為美國(guó)雅培i2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

對(duì)患者詳細(xì)病史詢問(wèn)，同時(shí)進(jìn)行全面檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，?duì)有痰患者進(jìn)行送痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。通過(guò)檢查來(lái)確認(rèn)患者的感染類型及嚴(yán)重程度，并結(jié)合院內(nèi)以往檢測(cè)的病原學(xué)耐藥資料，對(duì)患者進(jìn)行抗感染、祛痰、平喘、糾正離子及酸堿失衡。同時(shí)積極治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善或糾正貧血及低蛋白血癥。嚴(yán)重的呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比及合并基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 基線資料比較

2.2兩組患者cTnI和BNP水平比較

重癥肺炎組的血漿cTnI[99.35(39.95，159.30)vs7.00(4.40，11.65)pg/ml]和BNP[566.10(326.53，935.13)vs49.10(24.50，88.30)pg/ml]水平明顯高于普通肺炎組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3亞組患者cTnI和BNP水平比較

與第1天比較，好轉(zhuǎn)組患者第 3、5 和 7 天的血漿cTnI和BNP水平均顯著降低(P<0.05)，死亡組第 3、5 和7 天的血漿cTnI和BNP水平均顯著增高(P<0.05)。好轉(zhuǎn)組患者第 1、3、5 和 7天的血漿cTnI和BNP水平均顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2死亡組和好轉(zhuǎn)組患者血漿cTnI和BNP水平比較

ItemImprovementsubgroup(n=21)Deathsubgroup(n=19)cTnI(pg/ml) 1stday47．22±14．54#168．59±55．28 3rdday40．54±12．03?#173．62±56．44? 5thday34．13±10．78?#179．07±58．05? 7thday22．35±6．27?#184．46±60．54?BNP(pg/ml) 1stday222．56±60．56#831．97±214．64 3rdday207．14±58．33?#868．35±201．16? 5thday192．50±56．26?#913．40±201．47? 7thday188．24±55．17?#952．86±220．36?

cTnI: cardiac troponin I; BNP: brain natriuretic peptide. Compared with 1st day,*P<0.05; compared with death group,#P<0.05

3 討 論

重癥肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的常見(jiàn)感染性危重癥[8]，特別是在高齡患者中，其發(fā)病率和病死率還會(huì)進(jìn)一步升高。其可能原因如下：(1)高齡患者常合并心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，使其臟器儲(chǔ)備功能比正常成年人降低50%以上，機(jī)體免疫力明顯低下，容易發(fā)展到重癥肺炎階段；(2)高齡患者由于肺泡、呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)張發(fā)生改變，再加上肺部呼吸肌的強(qiáng)度下降等因素，導(dǎo)致其排痰能力和咳嗽反應(yīng)能力下降，易合并高碳酸血癥，導(dǎo)致精神狀態(tài)低下，患病初期不易被發(fā)現(xiàn)，一旦被發(fā)現(xiàn)，多處在中度或重度肺炎階段[9]；(3)反復(fù)使用抗菌藥物導(dǎo)致耐藥性增加；(4)高齡患者身體各系統(tǒng)功能均有一定程度的降低，限制了部分藥物的使用[10]。目前，臨床上監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo)較多，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血沉等，但特異性和敏感性不高，病原學(xué)培養(yǎng)雖然可確診，但是檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，不利于早期診斷及監(jiān)控病情發(fā)展。而高齡重癥肺炎患者又極易并發(fā)心肌損傷、心力衰竭，因此，尋找可以早期預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)心肌損傷、心力衰竭的指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)治療、改善預(yù)后有著重要意義。

心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)是由cTnC、cTnT和cTnI 3種亞單位組成的，并分別由不同的基因調(diào)控。其中cTnI是心臟獨(dú)特的結(jié)構(gòu)蛋白，是心肌細(xì)胞壞死的敏感和特異的生化標(biāo)志物。生理?xiàng)l件下，cTnI小部分游離于胞漿中，大部分以結(jié)構(gòu)蛋白形式固定于肌質(zhì)纖維上，當(dāng)心肌損傷以后，cTnI釋放進(jìn)入血液中，4～6 h后開(kāi)始在血液中升高，18～24 h達(dá)到高峰，升高的cTnI能在血液中保持6～10 d[11]。除心臟直接受損可使cTnI明顯升高外，cTnI在非心源性疾病中也可升高，如腎功能不全、腦血管意外、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等[5]。本研究結(jié)果顯示，血漿cTnI水平在高齡重癥肺炎組較普通肺炎組明顯升高，表明重癥肺炎患者與普通肺炎患者相比更易發(fā)生心肌損傷。本研究亦顯示，死亡組患者血漿cTnI水平第3、5 和7天均顯著高于第1天，且在各時(shí)間點(diǎn)均顯著高于好轉(zhuǎn)組患者。說(shuō)明血漿cTnI水平與重癥肺炎患者的預(yù)后相關(guān)。可能是由于重癥肺炎本身對(duì)心肌造成的損害更大，心功能受損更為嚴(yán)重，故cTnI升高也預(yù)示患者病情相對(duì)較重，預(yù)后也就相對(duì)更差。Lee等[12]進(jìn)一步比較了在社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎及入住ICU肺炎患者中cTnI 檢測(cè)的意義，提出入住ICU的重癥肺炎患者，cTnI是其病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。cTnI在重癥肺炎患者中升高的具體分子生物學(xué)機(jī)制尚不清楚，可能原因?yàn)?1)重癥肺炎時(shí)有效呼吸面積減少，造成機(jī)體缺氧；(2)肺炎本身加重心臟負(fù)擔(dān)；(3)心肌耗氧增加與供氧相對(duì)或絕對(duì)不足矛盾；(4)病毒、細(xì)菌等對(duì)心肌的直接侵害及毒素、細(xì)胞因子誘發(fā)的炎性反應(yīng)均可引發(fā)心肌細(xì)胞凋亡而加速心肌死亡[13]。

BNP是一種多肽，含有32個(gè)氨基酸，廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等部位，其中以心臟含量最高，目前已被普遍用于心血管疾病[14]及急性冠脈綜合征等疾病的危險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷。另有研究表明，BNP亦與一些危重非心源性疾病患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[15]。約50%的嚴(yán)重感染患者會(huì)出現(xiàn)不同形式的左心室功能異常，及時(shí)監(jiān)測(cè)BNP水平有助于預(yù)防其進(jìn)展為心力衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)，病情越重的高齡肺炎患者血漿BNP水平升高越明顯，提示肺部感染可導(dǎo)致患者BNP水平明顯升高，且BNP水平與預(yù)后密切相關(guān)?？赡軝C(jī)制在于：(1)重癥肺炎早期因肺通氣/血流發(fā)生障礙，機(jī)體產(chǎn)生一系列血管活性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、一氧化氮(NO)因子及細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-2等)，這些物質(zhì)可直接損傷局部心肌或者抑制心肌功能，最終導(dǎo)致周圍正常心肌功能代償加強(qiáng)及室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，從而使BNP釋放增加[15]；(2)重癥肺炎患者發(fā)病時(shí)的缺氧狀態(tài)既能夠引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，造成一定程度的心肌細(xì)胞缺血缺氧，而B(niǎo)NP對(duì)于心肌缺血的反映已經(jīng)得到證實(shí)[16]；(3)重癥肺炎患者常處于發(fā)熱、心率快以及高循環(huán)狀態(tài)，這些均能夠引起心臟室壁牽拉不均勻，刺激心室壁合成釋放BNP[17]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)cTnI和BNP水平在一定程度上可早期反應(yīng)高齡重癥肺炎患者的疾病發(fā)展情況，提示血漿cTnI和BNP水平可作為高齡重癥肺炎合并心肌損傷患者早期診斷的生化指標(biāo)，有利于準(zhǔn)確判斷重癥肺炎的早期病情，對(duì)患者預(yù)后情況具有重要的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。

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