曹桂花，許榮，薛明濤，金鳳鐘，劉艷，葛偉

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，西安 710032)

高齡老人生理機(jī)能退行性改變、主要組織器官儲(chǔ)備有限、多種慢性疾病共存、免疫力低下，易感染，且對(duì)感染反應(yīng)性差，感染時(shí)臨床表現(xiàn)往往不典型，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，死亡率高[1，2]。早期對(duì)高齡感染患者病情準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)合理的調(diào)整治療方案能降低患者死亡率。臨床上高齡感染患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不升反降，常不能用于準(zhǔn)確評(píng)估患者的感染程度、判斷預(yù)后。有文獻(xiàn)表明，高齡感染患者中性粒細(xì)胞百分比(neutrophile percentage, NP)能早于白細(xì)胞計(jì)數(shù)反映感染程度，但具體水平不明確。本研究回顧性分析191例≥80歲感染患者NP水平與高齡感染患者死亡率的相關(guān)性，評(píng)價(jià)NP對(duì)高齡感染患者的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究所選對(duì)象為2013年1月至2017年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科住院治療的老年感染患者,共191例，年齡(86.0±2.0)歲。按30 d是否死亡將其分為死亡組(A組)71例和未死亡組(B組)120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)存在感染；(3)住院時(shí)間預(yù)計(jì)>3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在白細(xì)胞升高或降低的非感染相關(guān)性疾?。?2)預(yù)期生存時(shí)間≤24 h。

1.2方法

收集并記錄患者年齡、性別、NP>90%比例、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、序貫性器官衰竭評(píng)估評(píng)分(sequential organ failure assessment,SOFA)、高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血乳酸、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白細(xì)胞(white blood cells, WBC)計(jì)數(shù)、合并癥等進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本資料比較

兩組患者年齡、性別、合并癥(呼吸衰竭、心功能不全、肝功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥)比例、WBC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組NP>90%比例、膿毒癥比例、hs-CRP、血乳酸、PCT、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣比例、留置導(dǎo)尿比例較B組顯著升高(P<0.05；表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

NP: neutrophile percentage; WBC: white blood cells; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; PCT: procalcitonin; APACHE: acute physiology and chronic health evaluation; SOFA: sequential organ failure assessment; MV: mechanical ventilation. Compared with survival group,*P<0.05

2.2影響患者30d死亡率單因素相關(guān)分析

Spearman單因素相關(guān)分析顯示，患者30 d死亡率與NP>90%的比例(r=0.223)、APACHE Ⅱ評(píng)分(r=0.156)、SOFA評(píng)分(r=0.316)、血乳酸(r=0.453)、hs-CRP(r=0.656)及PCT水平(r=0.121)、膿毒癥(r=0.286)、機(jī)械通氣(r=0.461)、留置導(dǎo)尿比例(r=0.112)呈正相關(guān)(P<0.05)。

2.3影響30d死亡率多因素的非條件logistic回歸分析

以30 d是否死亡為因變量，將NP>90%、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血乳酸、hs-CRP、PCT、膿毒癥、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，NP>90%、血乳酸、hs-CRP、PCT、膿毒癥是影響感染患者30 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表2)。

表2 影響30 d死亡率多因素非條件logistic回歸分析

NP: neutrophile percentage; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; PCT: procalcitonin

3 討 論

高齡感染患者常合并各重要臟器功能不全，多伴發(fā)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良，且常有機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿等介入操作，這些使患者感染率、感染再發(fā)率或死亡率增加[3，4]。老年人感染常以細(xì)菌感染為主，而感染嚴(yán)重者機(jī)體啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，可致感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征等，是導(dǎo)致感染患者死亡的主要因素[5，6]。

目前，PCT、CRP、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血乳酸水平、以及是否存在介入操作、是否合并膿毒癥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床來評(píng)估感染患者病情、炎癥反應(yīng)程度以及死亡率[7]。本研究按以上指標(biāo)進(jìn)行收集并分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上述指標(biāo)在死亡組顯著高于未死亡組，這與臨床實(shí)踐中所見一致，但這些指標(biāo)都存在不同程度的局限性，其中PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期即可升高，在嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染時(shí)明顯增加，其濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)，隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，可作為判斷病情與預(yù)后及療效觀察的指標(biāo)，對(duì)重癥感染患者的死亡率及住院時(shí)間提供標(biāo)準(zhǔn)[7，8]，但監(jiān)測(cè)PCT費(fèi)用高，在基層醫(yī)院難以開展。CRP是機(jī)體受到炎性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，是評(píng)估急性時(shí)相反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)之一，對(duì)判定炎性感染程度、治療效果及預(yù)后有重要作用[9，10]，但CRP是非特異性炎癥指標(biāo)，影響因素多，在創(chuàng)傷、急性心肌梗死等非感染時(shí)也可升高。APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分主要用于已經(jīng)存在多器官功能障礙的重癥感染患者病情的評(píng)估，評(píng)分越高提示患者病情越重，死亡率越高，但兩者不能對(duì)感染初期、主要器官功能尚未明顯損傷患者的炎癥程度及預(yù)后做出很有價(jià)值的評(píng)估[11]。另外，血乳酸水平也是評(píng)估感染患者疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，但當(dāng)肝功能衰竭、細(xì)胞代謝障礙、癲癇發(fā)作等多種情況下血乳酸水平也有增高的現(xiàn)象，對(duì)評(píng)價(jià)老年是否存在感染有一定限制[12]。有創(chuàng)操作及膿毒癥的患者也是因?yàn)楦腥緦?dǎo)致患者死亡率增加，因此，需要相關(guān)指標(biāo)來客觀反映感染程度[13]。由于以上指標(biāo)的局限性，我們需要在臨床上不斷總結(jié)研究，尋找更早、更敏感、更準(zhǔn)確的指標(biāo)去評(píng)估患者病情，從而指導(dǎo)臨床治療。本研究顯示，高齡感染患者NP>90%是影響30 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相比其他指標(biāo)，更能敏感反映感染的程度及病情，是評(píng)價(jià)其病情的重要指標(biāo)之一。

當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子形成“瀑布效應(yīng)”[14]。眾所周知，中性粒細(xì)胞在血液的非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)中起著十分重要的作用,其通過趨化、吞噬和釋放細(xì)胞毒性產(chǎn)物等一系列快速協(xié)調(diào)反應(yīng)殺傷病原微生物。微生物入侵時(shí)，滾動(dòng)在小血管內(nèi)皮細(xì)胞上的中性粒細(xì)胞，即邊緣池或骨髓內(nèi)儲(chǔ)備的成熟中性粒細(xì)胞，大量進(jìn)入循環(huán)血液，此時(shí)，包括中性粒細(xì)胞在內(nèi)的WBC計(jì)數(shù)升高，間接反映了進(jìn)入循環(huán)血液中性粒細(xì)胞的水平變化[15]。然而，高齡感染患者因常合并存在多器官功能障礙，在可溶性因子的作用下，大量中性粒細(xì)胞滯留在臟器的微血管床，受到刺激后中性粒細(xì)胞黏附活性明顯增強(qiáng)，在臨床上表現(xiàn)為血液中WBC計(jì)數(shù)不升反降，此時(shí)涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)血片上WBC雖然很少，但大多數(shù)是中性粒細(xì)胞，血液分析儀報(bào)告NP明顯升高，且中性細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有中毒顆粒[16]。因此，高齡感染患者血常規(guī)檢測(cè)中的WBC計(jì)數(shù)并不能完全反映外周循環(huán)的白細(xì)胞總數(shù)，NP上升常比白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升更早、更準(zhǔn)確地反映感染程度[17]。另外，感染嚴(yán)重時(shí)中性粒細(xì)胞會(huì)過度活化，滯留和遷徙過程中釋放的蛋白酶和細(xì)胞毒性物質(zhì)會(huì)損傷宿主組織器官，進(jìn)一步加重病情[18]。

本研究提示，NP在高齡感染患者中可作為預(yù)測(cè)因子判斷病情和預(yù)后。更重要的是，當(dāng)NP>90%時(shí)，結(jié)合PCT、CRP、血乳酸等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到機(jī)體發(fā)生了過度的炎癥反應(yīng)，過度釋放的炎癥介質(zhì)對(duì)組織器官具有潛在威脅。實(shí)踐中可適當(dāng)補(bǔ)充液體，稀釋中性粒細(xì)胞黏附效應(yīng)，及時(shí)清除炎癥介質(zhì)。強(qiáng)有力的抗感染治療方案可能有助于減緩體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減少器官功能損傷，降低高齡感染患者死亡率。

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