田 靜，劉靜芹，趙 強

2型糖尿病可導致心血管事件(CV)和死亡率增加，近年來有研究發(fā)現(xiàn)血壓晨峰(MBPS)、收縮壓日/夜(SND)比值可以作為新型標記，MBPS、SND比值升高與CV事件增加密切相關(guān)[1]。雖然MBPS與SND比值有較好的相關(guān)性，但目前評價MBPS的研究出現(xiàn)了相互矛盾的數(shù)據(jù)，不同的研究分別認為較大的MBPS可以增加[2]或降低[3]CV的發(fā)生率。目前只有少數(shù)研究關(guān)注2型糖尿病患者中MBPS作為CV高危因素的可行性，但所有的研究只關(guān)注慢性患者，而且將高血壓作為孤立因素。Pregowska[4]隨訪54個月后認為MBPS與CV無明顯關(guān)系，而Hermida[5]則認為更大的MBPS可導致更低CV，而且不受日間血壓影響，但與夜間收縮壓不相關(guān)。有學者認為MBPS能加速血管損害最終導致CV，但相關(guān)的臨床證據(jù)較少，需要進一步研究MBPS和CV的病理生理學機制[6]。頸動脈-股動脈脈搏波速度(Carotid femoral pulse wave velocity,PWV)、ACR對CV事件靶器官損傷均有較高的預測價值，因此本研究選取部分受試者進行MBPS、SND比值與PWV、ACR的相關(guān)性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2013年3月至2016年12月在我院就診的2型糖尿病患者100例，入選標準：(1)年齡18～60周歲，性別不限；(2)診斷符合2013年中國2型糖尿病防治指南臨床診斷標準[7]；(3)了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并腦、血液、肝、腎等系統(tǒng)原發(fā)性疾??；(2)合并糖尿病潰瘍、自主神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥；(3)急慢性感染性疾病、終末期腎病、惡性腫瘤患者；(4)MRI檢查禁忌者；(5)妊娠及哺乳期婦女。再選擇同期在我院體檢，同時年齡、性別、體重等指標相近的健康人群100例作為對照組。兩組年齡、性別等資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、高血壓比例、高血脂比例、靜息心率、PWV、ACR均高于對照組，而觀察組靜息血壓低于對照組，24h動態(tài)收縮壓和心率、日間心率、夜間收縮壓和心率亦高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組人口學及病情資料組間比較

注：與觀察組比較*P<0.05

1.2 評價指標：受試者靜坐10min后連續(xù)測量3次血壓、心率，取平均值作為靜息血壓和心率，研究期間降壓、降脂藥物的劑量和方法均維持不變。采用holter檢測24h血壓和心率，血壓每20min測量一次，儀器將自動記錄收縮壓和舒張壓，數(shù)據(jù)缺失時間>3h的患者予以刪除。受試者測量期間進行正常的活動和休息，并準確記錄入睡和起床時間。杓型血壓是指夜間血壓低于日間數(shù)值，如果夜間收縮壓下降<10%則為非杓型血壓。MBPS是指覺醒后血壓會逐漸升高，形成血壓晝夜節(jié)律中的第1個高峰，MS1指晨起血壓(覺醒后2h血壓平均值)-夜間血壓最低值(取夜間3個最低血壓的平均值)；MS2指覺醒后2h血壓平均值-覺醒前血壓；MS3指覺醒時血壓-覺醒前血壓；MS4指覺醒后1h血壓平均值-夜間血壓的平均值；MS5指覺醒后2h血壓平均值-夜間血壓平均值[1]。Alpaydin等[8]認為MBPS(MS1和MS2)<20mmHg時高血壓患者不會發(fā)生心血管事件，本研究判斷MBPS與其他指標相關(guān)性是僅分析MS1和MS2。

1.3 靶器官損傷標記物：PWV采用動脈硬化檢測儀VP_1000(BP203RPE Ⅱ型，PWV/頸動脈型)，沿動脈的體表走行位置探查動脈搏動最明顯處，將壓力感受器置于頸動脈和股動脈搏動最明顯處，測量這兩點的體表距離輸入計算機，連續(xù)記錄16個PWV測值，去掉3個最大值和3個最小值，剩余10個測值的平均值為最后測定值。PWV=測量動脈節(jié)段的體表距離/波傳導時間(m/s)。ACR是指晨尿蛋白/肌酐比值。SND比值是指夜間平均收縮壓(nMSP)與日間平均收縮壓(dMSP)比值(以早晨6點和晚上22點為分界)，是反映患者晝夜血壓節(jié)律的一項重要指標，也是高血壓左心室肥厚的獨立危險因素。非杓型血壓曲線者的晝夜血壓比值通常>0.9，杓型血壓曲線者的晝夜血壓比值通常介于0.8～0.9之間。

2 結(jié)果

兩組均順利接受檢查，觀察組和對照組各有3例和5例受試者因夜間睡眠時間過短無法準確測量血壓，對照組有2例受試者因覺醒后holter佩戴時間<2h，數(shù)據(jù)均不予納入分析。本研究兩組受試者均為配對病例，只分析完整的配對數(shù)據(jù)，因此共有94對受試者完成研究。

2.1 MBPS比較：兩組MBPS各指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而觀察組SND比值、非杓型血壓比例高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MBPS和SND比值組間比較

注：與對照組比較*P<0.05

2.2 MBPS與PWV、ACR的相關(guān)性分析：采用Pearson相關(guān)分析比較MBPS(MS1、MS2)與PWV、ACR的關(guān)聯(lián)程度，結(jié)果表明總體受試者、觀察組、對照組MS1和MS2與PWV、ACR均無相關(guān)(P>0.05)，見表3。

表3 MBPS與PWV、ACR相關(guān)性分析

2.3 SND比值與PWV、ACR的相關(guān)性分析：血壓正常人群SND比值與PWV呈正相關(guān)(P<0.05)，總體受試者、對照組、高血壓組SND比值與PWV無相關(guān)(P>0.05)，各組SND比值與ACR均無相關(guān)(P>0.05)，見表4。

表4 SND比值與PWV、ACR相關(guān)性分析

3 討論

本研究測量了新診斷2型糖尿病患者和對照組MBPS，評價MBPS、SND比值與血管靶器官損害的相關(guān)性，結(jié)果表明兩組MBPS基本一致，與Nuthalapati等[9](糖尿病患者更高)和Ucar等[10](健康對照組更高)的研究結(jié)果均不一致。造成上述差異的原因尚不明確，可能與不同研究之間糖尿病病程、年齡、HbA1c水平差異有一定關(guān)系，同時筆者發(fā)現(xiàn)SND比值和非杓型血壓比例在糖尿病患者中明顯升高，與既往的研究結(jié)果基本一致，Caliskan等[11]調(diào)查了96例新診斷2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)非杓型血壓患者比例達到56.3%，高于本研究結(jié)果，不過該研究只納入高血壓病患者，可能對結(jié)果有一定影響。

既往的研究認為MBPS與血管功能紊亂相關(guān)，Turak等[12]發(fā)現(xiàn)高血壓患者MBPS增加與頸動脈斑塊不穩(wěn)定程度相關(guān)；Lyhne等[1]研究中5個MBPS(MS1～MS5)均與PWV、ACR相關(guān)，PWV是大血管結(jié)構(gòu)改變的標記物，表明血管壁彈性下降，而ACR是腦、腎等系統(tǒng)小血管功能改變的標記；有研究表明上述標記物能夠獨立預測高血壓、普通人群腦血管事件和糖尿病患者心血管事件的發(fā)生[13]。但本研究中MBPS與PWV、ACR均無關(guān)聯(lián)。SND比值也被認為是糖尿病患者靶器官損害和心血管疾病的標記物[14]，本研究中SND比值和PWV和ACR缺乏相關(guān)性，結(jié)合MBPS的結(jié)果，可能是由于MBPS、SND比值反映了其他心血管危險因素或者潛在的相關(guān)性在早期的糖尿病患者中尚未出現(xiàn)，因此確切的因果關(guān)系未能建立。但本研究結(jié)果與Saeki等[14]的隊列研究基本一致，其隨訪300例日本糖尿病患者54個月，發(fā)現(xiàn)MS1無法預測近期心血管事件。另一方面，Alpaydin等[8]對607例2型糖尿病患者長達5.4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，MBPS增加與心血管事件下降相關(guān)，但相關(guān)性在以夜間收縮壓為協(xié)變量的COX回歸模型中未能體現(xiàn)，因此糖尿病患者MBPS與SND比值的相關(guān)性遠比高血壓復雜。本組數(shù)據(jù)中新診斷的2型糖尿病患者增加了相關(guān)數(shù)據(jù)，鑒于條件限制確切的關(guān)系有待進一步研究。

既往研究中非糖尿病患者也發(fā)現(xiàn)MBPS與腦血管事件(特別是腦梗死)相關(guān)[2]，本研究將高血壓亞組人群剝離出來之后MBPS、SND比值與靶器官損害的風險因素均無明顯關(guān)聯(lián)。Lyhne等[1]發(fā)現(xiàn)在血壓正常的人群中MS1也與lnACR存在關(guān)聯(lián)，表明MBPS可能與晨尿的病理生理改變存在相關(guān)性，但本研究未重現(xiàn)相似的規(guī)律。Verdecchia等[3]研究663例慢性2型糖尿病患者(其中34.7%為非杓型)，發(fā)現(xiàn)非杓型血壓與PWV獨立相關(guān)，本組研究中正常血壓組也可見類似趨勢，因此本文認為在血壓正常的糖尿病患者中SND比值反映的信息較MBPS多。

本研究的不足之處包括：(1)由于采用橫斷面研究，無法評估MBPS與三項指標的因果關(guān)系；(2)糖尿病患者PWV、ACR數(shù)值均較低，而且波動范圍很窄，對機體變異的敏感度較低；(3)亞組分析由于樣本量偏少，統(tǒng)計把握度較低，而且結(jié)果也不能外延到其他人群。

綜上所述，新診斷2型糖尿病患者MBPS、SND比值與靶器官損害標記物無明顯相關(guān)。

[1]Lyhne JM, Laugesen E, Hyem P, et al. Morning blood pressure surge and target organ damage in newly diagnosed type 2 diabetic patients: a cross sectional study[J]. BMC Endocr Disord,2015,3(15):77.

[2]Pucci G, Battista F, Anastasio F, et al. Morning pressor surge, blood pressure variability, and arterial stiffness in essential hypertension[J]. J Hypertens,2017,35(2):272-278.

[3]Verdecchia P, Angeli F, Mazzotta G, et al. Day_night dip and early_morning surge in blood pressure in hypertension: prognostic implications[J]. Hypertensio,2012,60(1):34-42.

[4]Pregowska_Chwala B, Prejbisz A, Kabat M, et al. Morning blood pressure surge and markers of cardiovascular alterations in untreated middle_aged hypertensive subjects[J]. J Am Soc Hypertens,2016,10(10):790-798.

[5]Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, et al. Sleep_time blood pressure as a therapeutic target for cardiovascular risk reduction in type 2 diabetes[J]. Am J Hypertens,2012,25(3):325-334.

[6]Zhan Y, Kang T, Wei Y. Target organ damage in primary hypertensive patients: role of the morning heart rate surge[J]. Clin Exp Hypertens,2016,38(7):631-638.

[7]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：2-42.

[8]Alpaydin S, Turan Y, Caliskan M, et al. Morning blood pressure surge is associated with carotid intima_media thickness in prehypertensive patients[J]. Blood Press Monit,2017,22(3):131-136.

[9]Nuthalapati RK, Indukuri BR. Association between glycemic control and morning blood surge with vascular endothelial dysfunction in type 2 diabetes mellitus patients[J]. Indian J Endocrinol Metab,2016,20(2):182-188.

[10]U?ar H, Gür M, G?zükara MY, et al. Relationship between mean platelet volume and morning blood pressure surge in newly diagnosed hypertensive patients[J]. Anatol J Cardiol,2015,15(2):107-112.

[11]Caliskan M, Caliskan Z, Gullu H, et al. Increased morning blood pressure surge and coronary microvascular dysfunction in patient with early stage hypertension[J]. J Am Soc Hypertens,2014,8(9):652-659.

[12]Turak O, Afsar B, Ozcan F, et al. Relationship between elevated morning blood pressure surge, uric acid, and cardiovascular outcomes in hypertensive patients[J]. J Clin Hypertens (Greenwich),2014,16(7):530-535.

[13]Lambert EA, Chatzivlastou K, Schlaich M, et al. Morning surge in blood pressure is associated with reactivity of the sympathetic nervous system[J]. Am J Hypertens,2014,27(6):783-792.

[14]Saeki K, Obayashi K, Iwamoto J, et al. The relationship between indoor, outdoor and ambient temperatures and morning BP surges from inter_seasonally repeated measurements[J]. J Hum Hypertens,2014,28(8):482-488.