劉 寧，劉燕軍，趙有芳

原發(fā)性醛固酮增多癥作為一種常見性的繼發(fā)性高血壓，其在高血壓的占比約為10%，且35～50歲者為高發(fā)群體[1，2]。相對于原發(fā)性高血壓者，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的左心室肥厚比例較高，容易引起患者心臟損傷[3，4]。B型腦鈉肽(B_type natriuretic peptide，BNP)作為心室分泌心臟神經(jīng)激素之一，臨床中常對N末端B型腦鈉肽前體(N terminal pro_B_type natriuretic peptide，NT_proBNP)的水平變化情況進(jìn)行檢測[5]。原發(fā)性醛固酮增多癥在老年群體中的發(fā)病率相對較低，且目前有關(guān)老年原發(fā)性醛固酮增多癥與原發(fā)性高血壓老年患者血漿NT_proBNP水平與左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)和激活醛固酮水平相關(guān)性的研究報道較為少見。因此，現(xiàn)就本院46例原發(fā)性醛固酮增多癥與52例原發(fā)性高血壓老年患者進(jìn)行探討，旨在分析其血漿NT_proBNP水平與LVMI和激活醛固酮水平相關(guān)性，進(jìn)而探討其與早期心臟損傷的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2016年1月至2017年3月收治的原發(fā)性醛固酮增多癥46例為觀察組與原發(fā)性高血壓老年患者52例為對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；(2)原發(fā)性醛固酮增多癥：血漿醛固酮/血漿腎素活性的比值在240及以上者為篩查陽性；采取靜脈生理鹽水負(fù)荷試驗，4h內(nèi)采用生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注2L后血漿腎素活性低于1ng/(ml·h)，血漿醛固酮水平在60ng/L及以上，即診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥[6]。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，且所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者未使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑與血管緊張素Ⅰ受體拮抗劑等藥物的時間至少14d，且停用螺內(nèi)酯至少42d，停用其他利尿劑至少30d；(2)患者具備醛固酮、血漿腎素活性與超聲心動圖等重要臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腎血管性高血壓、腎實質(zhì)性高血壓、庫欣綜合征、甲狀腺功能異常及嗜鉻細(xì)胞瘤等其他類型的繼發(fā)性高血壓；(2)伴有心房顫動、冠心病、心肌炎、心力衰竭、肺源性心臟病及心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟?。?3)伴有精神性疾病，依從性較差的患者。

1.2 方法：于清晨取所有患者空腹靜脈血10ml用于血尿酸、空腹血糖、基礎(chǔ)醛固酮、血肌酐及基礎(chǔ)血漿腎素活性等水平的測定，另取5ml靜脈血用于血漿腎素活性與醛固酮激活的測定。通過抗凝真空采血管抽取兩組患者清晨空腹靜脈血3ml，用于血漿NT_proBNP水平的檢測，離心處理后取其血清上機(jī)，在全自動電子化學(xué)發(fā)光儀(型號UniCel DxI800，美國貝克曼庫爾特公司)上通過電化學(xué)發(fā)光法對其水平進(jìn)行檢測。醛固酮的測定通過放射免疫法，其參考范圍為基礎(chǔ)醛固酮29.4～161.5ng/L，激活醛固酮38.1～313.3ng/L。而血漿腎素活性的測定亦通過放射免疫法，其參考范圍為基礎(chǔ)血漿腎素活性0.1～5.5ng/(ml·h)，激活血漿腎素活性0.7～17.4ng/(ml·h)。

左心室肥厚的評定：采用彩色超聲多普勒診斷儀(型號LOGIQ_BOOK XP PRO，通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)，中國有限公司)對兩組患者左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、舒張期左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall diastolic thickness，LVPWDT)及舒張期室間隔厚度(interventricular septal diastolic thickness，IVSDT)進(jìn)行測定，且均記錄3個心動周期后取其均值作為最終測量結(jié)果。按照不同患者的體質(zhì)量、身高情況，通過Devereux校正公式對患者左心室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)與LVMI。其中，LVM=1.04×[(LVEDD+LVPWDT+IVSDT)3-LVEDD3]-13.6；體表面積=0.0061×身高+0.0128×體質(zhì)量-0.1529；LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。用LVMI水平對左心室肥厚進(jìn)行評估，其中男性LVMI水平高于115g/m2，而女性LVMI水平高于95g/m2則判斷為左心室肥厚[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料情況比較：兩組患者在年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓病程、糖尿病病史、空腹血糖、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)等水平比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組血鈉、24h尿鈉、24h尿鉀、24h尿醛固酮、基礎(chǔ)醛固酮及激活醛固酮水平均較對照組高(均P<0.05)，且血鉀、血尿酸、基礎(chǔ)血漿腎素活性及激活血漿腎素活性水平均較對照組低(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料情況比較

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01

2.2 兩組NT_proBNP水平與高血壓靶器官相關(guān)指標(biāo)情況比較：觀察組log NT_proBNP、LVMI水平及左心室肥厚比例高于對照組(均P<0.05)，而兩組24h尿蛋白、血肌酐(creatinine，Cr)、99Tcm腎小球濾過率、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotid artery intima_media thickness，cIMT)及尿白蛋白肌酐比值比較，差異均無統(tǒng)計意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組NT_proBNP水平與高血壓靶器官相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01

2.3 兩組患者NT_proBNP多元線性逐步回歸分析：結(jié)果顯示，觀察組NT_proBNP水平與LVMI和激活醛固酮水平密切相關(guān)，而對照組NT_proBNP水平與SP水平密切相關(guān)，見表3。

表3 兩組患者NT_proBNP多元線性逐步回歸分析

3 討論

研究指出[8]，相比老年原發(fā)性高血壓者，老年原發(fā)性醛固酮增多癥者具有較多的早發(fā)心血管疾病家族史及更高的左心室肥厚發(fā)生率，同時指出左心室肥厚是老年原發(fā)性醛固酮增多癥者最為常見且重要的靶器官損害指標(biāo)。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組患者LVMI水平亦高于對照組，且其左心室肥厚比例亦高于對照組，與上述研究報道基本一致。結(jié)果表明，相對于老年原發(fā)性高血壓患者，老年原發(fā)性醛固酮增多癥者容易發(fā)生較早的心臟功能變化，其LVMI水平更高，且左心室肥厚發(fā)生的風(fēng)險較高，而除LVMI與左心室肥厚的指標(biāo)外，兩組老年患者的其他高血壓靶器官損害指標(biāo)對比，并無統(tǒng)計學(xué)意義。

由于NT_proBNP具有良好的穩(wěn)定性，其在診斷與評估心力衰竭預(yù)后情況中發(fā)揮著顯著作用。研究指出[9]，相比常規(guī)心血管危險因素如左心室肥厚等，NT_proBNP在評估心力衰竭的預(yù)測價值更高。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組log NT_proBNP水平高于對照組。分析其原因，可能由于老年原發(fā)性醛固酮增多癥者分泌較多醛固酮而導(dǎo)致血容量提高、鈉潴留，進(jìn)而加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致其心室受到機(jī)械牽張作用而分泌大量的BNP。研究認(rèn)為[10]，原發(fā)性醛固酮增多癥患者中的BNP水平與其血容量密切相關(guān)。此外，研究表明[11]，由于腎上腺髓質(zhì)能夠形成一定的BNP，且腎上腺髓質(zhì)NT_proBNP的mRNA容易在老年原發(fā)性醛固酮增多癥者中進(jìn)行合成，可進(jìn)一步形成大量BNP，且BNP水平可于腎上腺切除術(shù)后恢復(fù)正常范圍。結(jié)果提示，老年原發(fā)性醛固酮增多癥者中的BNP水平可能與心臟外合成的BNP存在一定聯(lián)系。

研究指出[12]，NT_proBNP在高血壓患者中的心臟結(jié)構(gòu)變化的程度存在密切關(guān)系，是評估臨床早期心臟損害的重要標(biāo)記物之一。研究報道[13]，NT_proBNP是評估高血壓患者有無發(fā)生左心室肥厚的重要指標(biāo)，因NT_proBNP水平的上升會提高患者發(fā)生左心室肥厚的風(fēng)險。NT_proBNP能夠用于對近遠(yuǎn)期左心室肥厚的評估，可作為高血壓患者預(yù)后情況的重要標(biāo)記物，且能夠在抗高血壓治療及高血壓的危險分層中扮演著重要角色[14，15]。

本文發(fā)現(xiàn)，觀察組血鈉、24h尿鈉、24h尿鉀、24h尿醛固酮、基礎(chǔ)醛固酮及激活醛固酮水平均較對照組高，且血鉀、血尿酸、基礎(chǔ)血漿腎素活性及激活血漿腎素活性水平均較對照組低。結(jié)果表明，老年原發(fā)性醛固酮增多癥者較原發(fā)性高血壓者具有較早的心臟損害，預(yù)示著較早的心臟結(jié)構(gòu)、功能改變。此外，本研究多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，觀察組NT_proBNP水平與LVMI和激活醛固酮水平密切相關(guān)，而對照組NT_proBNP水平與SP水平密切相關(guān)。結(jié)果提示，LVMI和激活醛固酮是老年原發(fā)性醛固酮增多癥者的獨立危險因素，且患者心臟損害可能獨立于血壓外。

綜上所述，原發(fā)性醛固酮增多癥容易引起高血壓老年患者NT_proBNP水平上升，且NT_proBNP水平與LVMI和激活醛固酮水平密切相關(guān)，提示LVMI和激活醛固酮是老年原發(fā)性醛固酮增多癥者的獨立危險因素，且患者心臟損害可能獨立于血壓外。

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