周嬈嬈，鞏曉娜，李欽浩

山東省東營鴻港醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 東營 257000

慢性阻塞性肺部疾病(慢阻肺)病程長，多因各種原因?qū)е路尾扛腥径鸩∏榧又兀?-4］。患者多表現(xiàn)為低氧血癥、炎癥性細(xì)胞因子釋放、進(jìn)而造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)肺內(nèi)血管的重塑，引起肺動(dòng)脈高壓，機(jī)體免疫能力降低，最終出現(xiàn)右心擴(kuò)大進(jìn)而發(fā)生充血性心力衰竭。以往針對(duì)該類患者多以對(duì)癥支持處理為主［5-7］，但其治療效果不甚理想，且反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者病情加重甚至引起患者死亡。患者病程長，且大多合并多種內(nèi)科疾病，故發(fā)病后除存在肺組織和胸部疾病的臨床癥狀外，晚期或嚴(yán)重患者還可伴有明顯的呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)［8］。本病終末期患者多需重癥監(jiān)護(hù)，并行呼吸機(jī)治療［9］。本研究主要針對(duì)入組重癥監(jiān)護(hù)室患者行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，探討危重癥專職護(hù)理小組在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者行序貫機(jī)械通氣治療中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年5月至2015年9月就診的80例慢阻肺呼吸衰竭機(jī)械通氣患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組40例，其中男23例，女 17 例；年齡 43～68 歲，平均(60.3±2.5)歲；病程 5～35 年，平均(20.6±2.1)年；心功能分級(jí)(NYHA)［4］：Ⅲ級(jí) 11 例，Ⅳ級(jí) 29 例；發(fā)生呼吸衰竭病程6～48小時(shí)，平均(15.6±3.5)小時(shí)。對(duì)照組40例，其中男24例，女16例；年齡43～69歲，平均(60.5±2.6)歲；病程 5～35 年，平均(20.5±2.0)年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)30例；發(fā)生呼吸衰竭病程6～48小時(shí)，平均(15.5±3.5)小時(shí)。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)急性心力衰竭；2)合并血容量不足；3)對(duì)所用藥物存在禁忌癥；4)拒絕入組者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如入院指導(dǎo)、一般護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等。

1.4.2 觀察組 行危重癥護(hù)理小組干預(yù)，主要總結(jié)已被臨床證實(shí)有效的操作、治療及護(hù)理措施，并運(yùn)用于入組者護(hù)理過程中，促使患者于使用呼吸機(jī)期間得到最有效的臨床處理，達(dá)到更好臨床治療效果。

1.4.2.1 觀察生命體征 首先是建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其是患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸頻率、血氧飽和度以及心率、血壓等基本生命體征。根據(jù)觀察結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥處理，尤其對(duì)于發(fā)生意識(shí)障礙者，應(yīng)通過遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，對(duì)患者病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察；當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，尤其是呼吸改變甚至呼吸停止時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理，干預(yù)期間注意防止患者因無意識(shí)的動(dòng)作而引起的機(jī)體傷害、拔除機(jī)體相關(guān)導(dǎo)管；針對(duì)高血壓、高血糖等常規(guī)并發(fā)癥，行對(duì)癥支持處理，同時(shí)要根據(jù)患者血壓、心率的變化情況調(diào)整用藥劑量。

1.4.2.2 大小便護(hù)理 當(dāng)患者便秘時(shí)可予緩瀉劑，但應(yīng)避免排便引發(fā)的出血，對(duì)于尿失禁或尿潴留患者可予留置導(dǎo)尿，定期夾放尿管。每天至少進(jìn)行2次會(huì)陰擦洗，保持會(huì)陰部干燥。

1.4.2.3 飲食護(hù)理 通過鼻飼營養(yǎng)保證處于昏迷患者的營養(yǎng)供給，根據(jù)患者的具體排出量決定攝入量。飲食以多纖維和高蛋白為主，盡量避免高鹽和高脂飲食，保證適當(dāng)?shù)乃繑z取，喂食速度不宜過快。

1.4.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 1)應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性潰瘍以嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)下出現(xiàn)的消化道出血為主要表現(xiàn)，臨床除預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑以外，護(hù)理時(shí)應(yīng)通過留置胃管，進(jìn)行早期的胃管內(nèi)注藥及胃黏膜保護(hù)處理，以減少潰瘍的發(fā)生。2)壓瘡預(yù)防：在夏天或者患者合并有大量出汗和大小便失禁時(shí)，需定時(shí)整理床單，堅(jiān)持每2小時(shí)進(jìn)行1次翻身拍背，并使用痱子粉在會(huì)陰、腋窩等部位涂擦處理。3)發(fā)熱：對(duì)體溫超過38.5℃者，可進(jìn)行物理降溫，如使用乙醇擦浴全身，每30分鐘監(jiān)測(cè)1次體溫，必要時(shí)使用冰毯持續(xù)降溫，使患者的體溫保持在37℃左右為宜。

為了真正實(shí)現(xiàn)公共課教學(xué)與學(xué)生能力培養(yǎng)相結(jié)合的綜合素質(zhì)教育目標(biāo)，我們嚴(yán)抓綜合素質(zhì)選修課課堂教學(xué)質(zhì)量，對(duì)教學(xué)方法、考核方法等方面采取了行之有效的改革措施，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

1.4.2.5 心理護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)室的患者隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，故住院期間患者及其家庭均有較大心理壓力。護(hù)理時(shí)需要針對(duì)患者病情及治療過程，給予患者有效的心理護(hù)理，盡量減少不良情緒對(duì)患者造成的負(fù)面影響。同時(shí)還要加強(qiáng)護(hù)患溝通，對(duì)于意識(shí)清醒的患者，建議責(zé)任護(hù)士每天加強(qiáng)與患者的交流與溝通，密切觀察患者病情，充分了解患者心理狀態(tài)變化，提高對(duì)潛在性心理不良因素的認(rèn)識(shí)度，注意觀察患者疾病發(fā)作情況并及時(shí)了解其可能出現(xiàn)的導(dǎo)致疾病加重的因素，充分了解患者及其家屬對(duì)患者目前病情的態(tài)度及心理反應(yīng)，并結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)來源及目前療效，告知患者病情治療特點(diǎn)，獲得患者支持，針對(duì)治療依從性不良者，應(yīng)做好耐性勸說，取得患者理解及其家屬支持。

1.4.2.6 呼吸機(jī)使用護(hù)理 1)選擇合適插管途徑：對(duì)于住院時(shí)間較長者建議行經(jīng)鼻氣管插管，以提高患者耐受性，并盡量選擇管徑較大者，以便于使用纖支鏡治療及吸痰，減少痰痂堵塞幾率。2)加強(qiáng)口腔護(hù)理：使用呼吸機(jī)治療者容易出現(xiàn)口咽定植菌的移位而加重感染，故應(yīng)定期使用含氯已定液漱口，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，建議每天3次常規(guī)口腔護(hù)理。3)定期吸痰：為了避免聲門下分泌物的積聚而增加感染源，需定時(shí)負(fù)壓吸引氣管插管內(nèi)分泌物，并適當(dāng)濕潤，以便更好地潤滑分泌物，便于分泌物被吸出。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心功能 主要采用飛利浦IE33型心臟彩色多普勒超聲儀測(cè)定三尖瓣反流壓力階差(TRPG)，并評(píng)估肺動(dòng)脈壓(PAP)與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，其中 PAP=TRPG+10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，LVEF為左心室射血完畢時(shí)心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血，左室射血分?jǐn)?shù)為左心室收縮期與舒張期的比值。

1.5.2 肺功能 采用北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司生產(chǎn)的YLS9-PonyFX型便攜式肺功能儀進(jìn)行測(cè)定肺功能，觀察指標(biāo)主要有第一秒用力呼氣容積(FEV1%)及其與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)。其中FEV1%=最大深吸氣后，在第一秒呼出氣量占用力肺活量的百分比。

1.5.3 其他 2組住院時(shí)間、搶救成功例數(shù)及死亡率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以(s)表示，2組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺功能 FEV1、FEV1/FVC、LVEF及 PAP水平干預(yù)前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)后2組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后心、肺功能相關(guān)指標(biāo)比較(s)

表1 2組干預(yù)前后心、肺功能相關(guān)指標(biāo)比較(s)

組別 例數(shù) FEV1/% FEV1/FVC PAP/mmHg LVEF/%干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 38.95±1.45 63.65±3.58 40.55±2.39 63.58±3.61 45.33±2.17 34.38±1.88 45.63±1.78 65.62±3.29對(duì)照組 40 39.12±1.52 52.68±2.30 41.10±2.43 52.23±2.75 45.62±2.19 40.15±1.96 45.66±1.76 53.28±2.56

2.2 住院時(shí)間 住院時(shí)間觀察組為(9.1±0.4)天，對(duì)照組為(11.3±0.5)天，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 搶救成功例數(shù)、死亡率 觀察組搶救成功36例(90.0%)，死亡4例(10.0%)；對(duì)照組搶救成功21例(52.5%)，死亡19例(47.5%)。搶救成功率、死亡率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸內(nèi)科最常見的慢性疾病，主要以肺部通氣功能障礙為主要改變［10］。本病病程長、發(fā)展快［11］，晚期多因呼吸衰竭而需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)［12］，同時(shí)本病因誘發(fā)多器官功能障礙而導(dǎo)致患者死亡［13］。故如何有效的延緩病情發(fā)展，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量十分重要［14］。危重癥專職護(hù)理小組主要由?？谱o(hù)士組成，對(duì)慢阻肺機(jī)械通氣患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，以減少患者治療期間不良事件，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高患者預(yù)后為標(biāo)準(zhǔn)［15］。

本研究觀察組針對(duì)慢阻肺呼吸衰竭使用呼吸機(jī)治療患者實(shí)施危重癥專職護(hù)理小組干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后FEV1、FEV1/FVC及LVEF水平高于干預(yù)前，PAP水平低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組FEV1、FEV1/FVC及LVEF水平高于對(duì)照組，PAP水平低于對(duì)照組，觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組搶救成功率顯著高于對(duì)照組。證明針對(duì)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)治療并給予危重癥專職護(hù)理干預(yù)，能有效提高患者心肺功能，縮短患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，提高搶救成功率。實(shí)施危重癥專職護(hù)理小組干預(yù)后，全體護(hù)理人員提高了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從疾病的病因、治療過程上提高護(hù)理效率［16］，減少了并發(fā)癥發(fā)生，且加強(qiáng)了護(hù)理人員與患者及其家屬之間的相互溝通，以便提高患者治療依從性及社會(huì)支持度［17］，更有利于患者病情的恢復(fù)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理小組成員對(duì)使用呼吸機(jī)治療的認(rèn)識(shí)，規(guī)范各種操作［18］，降低并發(fā)癥尤其是醫(yī)院交叉感染的發(fā)生，與此同時(shí)對(duì)患者飲食及心理進(jìn)行調(diào)整，可促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率。

綜上所述，針對(duì)慢阻肺呼吸衰竭使用呼吸機(jī)治療患者實(shí)施危重癥專職護(hù)理小組干預(yù)，可有效提高患者心肺功能，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率。

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