張 靜

唐山市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，河北 唐山 063000

缺血性腦卒中是各種原因所致大腦血液循環(huán)障礙，引起腦組織缺氧、缺血性壞死而引發(fā)的系列神經(jīng)功能障礙性疾病。缺血性腦卒中約占腦卒中的80%，臨床表現(xiàn)為半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀、感覺(jué)減退等［1-3］。近年來(lái)，隨著臨床治療手段的進(jìn)步，腦卒中病死率得到了有效控制，但其致殘率仍超過(guò)80%［4］。有研究表明，采取有效的臨床護(hù)理路徑能夠顯著提高急性缺血性腦卒中患者肢體功能、生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理工作的滿意度［5］。本研究運(yùn)用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑早期干預(yù)急性缺血性腦卒中，取得了較滿意的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2015年12月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例急性缺血性腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各60例。對(duì)照組中男37例，女23例；年齡46～73 歲，平均(62.85±7.62)歲；病程 1～4 天，平均(1.93±0.57)天。觀察組中男35例，女25例；年齡49～74 歲，平均(64.49±8.23)歲；病程 1～5 天，平均(2.05±0.89)天。2組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合急性缺血性腦卒中及中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］者；2)初次發(fā)病者；3)年齡40～75歲者；4)患者或家屬簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)排斥中醫(yī)護(hù)理措施者；2)因疾病復(fù)發(fā)而入院接受治療者；3)合并出血性腦卒中者；4)合并心、腦、腎等器官功能障礙者；5)合并精神病、老年癡呆或存在其他原因所致肢體、認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙者；6)對(duì)試驗(yàn)方案依從性差者；7)正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 干預(yù)方法 2組患者均參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［8］，根據(jù)病情特點(diǎn)給予吸氧和呼吸支持、控制體溫、血壓及血糖，抗血小板聚集、抗凝及降低纖維蛋白原，改善腦組織血液循環(huán)，保護(hù)受損腦神經(jīng)等治療。

1.4.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)方法護(hù)理，包括入院宣教、主治醫(yī)師及主管護(hù)士介紹、健康教育、生命體征監(jiān)測(cè)、定時(shí)翻身拍背與吸痰、協(xié)助服用藥物及必要的心理干預(yù)等。

1.4.2 觀察組 采用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑早期干預(yù)，具體護(hù)理內(nèi)容如下：

1.4.2.1 入院日護(hù)理 護(hù)士向患者介紹病區(qū)與病室環(huán)境、主治醫(yī)師及主管護(hù)師、飲食注意事項(xiàng)，告知相關(guān)檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)與評(píng)估生命體征、情志及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，物理降溫，評(píng)估墜床、褥瘡、吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，完善護(hù)理查體，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物并密切觀察治療效果，指導(dǎo)避免顱內(nèi)壓升高的舒適體位及常見(jiàn)誘發(fā)因素，講解墜床、褥瘡、吸入性肺、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防措施，進(jìn)行心理干預(yù)，調(diào)暢情志。

1.4.2.2 入院后護(hù)理 1)起居護(hù)理：遵循“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的護(hù)理原則，以“順?biāo)臅r(shí)，調(diào)陰陽(yáng)，

避時(shí)邪，養(yǎng)形神”為主要護(hù)理內(nèi)容，使患者感到輕松、舒適、安寧，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)。根據(jù)季節(jié)氣候及天氣變化情況，調(diào)整病室內(nèi)溫度、濕度、被褥及患者所穿衣物。保持病室整潔，陽(yáng)光充裕，衛(wèi)生干凈。2)飲食護(hù)理：飲食是濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的源泉，是人體氣血津液的來(lái)源。在全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)與飲食狀況的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者個(gè)體特點(diǎn)，制定針對(duì)性飲食安排。急性缺血性腦卒中患者要求控制食量，避免暴飲暴食，對(duì)于糖耐量差或糖尿病患者宜低糖飲食，此外宜保持低鹽、低脂飲食。飲食困難時(shí)可采用鼻飼易消化的流食，如米湯、山藥粉調(diào)和物等，可避免吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能障礙等。此外，要辨證給予針對(duì)性飲食，如瘀阻脈絡(luò)者，予大米山楂熬粥取汁，固護(hù)脾胃，活血化瘀；脾虛濕盛者，予茯苓薏米粥，健脾利水，清熱祛濕。3)情志護(hù)理：不良情志刺激會(huì)誘發(fā)或加重疾病，因此情志護(hù)理是護(hù)理工作中的難點(diǎn)。施護(hù)前護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，善于發(fā)現(xiàn)不良情緒刺激的原因，然后在“三因制宜”理論的指導(dǎo)下，綜合運(yùn)用言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)式、以情勝情式、移情易物式等方法實(shí)施情志護(hù)理。施護(hù)時(shí)要耐心詢問(wèn)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其排除不愉快的情緒刺激因素，保持身心愉悅狀態(tài)，促使疾病康復(fù)。4)功能鍛煉：(1)吞咽功能鍛煉：鼓勵(lì)患者從鼓腮或空吞咽動(dòng)作練起，待熟練完成空吞咽動(dòng)作后，給予少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食進(jìn)行吞咽，隨著吞咽功能的恢復(fù)，方可恢復(fù)正常飲食。(2)語(yǔ)言功能鍛煉：首先教其簡(jiǎn)單的發(fā)音練習(xí)，從單音詞開(kāi)始，如“啊”“喔”等，然后過(guò)度到雙音詞，如“兒子”“女兒”等，再練習(xí)斷句、長(zhǎng)句等，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。(3)認(rèn)知功能鍛煉：通過(guò)與患者交談或給其讀報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)等方式，刺激患者的神經(jīng)細(xì)胞，提高其對(duì)周?chē)h(huán)境的辨別能力。此外，可采用簡(jiǎn)單的加減法、卡片識(shí)別卡等方式，通過(guò)反復(fù)認(rèn)知鍛煉，恢復(fù)其基本認(rèn)知狀態(tài)。(4)肢體功能鍛煉：早期對(duì)肢體進(jìn)行針刺、按摩，防止肢體攣縮、肌肉萎縮?；颊吲P床期間，可行指、趾、腕、踝等關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，若存在困難者，可行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡早鼓勵(lì)患者坐起、下床、步行等日常功能鍛煉，提高肢體功能，改善生活質(zhì)量。

1.4.2.3 出院日護(hù)理 采用口頭護(hù)理與書(shū)面護(hù)理相結(jié)合的方式，將疾病相關(guān)日常飲食、生活起居、情緒調(diào)節(jié)、藥物調(diào)護(hù)、不適隨診、疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健等護(hù)理知識(shí)進(jìn)行口頭及書(shū)面告知，能夠提高患者出院后的依從性，進(jìn)而提高護(hù)理效果。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組護(hù)理前后神志狀態(tài)、半身不遂、言語(yǔ)蹇澀等主要癥狀評(píng)分［7］，神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力評(píng)分(BI)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(HAMD)，以及首次下床時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分、護(hù)理費(fèi)用及臨床療效。參照文獻(xiàn)［8］制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：功能缺損評(píng)分減少90%以上，病殘程度0級(jí)；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%以上，病殘程度1～3級(jí)；有效：功能缺損評(píng)分減少18%以上；無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少不足18%或增加。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料以(s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀評(píng)分 半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀、感覺(jué)減退評(píng)分干預(yù)前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)后2組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力評(píng)分(BI)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(H AMD)評(píng)分 NIHSS、BI、FMA、HAMD 評(píng)分干預(yù)前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)后2組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 首次下床時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分、護(hù)理費(fèi)用 首次下床所需時(shí)間短、護(hù)理滿意度評(píng)分高、護(hù)理費(fèi)用干預(yù)后2組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 臨床療效 總有效率觀察組為93.33%，對(duì)照組為81.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 2組護(hù)理前后主要癥狀評(píng)分比較(s) 分

表1 2組護(hù)理前后主要癥狀評(píng)分比較(s) 分

組別 例數(shù) 半身不遂 口舌歪斜 言語(yǔ)蹇澀 感覺(jué)減退干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 5.62±1.24 3.23±0.96 4.86±1.35 2.49±0.76 5.10±1.63 2.79±1.16 4.73±1.22 1.98±1.06對(duì)照組 60 5.57±1.37 1.46±0.70 4.97±1.43 1.22±0.81 5.07±1.58 1.31±1.02 4.77±1.15 0.87±0.65

表2 2 組護(hù)理前后 N IH SS、BI、FM A、H A M D評(píng)分比較(s) 分

表2 2 組護(hù)理前后 N IH SS、BI、FM A、H A M D評(píng)分比較(s) 分

組別 例數(shù) NIHSS BI FMA HAMD干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 28.53±6.69 17.37±5.22 47.73±12.45 59.57±16.32 36.30±15.62 51.53±13.29 23.79±6.33 16.50±3.12對(duì)照組 60 27.91±6.03 12.10±4.86 48.24±13.56 70.36±18.81 35.71±16.44 63.98±15.37＊#24.25±6.82 11.07±2.64

表3 2組護(hù)理后首次下床時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分、護(hù)理費(fèi)用比較(s)

表3 2組護(hù)理后首次下床時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分、護(hù)理費(fèi)用比較(s)

組別 例數(shù) 首次下床時(shí)間/d 護(hù)理滿意度評(píng)分/分 護(hù)理費(fèi)用/元觀察組 60 4.69±2.40 9.38±2.12 2795.36±420.79對(duì)照組 60 2.23±1.75 6.86±3.47 1843.80±371.52

表4 2組護(hù)理后臨床療效比較

3 討論

缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，患者多伴有肢體功能障礙、言語(yǔ)蹇澀、感覺(jué)減退等癥狀，在病情允許的條件下，超早期或早期康復(fù)護(hù)理能夠顯著改善患者預(yù)后，促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)，否則將長(zhǎng)時(shí)間遺留各種后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［9-11］。因此，如何進(jìn)行急性缺血性腦卒中的康復(fù)護(hù)理，降低致殘率，改善患者生活質(zhì)量，提高康復(fù)護(hù)理效果成了急待解決的問(wèn)題。

影響急性缺血性腦卒中康復(fù)效果的因素眾多，積極有效的護(hù)理能夠起到事半功倍的康復(fù)治療效果［12］。基礎(chǔ)護(hù)理是臨床治療與護(hù)理工作的基礎(chǔ)，是護(hù)患溝通的橋梁，有助于疾病康復(fù)。許云［13］、李霞［14］研究表明，采用臨床護(hù)理路徑護(hù)理缺血性腦卒中患者，能夠顯著提高其生活自理能力、護(hù)理滿意度及臨床護(hù)理效果等。中醫(yī)在缺血性腦卒中的臨床護(hù)理中具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有西醫(yī)護(hù)理不可替代的優(yōu)勢(shì)［15］，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，將中醫(yī)護(hù)理特有護(hù)理技術(shù)融入到臨床護(hù)理路徑中，形成中醫(yī)臨床護(hù)理路徑，有助于進(jìn)一步提高康復(fù)效果。超早期或早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有助于腦組織側(cè)枝循環(huán)的建立，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，恢復(fù)受損局部腦神經(jīng)功能，提高中樞神經(jīng)的可塑性，有效促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)。本研究運(yùn)用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑早期干預(yù)急性缺血性腦卒中患者，顯著降低了患者半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀、感覺(jué)減退等癥狀評(píng)分及神經(jīng)功能缺損、抑郁程度評(píng)分，提高了其運(yùn)動(dòng)、生活自理能力及護(hù)理滿意度，縮短了首次下床所需時(shí)間，降低了住院護(hù)理費(fèi)用，減輕了心理負(fù)擔(dān)，提高了臨床護(hù)理效果。這表明，中醫(yī)臨床護(hù)理路徑早期干預(yù)急性缺血性腦卒中具有顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床各科護(hù)理工作具有積極的借鑒意義，深入系統(tǒng)研究后可臨床推廣。

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