劉文霞，王 勝，馬 毅 綜述 曹軍平 審校

急性心肌梗死，屬于一種心肌壞死型疾病，主要由于冠狀動(dòng)脈急性或持續(xù)性缺氧所引發(fā)，而急性下壁心肌梗死是其中一種病癥類型，主要引發(fā)原因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈(coronary artery，RCA)與左回旋支(left circumflex artery，LCX)閉塞。在心肌梗死病癥中，急性下壁心肌梗死的發(fā)生率可達(dá)50%，屬于臨床常見類型的心肌梗死病例，80%的致病血管是基于RCA病變引發(fā)，20%是基于LCX病變引發(fā)，僅有極小部分患者是基于包繞心尖部的前降支(anterior descending artery，LAD)病變所引發(fā)[1]。其中，RCA與LCX血管閉塞所引發(fā)的急性下壁心肌梗死患者，在其體表心電圖中均可引發(fā)局部或是全部下壁梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段的升高，或是引起其他臨近導(dǎo)聯(lián)ST段的不同變化[2]。對(duì)心肌梗死的犯罪血管進(jìn)行定位能夠明確發(fā)病部位，從而給予針對(duì)性的治療，現(xiàn)代臨床中主要將以上導(dǎo)聯(lián)的ST段改變情況與不同導(dǎo)聯(lián)ST段轉(zhuǎn)變的組合等作為依據(jù)進(jìn)行犯罪血管定位，此類指標(biāo)具有著一定的敏感性與特異性。本文對(duì)近年來關(guān)于急性下壁心肌梗死病癥、犯罪血管體表心電圖定位等相關(guān)研究資料進(jìn)行查閱與分析，并將其進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制與臨床診斷研究

1.1 發(fā)病機(jī)制 曹正雨等[3]提出，急性心肌梗死是一種心肌壞死病癥，患者多會(huì)在出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛后到醫(yī)院進(jìn)行檢查與治療，發(fā)病時(shí)疼痛病癥表現(xiàn)具有持續(xù)性特點(diǎn)，但多數(shù)患者在休息之后或是給予對(duì)癥藥物治療后能夠得到緩解[3]。急性梗死發(fā)病后可出現(xiàn)進(jìn)行新心電圖改變等從而引發(fā)休克、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。就此病癥的發(fā)病機(jī)制問題而言，Jones等[4]在其研究中有提出，心肌梗死可由多種因素引發(fā)，例如，高強(qiáng)度的勞動(dòng)或是體育鍛煉，在高強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者的心臟可能會(huì)出現(xiàn)不能夠承受壓力的情況，從而導(dǎo)致心肌需氧突然增加，促使其比較容易引發(fā)急性心肌梗死。有研究認(rèn)為，暴飲暴食、寒冷刺激、過度飲酒與吸煙等均屬于急性心肌梗死的誘發(fā)因素，其中，暴飲暴食會(huì)導(dǎo)致大量高脂肪高熱量的食物進(jìn)入到人體內(nèi)，導(dǎo)致血脂濃度在短時(shí)間內(nèi)升高，致使血液黏稠度上升，在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，最終引發(fā)急性心肌梗死；寒冷刺激主要是作用在冠心病患者群體中，冠心病患者在突然受到寒冷刺激后，可進(jìn)一步增加心肌梗死發(fā)病可能性[5]。

1.2 臨床診斷 急性心肌梗死的臨床診斷需要將多項(xiàng)檢查結(jié)果以及患者的臨床表現(xiàn)作為依據(jù)，針對(duì)此問題，安沅[6]指出，針對(duì)疑似急性心肌梗死患者，需要緊急給予實(shí)驗(yàn)室檢查，其中心電圖可作為主要檢查項(xiàng)目，借助于心電圖檢測，能夠觀察急性心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)特征性改變?yōu)槿鲁霈F(xiàn)的Q波與ST段升高以及ST-T的動(dòng)態(tài)變化，而此項(xiàng)指標(biāo)是明確診斷急性心肌梗死的主要參考。有學(xué)者提出，除常規(guī)心電圖檢查之外，心肌壞死血清生物標(biāo)志物、心肌壞死血清生物標(biāo)志物檢查也均屬于急性心肌梗死病癥的主要檢查項(xiàng)目，其中，肌酸激酶同工酶與肌鈣蛋白升高作為急性心肌梗死的主要指標(biāo)存在，能夠在心肌梗死發(fā)病后的3～6 h開始逐漸升高，肌酸激酶同工酶會(huì)在3～4 d之內(nèi)逐漸恢復(fù)正常[7]。文獻(xiàn)[8]提出，當(dāng)前比較常見的是參考第三次心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)制對(duì)急性心肌梗死做出診斷，同時(shí)在對(duì)患者進(jìn)行診斷期間還需要協(xié)助判斷是否合并右室梗死便于做出更具有診斷性的治療方案。

2 致病血管體表心電圖定位研究

2.1 RCA與LCX解剖

2.1.1 RCA解剖 王江洪等[9]在相關(guān)研究中指出，RCA最早在升主動(dòng)脈右前側(cè)的右冠竇、縱向三等份中的三分之一部分，同留在肺動(dòng)脈起始部位與由心耳之間，隨著冠狀溝逐漸向右下方向移動(dòng)，經(jīng)過心右緣，發(fā)出銳緣支動(dòng)脈，最終到心臟隔面后室間溝與房室溝的交叉點(diǎn)上，其中90%左右的概率會(huì)在最后發(fā)出后降支(posterior descending branch，PDA)與左室后支(posterior branch of left ventricle，PLA)[9]。RCA的分支包括了右房支、右室前支、右緣支等。潘月等[10]認(rèn)為，PLA的發(fā)育狀況是評(píng)估左右冠狀動(dòng)脈的核心參考，結(jié)合室間隔與左室隔面部分經(jīng)由何種冠脈供血，可細(xì)化為右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢、左回旋支優(yōu)勢、均衡三種類型。RCA正常情況下會(huì)處于右房、右室前臂上、右室側(cè)壁等部位。文獻(xiàn)[11]認(rèn)為，RCA開口到第一個(gè)較大右室支動(dòng)脈發(fā)出部位為近段，第一個(gè)較大右室支動(dòng)脈部位為RCA的遠(yuǎn)段。

2.1.2 LCX解剖 Cristina等[12]研究提出，LCX趨于直角起點(diǎn)處于左主干，隨左房室溝向左方向移動(dòng)，后在經(jīng)由左室鈍角緣時(shí)發(fā)出鈍緣支分支，后由前向后繞行，最終到達(dá)心臟的隔面?；A(chǔ)分支包括鈍緣支、左室前支、左室后支等。LCX的長度與管徑對(duì)RCA的優(yōu)勢程度起到重要影響作用，左優(yōu)勢型與均衡型的心臟中，LCX管徑較大，同時(shí)也會(huì)發(fā)出部分分支供應(yīng)左室側(cè)壁與隔面[13]。康菊紅等[14]在研究中指出，LCX分段為，近段最初在LCX開口處到第一鈍緣支發(fā)出部位，若存在高位緣支則予以排除；遠(yuǎn)段也就是在第一鈍緣支發(fā)出部位開始，一直到LCX的終末。

2.2 心電圖定位致病血管

2.2.1 梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)定位 若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段升高幅度與Ⅱ?qū)?lián)的比值大于1(ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1)，則能夠判斷致病血管為RCA，若是定位RCA的近中段閉塞，則判斷指標(biāo)的敏感性與特異性會(huì)更高[15]。此觀點(diǎn)在近幾年的臨床研究中也得到了證實(shí)，而楊芳等[16]認(rèn)為，ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1評(píng)估出RCA近中段閉塞的陽性預(yù)測值為90%，陰性預(yù)測值為77%，但若是V1導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)升高0.5 mm，預(yù)測RCA近段閉塞的預(yù)測值為100%。此標(biāo)準(zhǔn)一方面能夠在定位致病血管中應(yīng)用，另一個(gè)方面也能夠輔助對(duì)右室梗死做出評(píng)估，也有報(bào)道提出，此標(biāo)準(zhǔn)與V4R導(dǎo)聯(lián)ST段升高進(jìn)行對(duì)比，在評(píng)估右室梗死上更具有敏感性。王立群等[17]研究發(fā)現(xiàn)， RCA近段閉塞，損傷ST段綜合向量在額面指向右下方，與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電極的方向夾角與Ⅱ?qū)?lián)電極夾角小，心電圖顯示出ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ，鏡面導(dǎo)聯(lián)ST↑aVL>ST↑1；在橫斷面損傷ST段綜合向量方向?yàn)橛液蠓剑R面導(dǎo)聯(lián)STV1-V6部分或是全面壓低，同時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段升高與前臂導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度較為相似。但是，若心電圖沒有出現(xiàn)以上顯示，而是表現(xiàn)出ST↑Ⅲ≤ST↑Ⅱ，ST↑aVL≤ST↑Ⅰ致病血管與病變可以是RCA非近段或是LCX所引發(fā)的。

2.2.2 胸前導(dǎo)聯(lián)定位 (1)ST↓V1-V3：羅艷華等[18]在其研究中抽取了90例急性下壁心肌梗死患者作為調(diào)查對(duì)象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果將所有患者分為RCA近端組、RCA遠(yuǎn)端組、LCX組，患者數(shù)量分別為35例、42例、13例。ST↓V3<1.5 mm預(yù)測RCA近端滿感性為78%，特異性為75%，陽性預(yù)測值為70%，陰性預(yù)測值為82%；1.5 mm

2.3 急性下壁心肌梗死判斷 Fiol三步流程是比較常用的致病血管判斷程序，具體步驟為：首先，對(duì)STⅠ的偏移狀態(tài)進(jìn)行檢測，STⅠ↓>0.5 mm預(yù)測RCA閉塞的敏感性為92%，特異性為77%，陽性預(yù)測值為94%，陰性預(yù)測值為71%；STⅠ↓<0.5 mm預(yù)測RCA閉塞的敏感性為31%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為84%。其次，檢查ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ，ST↑Ⅱ>ST↑Ⅲ預(yù)測LCX閉塞敏感性為66%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為66%。最后，若ST↑Ⅱ1，預(yù)測RCA或是LCX敏感性與特異性等均可達(dá)到100%[21]。

3 展 望

雖然AMI的ECG會(huì)受到側(cè)支循環(huán)多少、患者體型、是否發(fā)生病變等多種因素的影響，但是，基于多數(shù)患者而言，依據(jù)ECG改變可初步推測致病血管[22]。嚴(yán)鵬飛等[23]在其研究中提出，單純下壁AMI、下壁AMI伴右室AMI等致病血管多為RCA。從現(xiàn)有研究成果來看，致病血管心電圖體表定位對(duì)于急性心肌梗死患者的診斷以及制定有效的治療方案具有著重要應(yīng)用價(jià)值，但在未來發(fā)展中，還應(yīng)該更為深入的針對(duì)患者自身?xiàng)l件的不同來觀察此種診斷依據(jù)是否具有可靠性[24]。結(jié)合當(dāng)前針對(duì)致病血管心電圖體表定位問題所呈現(xiàn)出來的研究成果來分析，建議對(duì)臨床懷疑為AMI的患者常規(guī)加做右胸導(dǎo)聯(lián)與背部導(dǎo)聯(lián)[25]。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為定位急性下壁心肌梗死致病血管的心電圖指標(biāo)包括ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1可判斷致病血管為RCA；ST↓aVL>ST↓Ⅰ同時(shí)ST↓aVL≥1 mm，預(yù)測RCA閉塞等。但是，基于個(gè)體化差異，以及臨床癥狀到心電圖記錄時(shí)間的差異性等，可能會(huì)影響到某項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的可靠性，為此，臨床診斷過程中應(yīng)該綜合多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行判斷。

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