俞 泓，張 蛟，賈小偉，李 屹，安 軍，劉惠亮

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)已經(jīng)成為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)的首選治療方法，并對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的再恢復(fù)極為有效[1-3]。直接PCI后的主要并發(fā)癥與冠狀動(dòng)脈血栓相關(guān)，遠(yuǎn)端血栓栓塞與心肌再灌注損傷、梗死面積及預(yù)后不良有關(guān)[4, 5]。支架內(nèi)突出的殘留血栓與將來(lái)的主要不良心血管事件如支架血栓的形成有關(guān)[6]。血栓抽吸是直接PCI的一種有效輔助治療。有研究表明，在直接PCI術(shù)前行血栓抽吸可以保留血管完整性，避免血栓栓塞，降低梗死面積[5, 7-9]。然而，目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)血管成形術(shù)之前行血栓抽吸預(yù)防后期組織突出療效的相關(guān)研究。本研究旨在探討血栓抽吸對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后組織突出的影響，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014-02至2017-08的武警總醫(yī)院OCT登記冊(cè)中，直接PCI術(shù)后立即進(jìn)行OCT檢查的106例STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)胸痛至少30 min；(2)癥狀發(fā)作后6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；(3)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的兩個(gè)或更多連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高至少0.1 mV；(4)心肌酶升高，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平比正常值高兩倍以上。所有患者的冠狀動(dòng)脈中發(fā)生了與新生心肌梗死相關(guān)的病變，并植入了藥物洗脫支架。OCT成像的排除標(biāo)準(zhǔn)是心源性休克、慢性腎衰竭或極度曲折的血管。

1.2 方法 PCI術(shù)前患者服用阿司匹林(300 mg)及氯吡格雷(600 mg負(fù)荷量)。所有患者術(shù)前均沒(méi)有接受過(guò)溶栓治療，對(duì)于存在血栓負(fù)荷較重、支架血栓的患者，臨床醫(yī)師在征求家屬知情同意后執(zhí)行血栓抽吸。標(biāo)準(zhǔn) PCI組不行血栓抽吸，只進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入。血栓抽吸- PCI組在PCI術(shù)前先行血栓抽吸，其后操作與標(biāo)準(zhǔn)PCI組患者相同。

1.3 OCT圖像分析 在直接PCI術(shù)后，立即使用C7-XR系統(tǒng)(圣猶達(dá)，美國(guó))進(jìn)行OCT。自動(dòng)校準(zhǔn)后，成像導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給用硝酸甘油(100 μg)后沿0.014英寸(1英寸=2.54 cm)導(dǎo)引導(dǎo)絲送至病變部位。手推對(duì)比劑清除區(qū)域內(nèi)的血液，自動(dòng)回撤 OCT 導(dǎo)管獲得圖像，要求 OCT 采集到支架近端及遠(yuǎn)端邊界外側(cè)5 mm距離的圖像，成像要清晰。組織脫垂定義為組織經(jīng)支架小梁突出管腔中>500 μm[10]。組織突出被定義為在OCT圖像之間連接相鄰支柱的圓弧內(nèi)延伸的支架支柱之間的組織脫垂。在支架部分的1 mm的縱向間隔處測(cè)量支架的橫截面積、管腔(支架內(nèi)管腔+支架外官腔)和組織突出面積[11]。圖像測(cè)量?jī)?nèi)容包括：最小支架面積、最小管腔面積、最大組織突出面積、平均組織突出面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)范圍(IQR)表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 106例中，69例在血管成形術(shù)之前進(jìn)行了成功的血栓抽吸(血栓抽吸-PCI組)，37例接受無(wú)血栓抽吸的PCI(標(biāo)準(zhǔn)PCI組)。血栓抽吸-PCI組與標(biāo)準(zhǔn)PCI組之間的年齡、性別和心血管危險(xiǎn)因素之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組急性STEMI患者臨床一般資料比較 (n;%)

注:MI：心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

2.2 PCI相關(guān)情況 血栓抽吸-PCI組與標(biāo)準(zhǔn)PCI組之間的梗死相關(guān)血管、穿刺入徑、置入支架數(shù)量、PCI后遠(yuǎn)端栓塞結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但與標(biāo)準(zhǔn)PCI相比，血栓抽吸-PCI組的慢血流及無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組急性STEMI血管造影結(jié)果和PCI程序特征 (n;%)

注:LAD. 左前降支冠狀動(dòng)脈； LCX. 左回旋支冠狀動(dòng)脈；RCA. 右冠狀動(dòng)脈；TIMI. 遠(yuǎn)端血流分級(jí)；PCI. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

2.3 治療效果 血栓抽吸-PCI組與標(biāo)準(zhǔn)PCI組最小支架面積相似(P= 0.818)。與標(biāo)準(zhǔn)PCI組相比，血栓抽吸-PCI組的最小管腔面積更大(P<0.001)。血栓抽吸-PCI組最大組織突出面積、平均組織突出面積均小于標(biāo)準(zhǔn)PCI組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組PCI術(shù)后立即進(jìn)行OCT檢查 中位數(shù)(四分位數(shù)范圍)

OCT. 光學(xué)相干斷層掃描；PCI. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

3 討 論

給STEMI患者病變血管處置入支架時(shí)，部分血栓會(huì)通過(guò)金屬支架網(wǎng)突出到內(nèi)腔中并限制冠狀動(dòng)脈血流。目前有一項(xiàng)血管內(nèi)超聲(intravenousultrasound, IVUS)研究報(bào)告了STEMI患者支架置入術(shù)后組織突出的臨床結(jié)果。該研究顯示，IVUS記錄的組織突出與早期支架內(nèi)血栓形成有關(guān)，但與支架內(nèi)再狹窄無(wú)關(guān)[6]。OCT與IVUS相類似，而OCT的軸向和橫向分辨率分別為10～20 μm和70～90 μm，因而可以更精確地識(shí)別冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓[12]。因此，我們可以使用OCT來(lái)評(píng)估血管成形術(shù)前血栓抽吸對(duì)STEMI患者行直接PCI后組織突出的影響。

TASTE(thrombus aspiration in ST-elevation in myocardial infarction in Scandanavia)試驗(yàn)是第一個(gè)評(píng)估AMI中常規(guī)使用血栓抽吸術(shù)的療效及其對(duì)病死率的影響，其研究顯示，血栓抽吸后30 d內(nèi)對(duì)病死率、支架血栓形成率、靶血管血運(yùn)重建率、卒中率或神經(jīng)并發(fā)癥方面的益處不大[13-15]。盡管2017 ESC STEMI指南不推薦直接PCI時(shí)常規(guī)行血栓抽吸，但同時(shí)指出，在導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊通過(guò)后，若殘余血栓負(fù)荷較大，仍可考慮血栓抽吸[16]。2017年6月發(fā)布的中國(guó)《冠狀動(dòng)脈血栓抽吸臨床應(yīng)用專家共識(shí)》同樣指出，STEMI患者直接PCI時(shí)不推薦常規(guī)血栓抽吸，但對(duì)于血栓負(fù)荷較重、TIMI血流 0～1級(jí)、血管直徑或供血范圍較大、支架血栓及含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者，仍可考慮使用[17]。血栓抽吸通過(guò)負(fù)壓抽吸冠狀動(dòng)脈內(nèi)梗死相關(guān)血栓，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷降低，有利于溶栓藥物的治療，降低再梗死的發(fā)生率[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)PCI組相比，血栓抽吸-PCI組的最大組織突出面積及平均組織突出面積明顯較小。表明血栓抽吸可以減少組織突出面積，并同時(shí)增加了支架置入后的血流量。因此，血栓抽吸能夠降低心肌梗死患者術(shù)后慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，從而改善患者的血流再灌注和心功能。這與既往研究結(jié)果相一致[19-21]。但是，血栓抽吸能否降低患者主要不良心血管事件的發(fā)生率和病死率仍需進(jìn)一步研究，這也是本研究局限所在，未能將患者術(shù)后的心梗再發(fā)率及生存率等隨訪資料納入研究指標(biāo)中。因此，需要進(jìn)一步隨訪研究來(lái)評(píng)估血栓抽吸后組織突出面積的減少是否直接與STEMI患者行直接PCI后臨床結(jié)果的改善相關(guān)。

綜上所述，本研究通過(guò)OCT評(píng)估STEMI患者血管成形術(shù)前的血栓抽吸與標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)后相比，前者術(shù)后慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生率更低，組織突出面積明顯減小，腔內(nèi)面積較大。因此血栓抽吸可作為直接PCI術(shù)中一種有效的輔助治療，有利于影響支架區(qū)段的病變形態(tài)。

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