趙志勇，韓 晶，李賢偉，任 華，馬慧平

(1. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 冀中能源峰峰集團總醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；3. 河北省邯鄲市婦幼保健院，河北 邯鄲 056001)

病毒性肺炎(CVP)是兒科常見的一種呼吸道感染性疾病，主要是由呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細胞病毒、流感及副流感病毒導(dǎo)致的肺間質(zhì)性炎癥，臨床癥狀主要有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力、肌痛，若治療不當(dāng)，病情加重可累及患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、煩躁不安，嚴重者可出現(xiàn)心功能不全、血壓下降、腦炎、呼吸衰竭等癥狀，對患兒的身體健康造成嚴重威脅。病毒感染后可直接導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)損傷，激活單核細胞、巨噬細胞等多種炎性細胞產(chǎn)生大量的炎癥因子，啟動級聯(lián)放大的炎癥反應(yīng)，因此監(jiān)測炎性細胞因子對病情嚴重程度的評估、制訂治療方案、療效的評判和預(yù)后極為重要[1]。越來越多的研究證實，免疫功能紊亂在小兒病毒性肺炎的發(fā)病機制中起著重要作用，病毒感染與細胞免疫、體液免疫息息相關(guān)[2]。目前臨床上對兒童病毒性肺炎缺乏特效藥物，多采用抗病毒藥物及抗生素等對癥支持治療，病程較長。熱毒寧注射液具有疏風(fēng)解表、解毒清熱之功效，用于治療小兒病毒性肺炎療效確切[3]，但需要更多大樣本、高質(zhì)量、設(shè)計嚴謹?shù)亩嘀行碾S機對照試驗加以驗證。本研究觀察了熱毒寧注射液治療兒童病毒性肺炎的臨床療效及對血漿中炎性細胞因子和外周血T淋巴細胞亞群的影響，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 納入2013年1月—2016年12月邯鄲市中心醫(yī)院兒科收治的符合病毒性肺炎診斷標(biāo)準的140例患兒作為研究對象，患兒均有發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等癥狀，肺部可聞及濕啰音，血常規(guī)WBC分類以淋巴細胞為主，WBC總數(shù)正常或偏低，個別病例輕度升高，肺部影像學(xué)檢查可見大小不等的斑片狀陰影，符合《實用兒科學(xué)》[4]兒童病毒性肺炎的診斷標(biāo)準，肺炎病毒抗體為陽性；患兒既往無基礎(chǔ)疾病如心、肝、腎功能障礙，無治療禁忌證以及對研究藥物過敏，3個月內(nèi)沒有急性感染病史，并排除支原體及細菌感染；患兒家長簽署同意書，自愿參與本次研究。將納入研究的患兒隨機分為2組：觀察組70例，男38例，女32例；年齡1～11(5.78±1.67)歲；病程1～8(4.24±1.13)d；體溫(39.7±0.6)℃。對照組70例，男31例，女39例；年齡1～10(5.05±1.34)歲；病程1～10(4.87±1.76)d；體溫(40.0±0.4)℃。2組年齡、性別、病程、體溫比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組入院后均常規(guī)給予退熱、氨溴索化痰、氨茶堿止咳平喘、抗病毒、補充能量、補充維生素等對癥支持治療，對照組再給予利巴韋林 (鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字H41023268，規(guī)格：0.1 g/支)10～15 mg/(kg·d)溶于5%葡萄糖溶液中靜滴，2次/d，療程5～7 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20050217,規(guī)格：10 mL/支)靜滴，3～5歲患兒最高劑量不超過10 mL加入 0.9%氯化鈉注射液50～100 mL中靜脈滴注，滴速為30～40滴/min;6～11歲，10 mL/次加入0.9%氯化鈉注射液100～200 mL中靜脈滴注，滴速為30～60滴/min；1次/d，療程5～7 d。

1.3觀察指標(biāo) ①治療結(jié)束后評定療效。治愈：經(jīng)過3 d治療后，體溫下降，1周內(nèi)臨床癥狀及肺部啰音消失，血常規(guī)恢復(fù)至正常水平，肺部X射線檢查肺部病灶完全吸收。好轉(zhuǎn):治療1周后體溫恢復(fù)正常，癥狀減輕，肺部啰音較前減少，血常規(guī)較前好轉(zhuǎn)，肺部X射線復(fù)查肺部病灶陰影縮小，尚未完全吸收。無效: 治療1周后癥狀體征未見明顯改善甚至加重，復(fù)查胸部X射線片肺部病灶吸收不明顯?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。②治療前及治療7 d后，對2組咳嗽、氣促、體溫、雙肺聽診情況進行評分。a. 咳嗽:不咳嗽0分，只有白天咳嗽1分，日夜咳嗽但不頻繁2分，日夜頻繁咳嗽3分;b. 氣促:呼吸頻率20～30次/min 0分，呼吸頻率31～40次/min 1分，呼吸頻率41～50次/min 2分，呼吸頻率51～60次/min 3分;c.體溫:正常0分，37.5～38.0 ℃ 1分，38.1～39.0 ℃ 2分，39.0 ℃以上3分;d. 雙肺聽診:雙肺呼吸音清0分，少量啰音1分，散在啰音2分，大量啰音3分。③2組均于入院當(dāng)天及治療7 d后空腹抽取肘靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血漿TNF-α、IL-6、IL-8水平，試劑盒由Sigma-Aldrich公司提供。采用堿性磷酸酶標(biāo)記卵白素法(SAP)檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+百分比，試劑盒由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物制劑發(fā)展中心提供。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計數(shù)資料分析采用2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)采用表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間均數(shù)兩兩比較采用方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療效果比較 觀察組治愈41例，好轉(zhuǎn)25例，無效4例，治療總有效率為94.28% ；對照組治愈33例，好轉(zhuǎn)20例，無效17效，治療總有效率為75.71%。觀察組總有效率明顯高于對照組(2=9.468，P<0.05)。

2.22組治療前后臨床癥狀體征評分比較 2組治療7 d后肺炎癥狀體征評分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀體征評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血漿TNF-α、IL-6及IL-8水平比較 2組治療后血漿TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血漿TNF-α、IL-6及IL-8水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較 2組治療后外周血中CD3+、CD8+含量較治療前升高(P均<0.05)，CD4+、CD4+/CD8+含量均明顯下降(P均<0.05)，觀察組各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

肺部感染在我國住院死亡患兒中占第一位，而肺部病毒感染至少占50%[5]。小兒病毒性肺炎的發(fā)病機制尚不明確，通常病毒經(jīng)呼吸道侵入后導(dǎo)致氣管、支氣管黏膜充血、水腫、滲出，炎細胞浸潤，管壁增厚，管腔狹窄；肺泡內(nèi)大量滲出，表面活性物質(zhì)減少，滲出的血漿蛋白和纖維蛋白形成透明膜覆蓋在肺泡表面；間質(zhì)內(nèi)大單核細胞浸潤、滲出，可出現(xiàn)局部病灶壞死以及纖維化。感染病毒后呼吸道抵抗力下降，再加上自身免疫功能低下，使感染病情加重，因此兒童病毒性肺炎被國家衛(wèi)計委列為小兒四病防治之一[6]。導(dǎo)致上述病理變化的可能原因有病毒對呼吸系統(tǒng)直接損害，激活非特異性免疫，大量白細胞、巨噬細胞活化產(chǎn)生多種細胞因子和活性物質(zhì)，介導(dǎo)級聯(lián)放大的炎癥反應(yīng)。

TNF-α、IL-6、IL-8是機體中主要的炎性細胞因子。TNF-α主要由單核巨噬細胞系統(tǒng)產(chǎn)生，參與各種炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，在正常的肺組中含量很少。大量的研究已證實，TNF-α在炎癥反應(yīng)中是最早出現(xiàn)的細胞因子，在炎癥發(fā)生網(wǎng)絡(luò)中處于核心地位，具有啟動、促進炎癥反應(yīng)的作用，它與肺組織相關(guān)受體結(jié)合活化后，溶酶體酶釋放，趨化中性粒細胞聚集，刺激單核巨噬細胞釋放其他炎性因子如IL-6、IL-8等進一步損傷肺組織[7]。IL-6是處于TNF-α下游的細胞因子，在炎癥反應(yīng)中起著協(xié)調(diào)作用，它誘導(dǎo)肝細胞合成多種急性時相蛋白，促進和激活T淋巴細胞亞群，增強其他細胞因子的效應(yīng)，從而加重組織的炎癥病變。IL-8屬于CXC趨化因子家族，對呼吸爆發(fā)的啟動以及炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)起著十分重要的作用，是趨化活性最強的細胞因子，對T淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞有強烈的趨化作用。許多肺病理學(xué)改變?nèi)绶尾扛腥?、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征與IL-8水平密切相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，病毒性肺炎患兒治療前TNF-α、IL-6、IL-8均升高，提示這些炎性細胞因子參與了病毒性肺炎的發(fā)病。

在兒童病毒性肺炎的發(fā)病機制中，免疫功能異常已經(jīng)被多數(shù)研究所證實[9]。T淋巴細胞CD3+是機體細胞免疫的主要組成部分，而CD4+可通過釋放IL-2、TNF-β、IFN-γ等多種細胞因子調(diào)節(jié)細胞免疫功能。CD8+是細胞毒性T細胞，具有抑制CD4+的作用，在免疫應(yīng)答的效應(yīng)階段與靶細胞接觸，識別帶有特異性抗原的靶細胞，誘導(dǎo)其溶解死亡。正常情況下，T淋巴細胞及其亞群的數(shù)目相對穩(wěn)定，各種免疫細胞互相協(xié)作、相互制約，如果T淋巴細胞總數(shù)或CD4+/CD8+比值發(fā)生變化，就被看作免疫調(diào)節(jié)功能紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)，病毒性肺炎患兒CD3+、CD8+在治療前相對較低，CD4+及CD4+/CD8+比值較高，顯示免疫平衡失調(diào)。

中醫(yī)認為兒童病毒性肺炎病機包括內(nèi)因及外因，內(nèi)因主要為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，正氣虛弱，免疫功能低下，抗病能力較弱，寒暖不知自調(diào)，易致外邪入侵，病原體侵襲而致病[10]。外因則為外邪襲肺，致肺的宣肅失常，郁久化熱，肺氣郁阻，津液化為痰濁，氣道不利，痰濕郁滯，肺熱熏蒸，熱毒壅盛，出現(xiàn)咳喘多痰。由于抗病毒藥物的開發(fā)進展緩慢，兒童病毒性肺炎的治療目前尚無特效藥物。作為中藥西制的典范藥物，熱毒寧注射液以梔子、金銀花、青蒿為主要成分，其中金銀花疏散風(fēng)熱、清熱解毒，具有抗炎抗病毒，促進和恢復(fù)白細胞的吞噬能力，促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)免疫功能作用[11]；梔子可以導(dǎo)熱毒下行、消三焦之火，提升金銀花解毒的效力，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認為其具有抗炎抗病毒、降溫退熱的作用，可以抑制炎癥因子(TNF-α)及內(nèi)源性致熱源(如IL-1、IL-2、IL-6)的產(chǎn)生；青蒿解表清熱，可以使邪毒從肌表而解，青蒿中主要成分青蒿酮具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛及提高免疫力的作用，青蒿素和蒿甲醚具有促進脾T淋巴細胞增殖功能，對流感病毒有直接滅活和抑制增殖的作用[12]。動物實驗已證實，熱毒寧注射液可以下調(diào)肺炎大鼠模型外周血及支氣管肺泡灌洗液內(nèi)IL-8、IL-10、TNF-α水平，減輕氣道炎癥反應(yīng)，緩解氣道痙攣，并且可以提高肺泡表面活性物質(zhì)磷脂酰膽堿的含量，有助于免疫功能的恢復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，治療7 d后肺炎癥狀體征評分和血漿細胞因子TNF-α、IL-6、IL-8水平和CD4+、CD4+/CD8+含量均明顯低于對照組，CD3+、CD8+含量高于對照組。說明熱毒寧注射液能夠更好地調(diào)節(jié)病毒性肺炎患兒免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，從而達到改善患兒癥狀、提高治愈率的目的，臨床上值得推廣應(yīng)用。

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