張 莉，王 義

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院,四川 廣元 628017)

體外循環(huán)(CPB)下心臟手術(shù)的主要并發(fā)癥之一便是術(shù)后出血，一般認(rèn)為血小板功能異常與纖溶亢進(jìn)是其主要原因[1]。抑肽酶是既往廣泛用于CPB術(shù)中抗纖溶、抗炎的藥物，但臨床實(shí)踐顯示，抑肽酶可能導(dǎo)致腎臟損傷和引發(fā)變態(tài)反應(yīng)[2]。氨甲環(huán)酸具有保護(hù)凝血因子、抗血小板作用，能夠有效抑制纖溶反應(yīng)[3]。本研究觀察了氨甲環(huán)酸對(duì)CPB下心臟手術(shù)患者凝血功能和術(shù)后出血的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65周歲；②男女不限；

③術(shù)前超聲心動(dòng)圖及胸片檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥35%，左心室舒張末期直徑(LVDED)≤80 mm，心胸比≤0.8；④無(wú)手術(shù)禁忌證，擇期行CPB下心臟手術(shù)；⑤首次行CPB與心臟手術(shù)；⑥患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前凝血功能異常者；②過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Π奔篆h(huán)酸及類似藥物過(guò)敏者；③需行二次/三次手術(shù)或急診手術(shù)者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤同時(shí)期參加其他臨床藥物試驗(yàn)者；⑥罹患腫瘤等嚴(yán)重影響患者生存期的惡性疾病者；⑦術(shù)前14 d使用過(guò)華法令、阿司匹林或雌激素、術(shù)前7 d使用過(guò)非甾體類抗炎藥物、術(shù)前24 h使用過(guò)肝素者；⑧肝功能異常者。

1.3一般資料 本研究的試驗(yàn)方法符合赫爾辛基宣言，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意。根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2016年3月—2017年3月在本院進(jìn)行擇期CPB下心臟手術(shù)患者93例，隨機(jī)分為觀察組46例和對(duì)照組47例，2組基本資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

1.4方法 患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度[Sp(O2)]、呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]、肛溫、鼻咽溫、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、中心靜脈壓(CVP)、尿量。患者術(shù)前45 min均肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg。入室后前臂建立16G靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺建立有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓。給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼1.0～1.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、利多卡因1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，而后常規(guī)行單腔氣管插管。術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg+間斷靜脈推注舒芬太尼、肌松藥物維持麻醉，術(shù)中舒芬太尼用藥總量為5～6 μg/kg。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管(7F雙腔中心靜脈導(dǎo)管、16G上腔靜脈引導(dǎo)管)。觀察組在麻醉誘導(dǎo)完成后靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020633，規(guī)格：5 mL∶0.5 g)負(fù)荷量15 mg/kg(10 min內(nèi)滴注完畢)，后持續(xù)滴注10 mg/(kg·h)至CPB結(jié)束，對(duì)照組則以生理鹽水代替，使用方法與觀察組相同。2組患者在停CPB之后均給予魚精蛋白拮抗，根據(jù)實(shí)際情況也可追加適當(dāng)劑量魚精蛋白以保證活化凝血時(shí)間(ACT)達(dá)到術(shù)前基準(zhǔn)值。自體血回輸機(jī)將體外循環(huán)機(jī)器內(nèi)的殘余機(jī)血濃縮之后回輸至患者體內(nèi)。手術(shù)完畢之后送返監(jiān)護(hù)室。

1.5觀察內(nèi)容 觀察2組患者麻醉誘導(dǎo)前(t0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t1)、術(shù)后24 h(t2)的血紅蛋白(Hb)水平、血小板計(jì)數(shù)(Plt)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(Fbg)水平，同時(shí)記錄2組患者術(shù)后24 h的出血量、異體血輸血量與輸液量。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)刻凝血功能比較 2組t0時(shí)刻的Hb、Plt、APTT、INR、Fbg比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組t1和t2時(shí)刻的Hb、Plt均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，APTT、INR均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，F(xiàn)bg明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2術(shù)后24 h出血量及輸血輸液量比較 觀察組患者術(shù)后24 h出血量和異體紅細(xì)胞及血漿輸入量均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)，2組術(shù)后24 h輸液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

由于是非生理過(guò)程，CPB會(huì)對(duì)血液系統(tǒng)產(chǎn)生消極影響并使其出現(xiàn)病理生理改變，激活凝血因子、激肽系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等并使其大量損耗，最終導(dǎo)致出血、凝血功能紊亂，常表現(xiàn)為患者在CPB術(shù)后有頻繁出血、滲血情況[4]。彌散性微血管出血(MVB)是CPB下心臟手術(shù)術(shù)后需要重視與克服的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[5]。有大量研究表明，MVB的主要誘發(fā)因素包括凝血因子的缺失和高纖溶以及血小板的獲得性功能缺陷，其中廣泛纖溶與血小板功能障礙是最為主要和最為常見(jiàn)的原因[6-7]。CPB時(shí)，血液炎性遞質(zhì)大量增加，被激活之后的炎性細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生“脫顆粒作用”，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。手術(shù)大量出血會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，其損害程度與出血量呈正相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)50%的心臟手術(shù)患者需要輸血，而輸血與患者的住院時(shí)間和費(fèi)用以及死亡率密切相關(guān)[7]。因此，非常有必要采取必要措施糾正CPB下凝血功能障礙。

表2 2組不同時(shí)刻的凝血功能指標(biāo)比較

注：①與t0時(shí)刻比較，P<0.05；②與觀察組比較，P<0.05。

表3 2組術(shù)后24 h出血量及輸血輸液量比較

抑肽酶是既往CPB術(shù)中的主要抗纖溶藥物，其主要功能是抑制纖溶系統(tǒng)的激活，能夠阻止血小板激活并發(fā)揮全身抗炎作用，用于CPB尤其是發(fā)紺、二次手術(shù)等危重疾病中能夠顯著減少出血量[8]。但抑肽酶會(huì)導(dǎo)致腎功能障礙，特別是對(duì)于兒童影響較大[9]。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，其可以通過(guò)和纖溶酶原與纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，同時(shí)抑制纖溶酶原清除纖維蛋白原及纖維蛋白的能力，最終發(fā)揮其自身的抗纖溶作用[10-11]。在目前已知的抗纖溶藥物中，氨甲環(huán)酸不僅止血效果明確、不良反應(yīng)少，而且價(jià)格經(jīng)濟(jì)。基于大量的臨床研究證實(shí)，心臟外科及心臟麻醉協(xié)會(huì)已經(jīng)將氨甲環(huán)酸作為血液保護(hù)指南中的推薦藥物之一[12-13]。

本研究中，2組術(shù)前Hb、Plt、APTT、INR、Fbg比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h觀察組Hb、Plt、Fbg均明顯高于對(duì)照組，APTT、INR明顯低于對(duì)照組，表明氨甲環(huán)酸在改善患者凝血功能方面具有積極意義，這與其他報(bào)道[14-15]一致。同時(shí)觀察組術(shù)后24 h出血量、異體紅細(xì)胞及血漿輸入量均顯著低于對(duì)照組，表明氨甲環(huán)酸可以有效改善患者的術(shù)后出血情況。本研究再次證實(shí)氨甲環(huán)酸對(duì)CPB下心臟手術(shù)凝血因子有保護(hù)作用，可明顯減少術(shù)后出血。

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