李學(xué)斌,楊 飛

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000)

心臟瓣膜病是一種心臟疾病，心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療心臟瓣膜病的主要方法，體外循環(huán)(CPB)過(guò)程中，主動(dòng)脈阻斷與開(kāi)放會(huì)造成心肌缺血再灌注損傷(I/R)，而且手術(shù)操作、氣管插管也不可避免地會(huì)造成患者應(yīng)激反應(yīng)，抑制應(yīng)激反應(yīng)、減輕心肌損傷對(duì)疾病預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。既往研究表明，芬太尼對(duì)心肌有較好的保護(hù)作用，舒芬太尼也是常用于心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉用藥[3]，是否具有良好保護(hù)作用目前尚缺乏充分證據(jù)。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法探討舒芬太尼對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及心肌酶譜的影響，旨在為臨床選擇安全的麻醉用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年5月—2015年4月擬行心臟瓣膜置換術(shù)患者72例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床診斷確診；②無(wú)麻醉禁忌證；③ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④NAHY分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤無(wú)其他臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥瓣膜病患者；②嚴(yán)重肝腎功能患者；③嚴(yán)重腦損傷患者；④麻醉藥物過(guò)敏者。其中男40例，女32例；年齡36～60(45.38±3.32)歲；體質(zhì)量60～75(65.33±3.71)kg；手術(shù)類(lèi)型：二尖瓣置換術(shù)29例，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換術(shù)35例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)8例；紐約心臟協(xié)會(huì)(NAHY)分級(jí)：Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)36例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)30例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后所有患者均簽署知情同意書(shū)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各45例，2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類(lèi)型、NAHY分級(jí)、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8～12 h，麻醉前30 min肌注嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg，面罩吸氧，建立外周靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)控心電圖、脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.08 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；觀(guān)察組給予舒芬太尼1 μg/kg，對(duì)照組給予芬太尼7 μg/kg；麻醉維持：術(shù)中持續(xù)靜脈泵注異丙酚6～12 mg/(kg·h)、維庫(kù)溴銨0.2 mg/(kg·h)，切皮鋸胸骨以及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)，觀(guān)察組靜脈注射舒芬太尼2 μg/kg，對(duì)照組靜脈注射芬太尼14 μg/kg；術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，觀(guān)察處理低氧血癥、心律失常等并發(fā)癥。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激反應(yīng) 麻醉誘導(dǎo)前(t0)、插管5 min(t1)、插管10 min(t2)、術(shù)后24 h(t3)，采集靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)含量。檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.2心肌酶譜 麻醉誘導(dǎo)前(t0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t4)、術(shù)后24 h(t5)、術(shù)后48 h(t6)，采集患者空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量。檢測(cè)方法：cTnI采用化學(xué)發(fā)光法，CK采用速率法，CK-MB采用免疫抑制法，所有試劑均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。

1.3.3不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)分析2組惡心嘔吐、躁動(dòng)、嗆咳、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1應(yīng)激反應(yīng)比較t0時(shí)點(diǎn)，2組血清Cor、E、NE含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；t1、t2、t3時(shí)點(diǎn)，2組血清Cor、E、NE含量均明顯高于t0時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，觀(guān)察組血清Cor、E、NE含量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2心肌酶譜比較t0時(shí)點(diǎn)，2組血清cTnI、CK、CK-MB含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；t4、t5、t6時(shí)點(diǎn)，2組血清cTnI、CK、CK-MB含量均明顯高于t0時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)；觀(guān)察組血清cTnI、CK、CK-MB含量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3不良反應(yīng)比較 觀(guān)察組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)為心臟外科常見(jiàn)且復(fù)雜手術(shù)，成功的體外循環(huán)是手術(shù)必備條件之一，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、心肺轉(zhuǎn)流等均可刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，腎素-血管緊張素-醛固酮功能系統(tǒng)異常活躍，導(dǎo)致血漿Cor、E、NE增加[4]，可能誘發(fā)心律失常、心功能衰竭、代謝異常等并發(fā)癥，延緩術(shù)后恢復(fù)甚至危及患者生命。舒芬太尼為一種新型嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，能夠相對(duì)維持心血管外科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，抑制手術(shù)所體外循環(huán)手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[5]。本文通過(guò)比較2組手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)Cor、E、NE等指標(biāo)變化，所得結(jié)論也支持這一觀(guān)點(diǎn)。

表2 2組不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

注：①與t0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)心肌酶譜指標(biāo)比較

注：①與t0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組不良反應(yīng)情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=4.471,P=0.018。

心臟瓣膜置換術(shù)需要暫時(shí)阻斷主動(dòng)脈后再予以開(kāi)放，不可避免地會(huì)導(dǎo)致缺血-再灌注損傷的發(fā)生，形成急性心功能不全、惡性心律失常等一系列結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙，如何控制并減少心肌缺血-再灌注損傷成為心血管手術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)[6-7]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)(為芬太尼5～10倍)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(為芬太尼2倍)、脂溶性好(為芬太尼2倍)等特點(diǎn)，靜脈給藥后可迅速分布于機(jī)體各組織，特別是有良好的血腦屏障透過(guò)能力[8-9]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明舒芬太尼有良好的心肌保護(hù)作用[10]，但應(yīng)用于心血管外科臨床是否同樣具有心肌保護(hù)作用還缺乏足夠研究。

血清cTnI、CK、CK-MB是常用于評(píng)價(jià)心肌缺血-再灌注損傷的重要指標(biāo)，cTnI是再生骨骼肌中唯一心肌損傷標(biāo)志物，敏感性、特異性分別為99.6%，100%；CK、CK-MB是心肌酶學(xué)活性指標(biāo)，其中CK-MB是心肌細(xì)胞中具有特征性的同工酶[11]。相關(guān)研究表明，心肌缺血-再灌注損傷時(shí)，血清cTnI、CK、CK-MB呈異常高表達(dá)狀態(tài)[12]。本研究中手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，2組cTnI、CK、CK-MB均明顯高于麻醉誘導(dǎo)前，說(shuō)明心臟瓣膜置換術(shù)會(huì)誘發(fā)心肌損傷，觀(guān)察組血清cTnI、CK、CK-MB均明顯低于對(duì)照組，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類(lèi)似的文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，提示舒芬太尼有助于緩解心肌損傷程度，這也可以從2組手術(shù)不良反應(yīng)比較中得到證實(shí)。

本研究結(jié)果表明，舒芬太尼有助于抑制心臟瓣膜置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，緩解心肌損傷，減少術(shù)后不良反應(yīng)。本研究的局限性有二：一是樣本對(duì)象來(lái)源于同一家醫(yī)院并且樣本數(shù)量相對(duì)較少，二是觀(guān)察時(shí)點(diǎn)較少，難以完整動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)應(yīng)激反應(yīng)、心肌酶譜的影響，這均有待于今后擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究。

[1] 金丹，白云，吳輝. 右美托咪定輔助舒芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)CPB下心臟瓣膜置換術(shù)后病人應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2016,36(1):49-52

[2] 王志杰，剛紹鵬，方開(kāi)云. 右美托咪定和七氟醚對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,41(9):1057-1060

[3] Bhavsar R,Ryhammer PK,Greisen J,et al. Remifentanil compared with sufentanil does not enhance fast-track possibilities in cardiac surgery-A randomized study[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2016,30(5):1210-1220

[4] Kaushal RP,Vatal A,Pathak R. Effect of etomidate and propofol induction on hemodynamic and endocrine response in patients undergoing coronary artery bypass grafting/mitral valve and aortic valve replacement surgery on cardiopulmonary bypass[J]. Ann Card Anaesth,2015,18(2):172-178

[5] 楊東林，王建斌，冉珂，等. 1，6二磷酸果糖后處理對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期心肌酶譜的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15(4)：300-302

[6] 朱輝，李輝，楊進(jìn)國(guó)，等. 七氟醚預(yù)處理對(duì)CVR患者血清炎性因子和心肌酶的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,24(25):2743-2746

[7] Pinaud F,Corbeau JJ,Baufreton C,et al. Remote ischemic preconditioning in aortic valve surgery:Results of a randomized controlled study[J]. J Cardiol,2016,67(1):36-41

[8] 汪惠，樊玉花，項(xiàng)明瓊. 預(yù)先給予小劑量舒芬太尼對(duì)麻醉誘導(dǎo)的影響[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2016,37(7):843-846

[9] Zou Y,Cheng X,Gu E,et al. Effect of aortic root infusion of sufentanil on ischemia-reperfusion injury in patients undergoing mitral valve replacement[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(6):1474-1478

[10] 朱德清，顧爾偉，趙佑君，等. 舒芬太尼后處理對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2012,32(7):824-827

[11] 趙峰，張雁. 不同劑量右美托咪定對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016,8(5):567-570

[12] 譚義文，田毅，田國(guó)剛，等. 芬太尼家庭對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013,29(8):1338-1340

[13] Kapoor PM,Taneja S,Kiran U,et al. Comparison of the effects of inhalational anesthesia with desflurane and total intravenous anesthesia on cardiac biomarkers after aortic valve replacement[J]. Ann Card Anaesth,2015,18(4):502-509

[14] 張志軍. 舒芬太尼對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌酶的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014,24(17):103-105