王福朝,王忠義,李鳳丹,趙海蕊,吳 岱,張同軍,孫學(xué)飛,靳紅緒

(河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

腹部手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[1],因此完善的鎮(zhèn)痛對(duì)于患者的術(shù)后快速康復(fù)具有十分重要的意義。直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，病變部位為齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處，位置較低，極易被乙狀結(jié)腸鏡和直腸指診而確診，但因部位深入盆腔，解剖關(guān)系較復(fù)雜，術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)[2]。采用適宜的鎮(zhèn)痛策略對(duì)直腸癌手術(shù)患者同樣重要，預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)于腹部手術(shù)患者加速康復(fù)，改善預(yù)后具有重要作用。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是一種新概念，是指其強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間覆蓋整個(gè)圍術(shù)期，使患者得到持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛，其目的是徹底阻止形成痛敏化狀態(tài)，使患者取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛[3]。臨床上關(guān)于硬膜外給藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛的研究不多，且以局麻藥研究為主。阿片類藥物通過激動(dòng)阿片受體發(fā)揮作用。阿片類鎮(zhèn)痛新藥地佐辛是阿片受體混合拮抗-激動(dòng)劑，主要通過激動(dòng)κ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效[4]，鎮(zhèn)痛效果明確，但地佐辛用于硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛的研究不多。本研究以腦電雙頻指數(shù)(BIS)為麻醉鎮(zhèn)靜深度指標(biāo)，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)變化，探討了地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)全麻直腸癌手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者和/或家屬知情同意。選擇我院2015年4月—2016年4月?lián)衿谛兄蹦c癌根治手術(shù)患者60例，男37例，女23例；年齡36～77歲；體質(zhì)量44～78 kg。所有患者無脊柱畸形及脊柱手術(shù)史， ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓及心肺疾病患者，阿片類藥物成癮史及相關(guān)藥物過敏史者，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者，既往有神經(jīng)精神疾病患者，術(shù)前有認(rèn)知功能障礙或其他無法正常交流的患者，有硬膜外或全身麻醉禁忌證者，因任何原因拒絕或放棄實(shí)驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛組(A組)和舒芬太尼硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛組(B組)，每組30例。2組一般資料具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 所有患者常規(guī)禁食禁飲，入室后開放上肢靜脈通路，采用飛利浦MP50常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、Sp(O2)，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BP,并采用Aspect-2000型腦雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀測(cè)定并記錄BIS。2組患者均采用硬膜外穿刺,置管成功后再行全身麻醉。選擇T12—L1硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，固定導(dǎo)管并取平臥位。全麻誘導(dǎo)：依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.0 mg～2.0 mg/kg。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，同時(shí)吸入七氟醚，維持BIS在45～60之間，根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)調(diào)整七氟醚吸入濃度，單次靜脈注射順阿曲庫銨1～2倍ED95。當(dāng)HR低于50次/min時(shí)，靜注阿托品0.3～0.5 mg，當(dāng)收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓的20%時(shí)，靜注麻黃素6 mg。縫皮時(shí)停止吸入七氟醚，氧氣流量調(diào)至6 L/min，并停止泵注瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后待清醒，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量(VT)>6 mL/kg，呼吸頻率(RR)>12次/min，呼之睜眼后可拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察1 h返回病房。A組于全麻誘導(dǎo)前10 min硬膜外間隙緩慢注入地佐辛5 mg(用0.9%氯化鈉稀釋至5 mL)，于手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 mL，之后連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵行硬膜外連續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。B組于全麻誘導(dǎo)前10 min硬膜外間隙注入舒芬太尼10 μg(用0.9%氯化鈉稀釋至5 mL)，并于手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 mL，之后連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。2組鎮(zhèn)痛泵配方一樣(0.125%羅哌卡因250 mL含舒芬太尼1 μg/kg，泵入速度5 mL/h)。

1.3觀察指標(biāo) 分別于誘導(dǎo)后手術(shù)開始前5 min(t0)、切皮即刻(t1)、切開腹膜后(t2)、關(guān)閉腹膜(t3)、縫皮前(t4)記錄患者M(jìn)AP及心率(HR)，并記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、瑞芬太尼及七氟醚的用量。術(shù)畢記錄蘇醒時(shí)間(麻醉停藥到睜眼能準(zhǔn)確回答自己姓名的時(shí)間)，蘇醒后鎮(zhèn)靜評(píng)分[5](Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分為不安靜煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為睡眠狀態(tài)對(duì)較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒)。記錄恢復(fù)室停留期間呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。同時(shí)記錄患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分為重度疼痛，患者不能入睡或疼醒。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化 2組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較

2.22組術(shù)中瑞芬太尼和七氟醚用量、蘇醒時(shí)間、蘇醒后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 2組術(shù)中瑞芬太尼和七氟醚用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A組蘇醒時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)，蘇醒后鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于B組(P<0.05)。見表3。

2.32組不良反應(yīng)情況比較 A組術(shù)后有5例患者發(fā)生惡心嘔吐，B組中有10例，2組惡心嘔吐發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.22，P<0.05)。

表3 2組術(shù)中七氟醚用量、蘇醒時(shí)間、蘇醒后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

注：①與B組比較，P<0.05。

2.42組術(shù)后VAS評(píng)分比較 2組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 hVAS評(píng)分比較分)

3 討 論

開放式腹部手術(shù)具有操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛劇烈等特點(diǎn)[6]。完善的鎮(zhèn)痛是患者圍術(shù)期治療的重要組成部分，也是促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)方案中不可或缺的環(huán)節(jié)，占據(jù)著重要地位。直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛可加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和肌肉痙攣，是影響術(shù)后早期活動(dòng)及術(shù)后恢復(fù)的因素之一。單純?nèi)砺樽硎侵蹦c癌手術(shù)患者的常用麻醉方法，術(shù)中應(yīng)用多種麻醉藥，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)難以維持平穩(wěn)，其不良反應(yīng)也不容忽視；手術(shù)應(yīng)激所引發(fā)的氧化損傷以及手術(shù)過程中麻醉藥物對(duì)患者身體造成的全身性損害都影響了患者的術(shù)后康復(fù)[7]。在滿足手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，提倡不同麻醉方法的聯(lián)合應(yīng)用，如全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，選擇對(duì)生理干擾小，能有效維持和調(diào)控機(jī)體處于生理或接近生理狀態(tài)、停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法，可有效降低不良反應(yīng)和早期并發(fā)癥的發(fā)生。與單純?nèi)橄啾?直腸癌手術(shù)患者硬膜外聯(lián)合全麻，可有效減少藥物用量,且應(yīng)激反應(yīng)少,蘇醒迅速,術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好,且麻醉費(fèi)用亦減少[8-9]。

直腸癌手術(shù)術(shù)中疼痛來源于術(shù)中切割皮膚、肌肉、神經(jīng)，傷口及腹腔臟器牽拉刺激，而且手術(shù)刺激可引起心率增快、血壓增高等一系列心血管系統(tǒng)的反應(yīng)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新概念，是指其強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間覆蓋整個(gè)圍術(shù)期，使患者得到持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛，其目的是徹底阻止形成痛敏化狀態(tài)，使患者取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛[10-11]。術(shù)前及術(shù)中對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛均會(huì)減少中樞和外周的敏感化過程，避免發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，減少組織的分解代謝，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，同時(shí)還可以減少手術(shù)中全身麻醉藥物的用量。

術(shù)后疼痛是人體組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜生理心理反應(yīng)，給患者造成精神創(chuàng)傷，帶來焦慮、恐懼、失眠等問題，并造成一系列的病理生理的改變，不利于術(shù)后的恢復(fù)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛理念的關(guān)注焦點(diǎn)是減輕圍術(shù)期有害刺激的影響，從而降低外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生率。因而，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛十分重要，這一理念與術(shù)后快速康復(fù)的核心目標(biāo)是一致的。

術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和安全取決于術(shù)中所用藥物的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)機(jī)體的影響，目前，阿片類藥物已經(jīng)成為手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物的首選藥物。研究表明使用硬膜外應(yīng)用舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛,對(duì)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療有著非常好的效果[12]，然而過量阿片類藥物的使用，可能導(dǎo)致其劑量相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，如鎮(zhèn)靜過度、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、膀胱功能障礙、腹脹等，對(duì)患者愈后產(chǎn)生直接或間接的影響。 舒芬太尼是目前作用于人體的最強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定等特點(diǎn)，適用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是舒芬太尼也作用于延髓孤束核的阿片受體，同時(shí)作用于極后區(qū)的催吐化學(xué)感受器，但其臨床不良反應(yīng)較為明顯，而且劑量需要個(gè)體化的調(diào)整，從而限制了其在臨床上的應(yīng)用[13]。

地佐辛作為阿片類受體激動(dòng)藥和拮抗藥，主要激動(dòng)κ受體，可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡更強(qiáng)，并有一定鎮(zhèn)靜作用，它又同時(shí)拮抗μ受體，成癮性較小，且呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較少而被廣泛地用于臨床。而且有研究指出地佐辛可安全用于小兒和老年術(shù)后麻醉復(fù)蘇，提高蘇醒質(zhì)量[14-15]。有研究表明，地佐辛復(fù)合局麻藥用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛安全、有效，其鎮(zhèn)痛效果與計(jì)量密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前和術(shù)中平均動(dòng)脈壓及心率比較無明顯差異；A組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于B組，蘇醒后鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于B組，術(shù)后惡心嘔吐的例數(shù)明顯少于B組，2組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于直腸癌手術(shù)患者可有效覆蓋術(shù)中、術(shù)后，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，同時(shí)可以縮短蘇醒期時(shí)間，減少術(shù)后不良反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼組無差別。

綜上所述，地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于直腸癌手術(shù)過程中，不僅可以緩解術(shù)后疼痛，減輕患者痛苦，而且可以縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。

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