趙彬

濮陽市人民醫(yī)院消化二科，河南 濮陽 457000

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)屬慢性胃炎的一種，是消化內科的常見病、多發(fā)病，該病的具體發(fā)病原因多種多樣。該病患者若同時伴有較為廣泛的腸上皮化生或中重度非典型增生，則可明顯增高癌變風險[1]。胃癌的預防、早期診斷、早期治療等對于患者預后、生活質量的提高等均具有重要意義[2]。為探討慢性萎縮性胃炎患者不同中醫(yī)證型與癌前病變的特征與關系，本研究進行了回顧性分析，結果報道如下。

1 臨床資料

選取2014年5月—2016年4月2年在本院胃鏡室接受無痛胃鏡檢查及病理組織學檢查并確診為CAG的患者，共220例。男126例，女94例；年齡32～53歲，平均(44.2±8.9)歲；病程4～33年，平均(17.8±6.5)年。所有患者均符合《中國慢性胃炎共識意見》[3]中關于CAG胃鏡及病理組織學的相關診斷標準：胃小凹數(shù)目減少，開口擴張；細胞排列整齊，細胞極性尚可；血管形態(tài)規(guī)則、熒光素鈉輕度滲出。中醫(yī)微觀辨證分型參照《慢性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見》[4]中的相關診斷標準。中醫(yī)微觀辨證分型主要包括六個證型：肝胃郁熱型、肝郁氣滯型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、胃絡瘀阻型以及胃陰不足型。

2 研究方法

2.1 中醫(yī)微觀辨證分型標準 ①肝胃郁熱型：胃蠕動活躍或亢進，胃黏膜水腫、糜爛或可見散在出血點，膽汁反流；②肝郁氣滯型：胃蠕動減慢或活躍，胃黏膜點片狀或條狀紅斑，膽汁反流；③脾胃濕熱型：黏液黏稠混濁，胃黏膜充血、水腫、糜爛；④脾胃虛寒型：黏液多而稀薄，胃黏膜炎癥較輕或呈蒼白、黏膜變薄，胃蠕動緩慢；⑤胃絡瘀阻型：胃黏膜表現(xiàn)為結節(jié)狀或顆粒狀、黏膜下血管透見、陳舊性黏膜出血；⑥胃陰不足型：黏液黏稠且量少，胃黏膜充血水腫或呈顆粒狀、血管顯露。

2.2 胃黏膜組織形態(tài)學檢查 將胃鏡檢查過程中所取得的胃黏膜組織標本其中一份進行石蠟處理后，切成4 μm厚的薄片，經脫蠟、水化后，給予蘇木素染色5 min，流水沖洗5 min，之后采用1%的鹽酸酒精進行分色5 s，再給予清水沖洗2 min，然后采用濃度為5%的氨水進行反藍30 s，再清水沖洗5 min，伊紅染色1 min，之后采用梯度酒精脫水、晾干，最后采用二甲苯對標本進行透明20 min后封片。通過HE染色對胃黏膜組織形態(tài)進行觀察，判斷腸上皮化生或上皮內瘤變等。

2.3 幽門螺桿菌（Hp）檢查 將胃鏡檢查過程中取得的胃黏膜標本的另一份置于快速尿素酶試劑，3～5 min后觀察結果，顯示紅色則為Hp感染陽性。

2.4 胃黏膜組織Ki67、CD34+免疫組化分析 胃黏膜標本經石蠟切片、脫蠟、水化后，于濃度為3%的過氧化氫溶液內室溫培育10 min，蒸餾水沖洗后采用磷酸鹽緩沖液(PBS)平衡5 min，之后加入微波修復液于微波爐內加熱。加熱完畢冷卻后，滴加一抗，保溫箱內培育2 h，再行PBS沖洗3次，每次3 min，之后滴加二抗，保溫箱培育0.5 h，PBS沖洗3 min，蒸餾水沖洗2次。之后采用顯色劑顯色，自來水充分沖洗，蘇木素復染1 min，流水沖洗10 min。之后梯度酒精脫水、晾干后，采用二甲苯透明20 min封片。采用Media Cybernetics公司提供的Image-Pro Plus 6.0軟件進行圖像分析。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型：統(tǒng)計各中醫(yī)微觀證型分布及構成比。②不同胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型Hp感染差異：比較胃黏膜組織不同中醫(yī)微觀證型之間Hp感染陽性率。③不同胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型免疫組化結果比較：比較胃黏膜組織不同中醫(yī)微觀證型之間胃黏膜組織Ki67、CD34+光密度值的差異。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以(±s)表示，2組間均數(shù)比較，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 研究結果

4.1 CAG患者胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型分布情況見表1。CAG患者胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型中，胃陰不足型最為多見，其次為脾胃虛寒型、肝郁氣滯型、胃絡瘀阻型、肝胃郁熱型，而脾胃濕熱型相對較為少見。

表1 CAG患者胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型分布情況

4.2 CAG患者不同胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型Hp感染陽性率及癌前病變率比較 見表2。不同中醫(yī)微觀證型CAG患者Hp感染陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腸上皮化生率比較，肝郁氣滯型及脾胃濕熱型均顯著高于脾胃虛寒型及胃陰不足型，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；上皮內瘤變率比較，肝郁氣滯型高于脾胃虛寒型及胃陰不足型，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 CAG患者不同胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型Hp感染陽性及癌前病變情況比較 例(%)

4.3 CAG患者不同中醫(yī)微觀證型胃黏膜組織CD34+、Ki67光密度值比較 見表3。肝郁氣滯型CD34+平均光密度值高于肝胃郁熱型、胃絡瘀阻型、脾胃虛寒型、胃陰不足型(P＜0.05)；脾胃濕熱型及脾胃虛寒型高于胃絡瘀阻型、胃陰不足型(P＜0.05)。肝郁氣滯型、脾胃濕熱型Ki67平均光密度值高于脾胃虛寒型、胃陰不足型與胃絡瘀阻型(P＜0.05，P＜0.01)，且脾胃濕熱型高于肝胃郁熱型(P＜0.01)。

表3 CAG患者不同中醫(yī)微觀證型胃黏膜組織CD34+、Ki67光密度值比較(±s)

表3 CAG患者不同中醫(yī)微觀證型胃黏膜組織CD34+、Ki67光密度值比較(±s)

與肝郁氣滯型比較，①P＜0.05；與胃絡瘀阻型比較，②P＜0.05；與肝郁氣滯型比較，③P＜0.05；與脾胃濕熱型比較，④P＜0.05；與肝胃郁熱型比較，⑤P＜0.05

中醫(yī)微觀證型胃陰不足型脾胃虛寒型肝郁氣滯型胃絡瘀阻型肝胃郁熱型脾胃濕熱型n 7 2 3 6 3 4 3 1 2 8 1 9 C D 3 4+0.1 5 0±0.0 2 6①0.1 7 1±0.0 2 5①②0.1 8 8±0.0 2 5 0.1 5 1±0.0 2 7①0.1 6 2±0.0 2 7①0.1 7 9±0.0 2 3②K i 6 7 0.3 2 3±0.0 5 4③④0.3 2 1±0.0 6 0③④⑤0.3 8 3±0.0 5 2 0.3 3 8±0.0 5 7③④0.3 5 8±0.0 5 6 0.4 2 7±0.0 5 8

5 討論

胃的癌前病變是一種病理學意義上的疾病狀態(tài)，胃的癌前病變主要包括異型增生或不典型增生(上皮內瘤變)、腸上皮化生等幾種發(fā)展為胃癌風險較高的病理生理改變。多數(shù)專家認為，不典型增生屬于一種良性病變，但其惡變可能性相對高于正常胃黏膜，其組織學表現(xiàn)與浸潤癌、良性增生性病變明顯不同。上皮內瘤變也稱為上皮異型增生(不典型增生)，而腸上皮化生則指的是腸型上皮細胞代替正常的胃黏膜上皮，也就是說，胃黏膜組織內出現(xiàn)了小腸或大腸黏膜的上皮細胞，可見于多種慢性胃部疾病[5～6]。有研究表明，胃黏膜的腸上皮化生可逐步發(fā)展為大片狀腸上皮化生灶，若進一步發(fā)展，則極有可能進展為惡性腫瘤[7]。

在中醫(yī)學理論中，并無慢性萎縮性胃炎這一概念，該病屬中醫(yī)學胃脘痛、痞滿、吐酸、嘈雜、納呆等證。該病的病因病機多為飲食不節(jié)、七情失和，從而導致表邪入里、脾胃素虛，進而導致中焦氣機不利、升降失常而表現(xiàn)為痞滿病癥[8]。暴飲暴食、饑飽無常、恣食生冷、胃脘積寒均可導致脾胃之氣受損，影響氣機升降。另外，憂思太過可致脾傷，惱怒太過致肝傷，肝脾氣機郁滯同樣可導致升降失常，引起痞滿。胃痞在中醫(yī)病理性質中有虛實之分，外邪入里、食滯中阻、痰濕阻滯、氣機郁滯等實邪內阻均可引起升降失調；所謂虛者，即為脾胃虛弱、氣機失運、升降失調[9]。

CAG是消化系統(tǒng)較為常見的疑難疾病之一，在該病基礎上發(fā)生的腸上皮化生、上皮內瘤變等均為癌前病變，1978年，世界衛(wèi)生組織即已將CAG定為胃癌的癌前狀態(tài)，認為該病與胃癌的發(fā)生有著密切關系[10]。正常胃黏膜的癌變并不是一躍成為胃癌的，而是經歷了慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內瘤變等多個步驟的復雜變化才最終發(fā)展為胃癌。CAG在臨床上多表現(xiàn)為上腹隱痛、脹痛或僅表現(xiàn)為嘈雜、堵悶、脹滿等不適，且進食后加重，可伴有反酸、噯氣、燒心、食欲減退、消瘦、乏力等。中醫(yī)學將該病歸屬為胃脘痛、痞滿、嘈雜、吐酸等。目前，關于該病的治療尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、有效的方法。中醫(yī)藥對于CAG的優(yōu)勢主要在于能夠進行辨證論治，更加個體化，且能夠進行多靶點的干預，治療過程中毒副作用相對更小。

關于該病的病因病機，外邪入侵是一個首要因素。寒侵邪擾，胃氣壅滯，同時寒性凝滯，均為陰邪，均可阻遏胃陽，滋生疼痛。而寒多夾風而至，對人體傷害更加嚴重[11]。胃脘痛的另外一個重要原因是飲食不當。水谷之腑，胃降則氣順，不降則氣滯，降則生化有源，納食有序，不降則壅滯成病，導致胃納失常，脾失健運，壅滯內停，脘痛內生[12]。

無論中醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學，對于胃病與心理因素的關系，有著共同的觀點，均認為心理因素可導致多種胃部疾病的發(fā)生。中醫(yī)學認為，惱怒憂思可致肝失疏泄，橫犯脾土，進而將導致肝胃不和，氣郁化火，形成肝胃郁熱型CAG。或也可因飲食不節(jié)，嗜食肥甘，辛辣無度，恣飲酒漿，長此以往，將導致氣郁蘊結，脾濕受阻，血運不暢，化而為癰[13]。脾胃虛弱也是各種胃病包括CAG的一個重要因素。胃為倉廩之腑，主運化，受納，若先天不足，則可致脾胃受損、脾胃虛弱，進而虛寒內生，或可因胃陰虧損，胃失濡養(yǎng)，即可導致胃脘痛。通則不痛，不通則痛。胃痛持續(xù)且頻發(fā)，必有痰阻，胃脘痛初病在氣，氣滯則痛。另外，痰滯久郁則化火生熱，此時痰火膠結，阻脾滯胃，升降失調，可致痰火郁滯，致胃脘痛。而根據(jù)上述病因病機，可將該病分為肝胃郁熱型、肝郁氣滯型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、胃絡瘀阻型、胃陰不足型等多個證型[14～15]。

本研究表明，CAG患者胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型中，胃陰不足型最為多見，其次為脾胃虛寒型、肝郁氣滯型、胃絡瘀阻型、肝胃郁熱型。在不同證型CAG患者Hp感染陽性率及癌前病變率比較中發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)微觀證型CAG患者Hp感染陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腸上皮化生率比較，肝郁氣滯型與脾胃濕熱型患者高于脾胃虛寒型與胃陰不足型(P＜0.05)；上皮內瘤變率比較，肝郁氣滯性高于脾胃虛寒型與胃陰不足型(P＜0.05)。腸上皮化生與上皮內瘤變均為胃癌前病變的兩個類型，而該研究結果則表明，肝郁氣滯型與脾胃濕熱型CAG患者腸上皮化生風險更高，同時肝郁氣滯型上皮內瘤變發(fā)生率更高。

本研究還通過共聚焦激光顯微鏡對CAG患者胃黏膜進行了免疫組化相關指標CD34+以及Ki67透光度的分析，共聚焦激光顯微鏡對于CAG診斷的敏感度、特異度以及準確度均較高，對CAG的診斷具有高度準確性和真實性[16]。結果顯示，肝郁氣滯型CD34+平均光密度值高于肝胃郁熱型、胃絡瘀阻型、脾胃虛寒型、胃陰不足型(P＜0.05)；脾胃濕熱型與脾胃虛寒型顯著高于胃絡瘀阻型、胃陰不足型(P＜0.05)。肝郁氣滯型、脾胃濕熱型Ki67平均光密度值顯著高于脾胃虛寒型、胃陰不足型與胃絡瘀阻型(P＜0.05，P＜0.01)，且脾胃濕熱型顯著高于肝胃郁熱型(P＜0.01)。綜合來看，肝郁氣滯型CAG患者的癌前病變風險較高，對于該類型患者，應及早給予中醫(yī)藥調理和干預，從而改變或削弱病因病機，降低風險值，降低胃癌發(fā)生率。

綜上所述，CAG患者胃黏膜中醫(yī)微觀辨證與癌前病變有著密切關系，其中肝郁氣滯型與脾胃濕熱型患者腸上皮化生發(fā)生率更高，而肝郁氣滯型患者上皮內瘤變發(fā)生率更高。對于上述中醫(yī)微觀證型患者，應及早予以有效干預，降低胃癌發(fā)生率。

[1]Lee JR，Chung WC，Kim JD，et al．Differential line-1 hyponiethylation of gastric low-grade dysplasia from high grade dysplasia and intramucosal cancer[J]．Gut and Liver，2011，5(2)：149-153．

[2]Wu YC，Wang CM，F(xiàn)ei GW．Clinical study on a cupuncture treatment of atrophic gastritis with reducing within reinforcing mani Pulations[J]．J Aecpunet Tuinasci，2005，3(2)：9-11．

[3]中華醫(yī)學會消化病學分會．中國慢性胃炎共識意見[J]．胃腸病學，2006，11(11)：674-684．

[4]中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會．慢性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見(2011年天津)[J]．中國中西醫(yī)結合雜志，2012，32(6)：738-743．

[5]Qian C，Wei K，Shi Z．Research progress of mechanism of moxibustion in treating chronic gastritis[J]．J Acupunct Tuina Sci，2012，10(4)：260-264．

[6]Long YM，Ye S，Rong J，et al．Nuclear factor kappa B：A marker ofchemotherapyfor human stage IVgastric carcinoma[J].World J Gast roenterol，2008，14(30)：4739-4744．

[7]Yanai A，Maeda S，Shibata W，et al．Activation of I kappa B kinase and NF-kappa B is essential for Helicobacter pylori-induced chronic gastritis in Mongolian gastrbils[J]．Infect Immun，2008，76(2)：781-787．

[8]朱星翔，白宇寧，姚乃禮．從“脾虛絡阻毒損”認識胃癌前病變胃黏膜屏障損傷及其辨治思路[J]．中醫(yī)雜志，2013，54(10)：817-820．

[9]金素美，單兆偉，朱走．單兆偉教授治療慢性萎縮性胃炎臨證經驗[J]．甘肅中醫(yī)學院學報，2012，29(4)：12-14.

[10]Pang RP，Zhou JG，Zeng ZR，et al．Celecoxib induces apoptosis in COX-2 deficient human gastric cancer cells through Akt/GSK3beta/NAG-lpathway[J]．CancerLett，2007，251(2)：268-277．

[11]張銳，李永樂，李鴻濤，等．慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病因病機研究[J]．國際中醫(yī)中藥雜志，2015，37(10)：948-950．

[12]鄭保平．慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的病機和證治探討[J]．江蘇中醫(yī)藥，2010，42(1)：8-9．

[13]成映霞，徐海榮，段永強，等．基于“脾胃相關”的慢性萎縮性胃炎的病機演變規(guī)律及中醫(yī)藥防治[J]．中國老年學雜志，2015，17(5)：1430-1431，1432．

[14]楊印智，王繼栓，王曉琴，等．慢性萎縮性胃炎胃鏡表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型關系探討[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，17(10)：1117-1118．

[15]許昕，曹志群．慢性萎縮性胃炎中醫(yī)辨證與胃鏡診斷[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，16(2)：102-102，103.

[16]張建娜，于濤，李延青，等．共聚焦激光顯微內鏡對組織學胃炎的診斷[J]．中華消化內鏡雜志，2008，25(7)：347-352．