王丹陽，丁紹平

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000)

目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是冠心病患者主要醫(yī)療手段，具有恢復(fù)快、對患者創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，尤其隨著藥物洗脫支架在臨床中的開發(fā)應(yīng)用，使得PCI得到了進(jìn)一步推廣[1]。臨床研究顯示，仍有一些冠心病患者再行PCI治療后往往需要再次行血運(yùn)重建治療，對患者的預(yù)后造成不良影響[2]。為進(jìn)一步降低冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)，本研究分析了再次血運(yùn)重建的相關(guān)因素，為改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2010年1月—2013年1月收治的行PCI術(shù)治療的冠心病患者200例，均符合《內(nèi)科學(xué)》[3]冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均在PCI術(shù)后2年內(nèi)行冠狀動脈造影復(fù)查；無介入治療禁忌證；已簽署知情同意書，自愿同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血傾向者，生存時間預(yù)計(jì)<2年者，無法長期耐受抗凝藥物治療患者，住院期間死亡或者轉(zhuǎn)科患者。200例中33例患者因臨床資料不全失訪，余167例患者中男93例，女74例；年齡44.0～78.0(60.9±9.7)歲；第1次冠狀動脈造影檢查顯示單支病變29例，雙支病變41例，多支病變97例；急性心肌梗死81例，心功能不全86例；糖尿病史43例，高血壓病史115例。根據(jù)是否再次行血運(yùn)重建分為再次血運(yùn)重建組43例和無再次血運(yùn)重建組124例。

1.2 方法 采取回顧性分析方法收集患者性別、年齡、復(fù)查時間、吸煙史、血脂指標(biāo)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)、脂蛋白α[Lp(α)]等臨床資料，記錄患者再次入院原因、冠狀動脈造影、PCI資料以及置入支架情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后殘余血管狹窄在20%以下，TIMI達(dá)3級血流，無死亡、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有資料整理后以紙質(zhì)表格形式進(jìn)行登記，并錄入Excel表格。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較 再次血運(yùn)重建組吸煙史、高血壓史、糖尿病史、復(fù)發(fā)胸痛比例及血清Lp(α)水平均明顯高于無再次血運(yùn)重建組(P均<0.05)，見表1。

2.2 2組患者造影及PCI資料比較 再次血運(yùn)重建組多支病變比例顯著高于無再次血運(yùn)重建組(P<0.05)，首次完全血運(yùn)重建比例顯著低于無再次血運(yùn)重建組(P<0.05)；2組首次植入支架情況及其他造影檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析 COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，Lp(α)、復(fù)發(fā)胸痛和吸煙是冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

3 討 論

目前，在冠心病患者PCI治療中支架植入術(shù)已經(jīng)達(dá)到了90%以上，成為冠心病臨床治療的主要手段。近幾年，隨著藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，支架內(nèi)再狹窄率明顯降低，但部分冠心病患者經(jīng)PCI治療后仍然會出現(xiàn)非靶病變再狹窄，導(dǎo)致PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了冠心病患者PCI治療的遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。本研究對167例行PCI治療的2年內(nèi)復(fù)查冠狀動脈造影的冠心病患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，167例患者中再次血運(yùn)重建率為25.75%(43/167)，要高于當(dāng)前臨床再次血運(yùn)重建率，其原因主要與復(fù)發(fā)胸痛患者比例較高有關(guān)，43例患者中復(fù)發(fā)胸痛再次入院24例(55.81%)；還與首次未完全血運(yùn)重建比例較高有關(guān)，43例患者中首次未完全血運(yùn)重建20例(46.51%)，患者PCI術(shù)后2年內(nèi)再次入院原因多為術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)需要行PCI治療的病變，或因復(fù)發(fā)胸痛再次入院。

表1 2組一般資料比較

表2 2組造影、PCI資料比較

表3 再次血運(yùn)重建COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

本研究重點(diǎn)分析了冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的相關(guān)危險(xiǎn)因素，通過167例患者PCI治療、冠狀動脈造影檢查結(jié)果、血脂指標(biāo)、既往史等進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)，首次完全血運(yùn)重建、多支病變、Lp(α)、復(fù)發(fā)胸痛、糖尿病史、高血壓史、吸煙史與患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建密切相關(guān)，通過COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析看出，Lp(α)、復(fù)發(fā)胸痛和吸煙是冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與吳淼等[5]的臨床研究大致相同。

對于部分冠狀動脈病變較為嚴(yán)重的冠心病患者，雖然經(jīng)過PCI治療，但減輕或者消失的癥狀可能還會出現(xiàn)甚至加重。既往研究顯示，10%～15%冠心病患者經(jīng)PCI治療后會復(fù)發(fā)胸痛[6]。因此，對于該部分患者預(yù)后要加以重視。在本研究中，復(fù)發(fā)胸痛是冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高，OR值為2.53，表明復(fù)發(fā)胸痛患者再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)較無癥狀定期隨訪患者增加了2.53倍。因此，可將冠心病患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)胸痛等臨床癥狀作為再次血運(yùn)重建的初步評估指標(biāo)。國外研究顯示，對于首次未完全血運(yùn)重建冠心病患者較完全血運(yùn)重建患者再次心絞痛、血運(yùn)重建以及急性心肌梗死等不良心血管事件發(fā)生率明顯升高[7]。本研究中，再次血運(yùn)重建組首次完全血運(yùn)重建比例明顯低于無再次血運(yùn)重建組。因此，對于首次未完全血運(yùn)重建冠心病患者要加強(qiáng)出院宣教，定期進(jìn)行復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血加重表現(xiàn)，從而改善患者預(yù)后[8]。

臨床研究顯示，血脂代謝異常、吸煙、肥胖、高血壓等因素可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，使得內(nèi)皮細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而促進(jìn)了動脈粥樣硬化形成[9]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙是冠心病患者發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，對于長期吸煙的冠心病患者，冠狀動脈病變嚴(yán)重程度要顯著高于未吸煙患者，而戒煙1年以上者，因冠心病死亡的概率可以減少50%左右[10]。本研究中，吸煙史是冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)較未吸煙患者增加了2.16倍。因此，對于冠心病患者要加強(qiáng)控?zé)煾深A(yù)，指導(dǎo)其盡量戒煙或減少吸煙，對于防止PCI術(shù)后再發(fā)狹窄具有重要意義。

早期研究顯示，冠心病患者中血清Lp(α)濃度顯著高于健康人群[11]。Lp(α)在冠心病發(fā)生及發(fā)展過程中起了重要促進(jìn)作用，當(dāng)血清Lp(α)濃度超過300 mg/L時，動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)則提高2倍[12]。本研究中，再次血運(yùn)重建組血清Lp(α)濃度顯著高于再次血運(yùn)重建組，而且血清Lp(α)濃度每升高1個單位值，冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)則提高0.083倍，表明血清Lp(α)濃度與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的一個重要評估指標(biāo)。其作用機(jī)制包括以下幾點(diǎn)[13-14]：①Lp(α)能夠提高蛋白激酶C活性，從而促進(jìn)了早期血栓的快速形成；②Lp(α)能夠競爭性地抑制纖溶原酶的活性，不僅延緩了血塊的溶解，而且減慢了受損血管壁的自我修復(fù)，從而加重了冠狀動脈病變程度；③炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致冠心病患者動脈粥樣硬化斑塊破裂的重要原因，同時加重了患者冠狀動脈粥樣硬化程度，Lp(α)能夠促進(jìn)E-選擇素、可溶性黏附分子-1等的表達(dá)，從而促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)程度加重。因此，降低血清Lp(α)濃度有助于防止PCI術(shù)后再次狹窄。

綜上所述，冠心病患者PCI術(shù)后2年隨訪提示，血清Lp(α)水平升高以及吸煙史、復(fù)發(fā)胸痛是冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量，對本研究結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行證實(shí)。

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