岑畢文，吳亞鵬，王達(dá)義，楊 棋

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

慢性腰肌勞損是指腰部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、脂肪等軟組織出現(xiàn)慢性炎癥而誘發(fā)局部反復(fù)發(fā)作慢性疼痛，患者疼痛癥狀常因勞累或氣候變化加重，休息后減輕[1]。流行病學(xué)報道顯示，我國人群慢性腰肌勞損發(fā)病率為20%～25%，其中超過80%出現(xiàn)腰腿痛癥狀，而復(fù)發(fā)率更接近70%，給患者日常生活工作帶來極大影響[2]。西醫(yī)治療慢性腰肌勞損尚無特效治療手段，多采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物、按摩、局部透熱及牽引等對癥干預(yù)，但長期應(yīng)用效果下降明顯，且部分內(nèi)服藥物存在明顯毒副作用[3]。近年來中醫(yī)藥在慢性腰肌勞損治療方面研究逐漸深入，以中藥方劑內(nèi)服外敷為代表綜合療法已被證實在緩解疼痛癥狀、促進肢體功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量方面較西醫(yī)具有明顯優(yōu)勢[4]。2013年3月—2016年3月筆者觀察了滋陰壯骨中藥內(nèi)服合雙柏散外敷治療慢性腰肌勞損療效及對血栓素B2(TXB2)、6-酮前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時期收治慢性腰肌勞損患者共120例，均符合《實用骨科學(xué)》[5]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，病程>4周，年齡40～75歲，VAS評分4～8分，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意；排除入組前4周應(yīng)用相關(guān)中藥制劑及性激素者，其他原因?qū)е卵凑?，脊柱外科手術(shù)史者，腰部皮膚感染及破損者，惡性腫瘤者，免疫系統(tǒng)疾病者，精神系統(tǒng)疾病者，研究藥物過敏者，肝腎功能不全者，妊娠哺乳期女性及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組60例，男38例，女22例；年齡41～72(58.91±6.30)歲；病程4～36(12.38±4.70)周。觀察組60例，男41例，女19例；年齡40～74(59.20±6.38)歲；病程4～38(12.44±4.74)周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予雙氯芬酸鈉(河北三石藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H13024045，規(guī)格25 mg)口服，100 mg/次，1次/d；觀察組則在此基礎(chǔ)上加用滋陰壯骨中藥內(nèi)服合雙柏散外敷治療：①滋陰壯骨中藥組方為川續(xù)斷30 g、骨碎補30 g、桑寄生30 g、熟地黃30 g、狗脊30 g、當(dāng)歸20 g、川芎15 g、獨活15 g、白芥子15 g、丹參15 g、威靈仙15 g、雞血藤15 g、甘草8 g，每天1劑，早晚分服；②雙柏散組方：黃柏、側(cè)柏葉、大黃、薄荷、澤蘭以3∶3∶2∶2∶2比例研末，每袋分裝100 g，貯存冰箱備用；每次治療時取2袋，予適量蜂蜜調(diào)制成糊狀，平涂于7 cm×7 cm無菌紗布上，置于微波爐中加熱，待其冷卻至45 ℃時敷于腰部。2組治療時間均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]分別于治療前后對腰部冷痛重著、腰痛如刺、思維聯(lián)想障礙、得溫痛減、轉(zhuǎn)側(cè)不利、舌苔白滑質(zhì)紫暗及脈沉而遲緩或澀積分進行評分，根據(jù)病情以無、輕度、中度、重度分別記為0，2，4，6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。②肢體功能障礙程度：分別于治療前后進行ODI評分計算[8]，包括疼痛、單項功能及個人綜合功能。③血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后采用全自動凝血分析儀檢測血漿黏度、纖維蛋白原及血小板聚集率水平。④炎性細(xì)胞因子和TXB2、6-Keto-PGF1a水平：分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測各指標(biāo)水平。⑤臨床療效：參照文獻[7]標(biāo)準(zhǔn)評定。顯效：臨床癥狀體征明顯緩解，中醫(yī)證候積分減分率為>70%；有效：臨床癥狀體征有所緩解，中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%；無效：臨床癥狀體征未見緩解或加重，中醫(yī)證候積分減分率<30%；顯效+有效為總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理；計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采用2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后腰部冷痛重著、腰痛如刺、思維聯(lián)想障礙、得溫痛減、轉(zhuǎn)側(cè)不利、舌苔白滑質(zhì)紫暗及脈沉而遲緩或澀積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后ODI評分比較 2組治療后各項ODI評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

組別n轉(zhuǎn)側(cè)不利治療前治療后舌苔白滑質(zhì)紫暗治療前治療后脈沉而遲緩或澀治療前治療后對照組603.93±0.841.48±0.34①3.82±0.821.55±0.36①3.63±0.811.34±0.40①觀察組603.98±0.810.74±0.16①②3.77±0.780.81±0.20①②3.70±0.840.91±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 2組治療后血漿黏度、纖維蛋白原及血小板聚集率均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后ODI評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 2組治后TNF-α和IL-6水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

療

表4 2組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.5 2組治療前后TXB2和6-Keto-PGF1a水平比較 2組治療后TXB2水平顯著降低(P均<0.05)，6-Keto-PGF1a水平顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后TXB2和6-Keto-PGF1a水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.6 2組近期療效比較 對照組顯效18例，有效27例，無效15例，總有效率為75.00%。觀察組顯效27例，有效30例，無效3例，總有效率為95.00%。觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

導(dǎo)致慢性腰肌勞損發(fā)生病因可能包括積累性損傷、姿勢不良、長期下蹲彎腰工作、急性腰傷遷延及腰部筋膜無菌性炎癥，患者以肌纖維組織非特異性炎性改變、水腫、滲出及繼發(fā)纖維變性為主要病理特征，如不及時治療形成瘢痕或粘連，壓迫行走肌肉中末梢神經(jīng)和血管，引起局部微循環(huán)障礙、代謝產(chǎn)物堆積及炎性物質(zhì)形成，最終導(dǎo)致腰部疼痛[9]。已有研究顯示，以IL-6和TNF-α為代表促炎細(xì)胞因子是介導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答與急性炎癥反應(yīng)重要物質(zhì)，機體在炎癥、外傷等外界刺激下，兩者水平可迅速增加，加重腰部病理性損傷[10]。慢性腰肌勞損發(fā)生與微循環(huán)障礙、血小板及血栓素A(TXA)釋放關(guān)系密切，其中TXA 具有高效促進血小板聚集、血栓形成及收縮血管作用，可誘發(fā)血管收縮痙攣和肌肉缺血，進而導(dǎo)致疼痛發(fā)生[11]；而前列環(huán)素PGI2則是一類舒張血管物質(zhì)，能夠抑制血小板聚集，拮抗血栓形成；TXA與PGI2動態(tài)平衡狀態(tài)是維持機體微循環(huán)功能重要機制；因TXA2和PGI2半衰期較短，故多以其代謝產(chǎn)物TXB2和6-Keto-PGF1a反映體內(nèi)二者水平[12]。

雙氯芬酸鈉是西醫(yī)治療慢性腰肌勞損常用藥物之一，作為非甾體類鎮(zhèn)痛藥能夠有效抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷花生四烯酸向前列腺素轉(zhuǎn)化，進而間接抑制白三烯合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)；單純應(yīng)用此類藥物盡管可部分緩解患者腰部疼痛癥狀，但長期應(yīng)用藥物敏感性下降，且易導(dǎo)致消化道不適、頭暈頭痛及肝腎功能損傷等不良反應(yīng)[13]。如何有效減輕慢性腰肌勞損患者腰腿部癥狀體征，降低肢體活動受限程度及延緩病情進展已成為目前臨床研究的熱點和難點。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將慢性腰肌勞損歸于“慢性腰痛”“腰背痛”“腰痹”及“痹證”范疇?！吨T病源候論·腰背諸侯》曰：“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血氣相搏，故腰痛也?！薄澳I氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，腎虛受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰痛”，故勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)或腎虛感受風(fēng)寒濕之邪均可致腰痛[14]；而《證治準(zhǔn)繩·腰痛》云“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也”，即諸多外邪可致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢而痛；而《理傷續(xù)斷秘方》載：“勞傷筋骨，肩背疼痛”，則進一步強調(diào)損傷積累日久，經(jīng)絡(luò)阻滯、筋脈失養(yǎng)為發(fā)病之根本。故該病中醫(yī)治療當(dāng)以滋陰補腎、壯骨通絡(luò)為主。本研究所用滋陰壯骨中藥組方中川續(xù)斷補腎壯骨，骨碎補強筋止痛，桑寄生祛風(fēng)除濕，熟地黃滋陰補腎，狗脊補腎益肝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎散瘀通絡(luò)，獨活祛風(fēng)除濕，白芥子散寒止痛，丹參活血化瘀，威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)，雞血藤通絡(luò)消腫，而甘草則調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補肝腎、益精血、溫經(jīng)絡(luò)、止痹痛及強筋骨之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，川續(xù)斷水提取物能夠降低血液黏滯度，提高軟組織通透性，加快水腫吸收，并有助于抑制炎癥介質(zhì)釋放[15]；骨碎補可有效降低神經(jīng)末梢反應(yīng)性，發(fā)揮中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[16]；而丹參則具有改善血液循環(huán)，修復(fù)損傷微血管及增強組織血流灌注等作用[17]。已有研究顯示，雙柏散具清熱解毒、活血止痛之功效，對急慢性炎癥均具有良好控制作用，可顯著降低模型大鼠毛細(xì)血管通透性，改善局部腫脹癥狀，抑制炎癥細(xì)胞趨化，在提高機體疼痛閾值方面效果確切[18]；同時其還能夠抑制局部創(chuàng)傷無菌性炎癥反應(yīng)，減少組織細(xì)胞變性壞死，有利于加快組織細(xì)胞再生修復(fù)和創(chuàng)傷愈合[19]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后各項中醫(yī)證候積分均顯著降低，且觀察組治療后各項積分均顯著低于對照組；2組治療后ODI評分、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率、TNF-α、IL-6及TXB2水平均顯著降低，6-Keto-PGF1a水平顯著提高，且觀察組治療后各項指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組。提示滋陰壯骨中藥內(nèi)服合雙柏散外敷治療慢性腰肌勞損可有效緩解腰痛癥狀，改善肢體活動功能，降低血液黏稠度，抑制局部炎癥反應(yīng)，并有助于調(diào)節(jié)TXB2和6-Keto-PGF1a水平。

[1] 于沛涌. 地塞米松聯(lián)合丹參注射液腰背部內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)淺支阻滯療法治療腰肌勞損療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥,2015,37(11):1685-1687

[2] 袁相龍,何小健,歷巧. 持續(xù)溫?zé)嵝?yīng)對推拿治療慢性腰肌勞損的作用[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28(6):1265-1267

[3] 劉昊. 慢性腰肌勞損防治的研究[J]. 荊門職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報,2006,21(3):50-53

[4] 李崖雪,程為平,趙立剛,等. 壯骨麝香止痛膏穴位貼敷法的獨特運用[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(5):904-905

[5] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎. 實用骨科學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:1500-1502

[6] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:74-77

[7] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京:南京大學(xué)出版社,1994:144

[8] 劉綺,麥明泉,肖靈君,等. 中文版Oswestry功能障礙指數(shù)評定慢性腰痛患者的反應(yīng)度研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(7):621-624

[9] 王凱,閔少雄,徐新毅,等. 社區(qū)非特異性下腰痛流行病學(xué)調(diào)查及預(yù)測模型的構(gòu)建[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(2):306-308

[10] Mohammed S,Kyle A,Stephen S,et al. Gait abnormalities and inflammatory cytokines in an autologous nucleus pulposus model of radiculopathy[J]. Spine,2009,34(7):648-654

[11] Takahashi H,Suguro T,Okazima Y. Inflammatory cytokines in the Herniated disc of the lumbar[J]. Spine,1996,21(2):218-224

[12] 周仲瑜,盧莎. 補腎祛瘀針刺法對慢性腰肌勞損患者TXB2，6-Keto-PGF1a的影響[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(11):2430-2432

[13] 閻博華,羅建,高明錦. 慢性腰肌勞損的臨床治療進展[J]. 新疆中醫(yī)藥,2006,24(2):64-68

[14] 劉玉來. 中醫(yī)藥治療腰肌勞損的研究概況[J]. 天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,30(3):191-192

[15] 劉二偉,吳帥,樊官偉. 川續(xù)斷化學(xué)成分及藥理作用研究進展[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28(7):1421-1423

[16] 陳順,關(guān)延彬. 骨碎補藥理作用的研究進展[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,25(7):685-687

[17] 劉慧,開金龍. 丹參的現(xiàn)代研究進展[J]. 西部中醫(yī)藥,2010,23(2):70-72

[18] 莊洪,岑澤波,袁浩. 外用雙柏散浸劑治療急性軟組織損傷的實驗研究[J]. 中醫(yī)正骨,1992,7(2):1-4

[19] 林毓清,廉武星. 手法治療配合雙柏散外敷對軍人慢性腰肌勞損療效觀察[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(3):180